腫瘤常見并癥及處理

1、腫瘤常見并發(fā)癥及處理一、腦轉(zhuǎn)移并顱高壓腦是惡性腫瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移的重要器官之一。腦轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)可以是惡性腫瘤的首發(fā)表現(xiàn)，也常與原發(fā)灶同時(shí)出現(xiàn)，但最多的是在發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤之后出現(xiàn)，約占腦轉(zhuǎn)移的81%左右。腦轉(zhuǎn)移的形式可以是單個(gè)轉(zhuǎn)移灶，更多的是多發(fā)轉(zhuǎn)移灶。尤其是磁共振技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)轉(zhuǎn)移灶占全部腦轉(zhuǎn)移的65%-75%。.臨床表現(xiàn):由于大腦功能的復(fù)雜性和部分功能的代償性，早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)多不能被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病人因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，易被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)病人出現(xiàn)的癥狀與腫瘤占位在大腦不同的功能區(qū)域所表現(xiàn)出各不相一的癥狀或體征。當(dāng)占位在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，可以有某個(gè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，由于大腦功能有很強(qiáng)的代償性，一開始不表現(xiàn)出明

2、顯的運(yùn)動(dòng)障礙，僅有肢體的間歇軟弱或無(wú)力，隨病情進(jìn)展癥狀逐漸突顯。當(dāng)占位在感覺區(qū)域，可以有身體某個(gè)部位的異常感覺，時(shí)有時(shí)無(wú)到感覺癥狀的明顯加重（可以是各種感覺異常）。當(dāng)占位在額葉，出現(xiàn)精神或情感的異常。頭痛不是轉(zhuǎn)移的早期表現(xiàn)，約50%的病人出現(xiàn)頭痛。當(dāng)腫塊逐漸增大，壓迫神經(jīng)或周圍的腦組織，出現(xiàn)腦組織的水腫引起頭痛。腦轉(zhuǎn)移腫瘤的診斷，病史是重要的參考依據(jù)，但是CT和MRI影象學(xué)診斷是最可靠的依據(jù)。.治療:出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移多屬于晚期病人。治療原則應(yīng)是減輕痛苦和延長(zhǎng)生命。對(duì)單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶盡可能用保守的治療方法，避免手術(shù)。首選是精確放療（俗稱刀或X刀）或適形調(diào)強(qiáng)放療。對(duì)無(wú)條件做此類治療的患者，次選手術(shù)。對(duì)出現(xiàn)多

3、發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶的病人應(yīng)選擇普通常規(guī)放療，即所謂的全顱放療。無(wú)論手術(shù)還是放療，都應(yīng)配合藥物化療。化療的藥物選擇是以脂溶性的化療藥物能透過血腦屏障為主。常規(guī)降顱壓治療:甘露醇125ml250ml/次，快速靜脈滴入。24小時(shí)內(nèi)不超過750ml，防止腎臟出現(xiàn)滲透性腎病。可以在甘露醇中加入適量的腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，有利于減輕腦水腫。甘油氯化鈉、甘油果糖:250ml,ivgtt,可以與甘露醇交替使用。放療:精確放療利用CT模擬定位機(jī)和神經(jīng)外科的立體定向技術(shù)進(jìn)行精確定位。放療劑量隨腫瘤大小給于不同的放療分割劑量與數(shù)次。當(dāng).腫瘤1cm直徑，812Gy/次，×23次；.腫瘤2cm直徑，68Gy/次，

4、×4次；.腫瘤34cm直徑，68Gy/次，×68次。由于精確放療的放射生物學(xué)效應(yīng)較大，因此，在病人接受過治療后多數(shù)病人不能接受普通的常規(guī)放療。應(yīng)針對(duì)患者的病情給于活血化淤、激素、降顱壓等對(duì)癥支持治療，減輕大劑量放療產(chǎn)生的放射性并發(fā)癥。盡管文獻(xiàn)和有關(guān)教材中強(qiáng)調(diào)在病人接受精確放療后應(yīng)給病人常規(guī)全顱補(bǔ)充劑量照射，但我們中實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)，給病人補(bǔ)量治療過程中，患者頭痛、嘔吐加重。盡管給于降顱壓等對(duì)癥支持治療，仍不能有效改善病人的癥狀。部分病人自動(dòng)放棄治療。 常規(guī)放療:對(duì)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移應(yīng)采用綜合治療，普通常規(guī)放療是首選的治療方法。1.82Gy/次，中平面量4045后，縮野放療1015Gy

5、。放療對(duì)敏感的腦轉(zhuǎn)移癌有良好的療效?；?化療藥物的選擇應(yīng)首選脂溶性較高的藥物，環(huán)己亞硝脲類。其次是威猛（VM-26）?？梢造o脈給藥也可以靜脈給藥?？诜幬锿扑]Me-CCNU(甲基環(huán)已亞硝脲)，劑量為50mg/粒，150mg/m2/次/4-6wW,晚上臨睡前口服，同時(shí)肌注安定10mg。次日清晨部分病人有少許惡心，余無(wú)不適。用此藥化療前必須在專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用，如前查血常規(guī)、肝功能等。中國(guó)生物治療網(wǎng)楊教授特別指出，卡氮芥（卡莫司汀，BCNU）：因脂溶性較強(qiáng)，可以經(jīng)靜脈或頸動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物。方法是在介入經(jīng)動(dòng)脈插管至頸內(nèi)動(dòng)脈，爭(zhēng)取超選避開眼動(dòng)脈。先灌注甘露醇125ml，然后卡氮芥375mg（125

6、mg/支×3支）加生理鹽水200ml中持續(xù)灌注20分鐘。如果不能避開眼動(dòng)脈，在灌注時(shí)病人會(huì)感覺到眼脹痛等不適。靜脈使用:卡氮芥125mg生理鹽水250ml,ivgtt,qd×3天。每68周重復(fù)一次。威猛（鬼臼噻吩，VM26）：60mg/m2+250-500ml，ivgtt,d13or5；46周重復(fù)1次，總有效率在63%。PCB(甲基芐肼)100-150mg/m2，qd×10-14day為1周期，間隔2周后可重復(fù)，可用8個(gè)周期?？傆行试?5%。聯(lián)合化療：PCB60mg/m2,po，qd,d8-21；CCNU110mg/m2,po,d1；VCR1.4mg/m2,iv

7、,d8,29；6-8周為1周期。手術(shù)治療:當(dāng)腦腫瘤（包括轉(zhuǎn)移癌）引起腦室阻塞、大量腦積水時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)或腦室穿刺引流術(shù)，盡快降低因積水引起的顱壓增高。二、上腔靜脈綜合征（SVCS）引起上腔靜脈（受壓）綜合征很多，但臨床所見的上腔靜脈受壓綜合征見的原因是腫瘤或縱隔腫大的淋巴結(jié)壓迫上腔靜脈導(dǎo)致上肢以上的靜脈血回流障礙引起的一系列臨床癥狀與體征。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)中的統(tǒng)計(jì)，在腫瘤引起的上腔靜脈綜合征見腫瘤是肺癌、淋巴瘤、原發(fā)于縱隔的腫瘤如胸腺瘤、生殖細(xì)胞瘤、縱隔轉(zhuǎn)移性腫瘤。極少見的因素有縱隔內(nèi)的其它組織如食管、脊柱、甲狀腺腫、縱隔纖維化以及結(jié)核、梅毒引起中縱隔的淋巴結(jié)炎性增大，都可以引起上腔靜脈綜合征表現(xiàn)。根

8、據(jù)不同的腫瘤病理類型，給于相應(yīng)的處理。因上腔靜脈受壓綜合征診入院，部份病人常缺乏病理學(xué)診斷，在常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)外周淺表淋巴結(jié)增大時(shí)，要根據(jù)病人的病史、年齡等因素綜合判斷。如果年齡較輕，應(yīng)首先考慮淋巴瘤，年齡較大有吸煙史者有肺部占位的影像學(xué)診斷者，要考慮肺癌所致。在考慮肺癌引起的上腔靜脈綜合征要進(jìn)一步考慮是未分化小細(xì)胞肺癌還是非小細(xì)胞肺癌，在非小細(xì)胞肺癌中深化考慮是鱗癌還是腺癌，根據(jù)不同的病理類型，選擇不同的治療方案可以很快控制病情發(fā)展。臨床表現(xiàn):常急性或亞急性起病，治療前病程從數(shù)日到數(shù)月不等。主要表現(xiàn)呼吸困難、面部腫脹、咳嗽、上肢腫脹、胸痛、吞咽困難、咯血、暈厥；體征有：頸靜脈曲張、上肢以上部位

9、靜脈曲張、面部水腫、發(fā)紺、聲帶麻痹等。治療:一般處理是抬高頭部，給氧，適當(dāng)給利尿劑和減少鹽的攝入量，盡可能不用脫水劑，避免血粘稠度增高引起血栓。安徽濟(jì)民腫瘤醫(yī)院劉教授介紹，在給病人進(jìn)行化療或大劑量沖擊治療時(shí)要考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松，單純用地塞米松脫水或改善癥狀，只可在短期內(nèi)臨時(shí)使用，盡量不要長(zhǎng)期使用，以免增加使用激素引起的副作用。當(dāng)病人的血液處于高凝狀態(tài)是，可以考慮使用抗凝預(yù)防血栓形成，如小劑量肝素，當(dāng)懷疑有血栓形成時(shí)使用尿激酶。在抗凝與溶栓治療的同時(shí)要防止過量治療后引起出血。在給于對(duì)癥支持治療補(bǔ)液時(shí)要注意避免用上肢靜脈輸液，以免加重癥狀及導(dǎo)致靜脈炎。腫瘤所致首選放射治療，建議大劑量

10、沖擊照射：3-4Gy/次，加用激素和化療可以迅速緩解癥狀。湯釗猷現(xiàn)代腫瘤學(xué)中指出，除小細(xì)胞肺癌、非NHL外，放療被認(rèn)為是大部分腫瘤伴SVCS病人的標(biāo)準(zhǔn)治療。一般開始劑量要大，每天200-400cGy,2-4天后，按常規(guī)劑量分區(qū)、分次照射，總劑量達(dá)30-50Gy。鱗癌總量可達(dá)50-60GY/5-6周。但要注意多數(shù)病人因體質(zhì)條件差而不能接受這樣的強(qiáng)烈治療。因此，支持治療必須加強(qiáng)，避免病人體質(zhì)迅速衰竭。在病人接受上述照射方法治療3-4次后可以改為常規(guī)照射2Gy/日，逐步由姑息放療過渡到根治放療。照射范圍應(yīng)包括縱隔、肺門和鄰近的病變組織?；煾鶕?jù)不同的病理類型，選擇不同的化療方案。對(duì)淋巴瘤以CHOP方

11、案為主；小細(xì)胞肺癌用EP或CAP方案，肺鱗癌用CAP方案，肺腺癌用MVP方案，胸腺瘤以鉑劑為主的化療方案，轉(zhuǎn)移癌以原發(fā)腫瘤為依據(jù)選擇化療方案。化療的療效以未分化小細(xì)胞療效最好，依次是：淋巴瘤、鱗癌和分化差的腫瘤細(xì)胞，對(duì)腺癌療效較差，放療的結(jié)果也基本同樣，但隨放療技術(shù)的改進(jìn)，即使是腺癌，在計(jì)算機(jī)控制下的大劑量精確放療可以獲得常規(guī)放療所不能取得的療效。三、胸腹腔積液.惡性胸腔積液的處理有常規(guī)抽胸水治療和胸腔內(nèi)注射化療藥物。技術(shù)方法：雙腔靜脈導(dǎo)管、專用穿刺針、J型彈性導(dǎo)絲、皮膚擴(kuò)張器、肝素帽各1個(gè)，另備皮條、穿刺包、水封瓶1個(gè)。穿刺方法：選擇穿刺點(diǎn)局麻專用穿刺針、注射器穿刺進(jìn)入胸腔并回抽胸水，證實(shí)在

12、胸腔內(nèi)后，把J型彈性導(dǎo)絲延通道送入胸腔內(nèi)；把專用穿刺針、注射器順導(dǎo)絲緩慢拔出，再用皮膚擴(kuò)張器針延導(dǎo)絲刺入胸腔內(nèi)，并反復(fù)來(lái)回抽動(dòng)2-3次(目的是使皮膚穿刺針眼不要太緊，否則雙腔靜脈導(dǎo)管不能延導(dǎo)絲刺入胸腔內(nèi))，拔出皮膚擴(kuò)張器針，雙腔靜脈導(dǎo)管延導(dǎo)絲進(jìn)入胸腔，在證實(shí)在胸腔內(nèi)后并送入一段后(外面保留至少5CM)，拔出引導(dǎo)導(dǎo)絲，并將兩個(gè)管腔鎖住，用透明透氣手術(shù)薄膜固定，用肝素帽封住接口。放胸水時(shí)，只要把穿刺刺入肝素帽內(nèi)即可放胸水，注意保持負(fù)壓(-0.2503Kpa)。胸腔內(nèi)灌注化療藥物：在胸水放盡后，胸腔內(nèi)注入白介素 200萬(wàn)U，如果是腺癌則同時(shí)加用絲裂霉素10-20mg;鱗癌則同時(shí)加用順鉑50-100m

13、g或和加阿霉素50mg；不斷變換體位使藥物盡量在胸腔內(nèi)均勻分布。胸水引流注入藥物后，不要急于拔管，觀察1-2天，可用B超及X線透視或攝片觀察胸水量，當(dāng)胸腔積液基本消退后可以考慮拔管。給藥的輔助處理：止吐用樞復(fù)寧8mg或地塞米松5mg +/格拉司瓊3mg或康泉靜脈注射等。注意無(wú)菌操作，防止感染。(地塞米松與樞復(fù)寧同用常引起配伍中的混濁，即使不混濁者，在注射中病人反映也有不適)。對(duì)一般性腫瘤的胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的胸水還可用白介素50-100萬(wàn)u，順鉑60-80mg，地塞米松5mg胸腔內(nèi)注射。在24h后再次行B超檢查，證實(shí)無(wú)胸水者可拔出引流導(dǎo)管，若還有胸水則繼續(xù)引流直至胸膜腔無(wú)積液，再以原藥量重復(fù)用藥1次。

14、胸腔內(nèi)用其它藥物有：化療藥物：氮芥0.4mg/Kg或15-20mg/次；硝卡介(消瘤芥AT-1258)80mg+地塞米松10mg/次；平陽(yáng)霉素；順鉑80-120mg；或阿霉素60mg或5FU等，用生理鹽水稀釋胸腔內(nèi)注射。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑：白介素(見上述)，其它還有短小棒狀桿菌和卡介苗等。.胸膜硬化劑：四環(huán)素粉劑1g或阿的平50-100mg加入生理鹽水中胸腔內(nèi)注射，等。.癌性腹水與肝癌腹水：除腦腫瘤以外的惡性腫瘤，絕大多數(shù)腫瘤均可轉(zhuǎn)移到腹腔、腹膜引起癌性積液，稱為癌性腹水(周圍性腹水)；如果腫瘤轉(zhuǎn)移阻塞靜脈及淋巴管阻塞所引起的稱中心性腹水。但腹水最常見于胃腸道腫瘤和女性的卵巢癌、子宮頸癌等，但也見

15、于間皮瘤、淋巴瘤等。肝癌引起的腹水除肝硬化引起的低蛋白血癥所致外，肝癌的門靜脈癌栓或下腔靜脈血栓均可引起腹水。臨床表現(xiàn)：腹脹，腹水征；如果是腹膜癌細(xì)胞種植，常有腹膜炎(新的提法是癌性腹膜炎)的表現(xiàn)，持續(xù)性腹痛、壓痛、可疑反跳痛、腸鳴音不活躍、有小量腹水，化驗(yàn)腹水提示滲出液。肝癌合并門脈癌栓引起的腹水多以大量腹水為特點(diǎn)，化驗(yàn)提示腹水多為漏出液。當(dāng)肝癌包膜表面癌結(jié)節(jié)破裂出血，常以滲出性出血為主，如果破裂出血，則以大量出血為主；臨床表現(xiàn)是在原發(fā)肝癌史的基礎(chǔ)上，肝區(qū)疼痛突然加重為特點(diǎn)，腹部診斷性穿刺抽出血性腹水可以明確。此時(shí)的治療以止血為主，輔助以鎮(zhèn)痛。癌性腹水的處理：可以腹腔化療，腹腔內(nèi)注入5FU1

16、.0g，或在腎功基本正常的情況下加用DDP80-100mg,與5FU同步灌入腹腔，總液體量在1000-1500ml；部分病人可以緩解癥狀。解放軍第458醫(yī)院生物治療中心楊博士認(rèn)為，對(duì)肝癌的腹水可以先放腹水1000ml左右，也灌入5FU和DDP，但要視病人的肝功能情況來(lái)決定腹腔化療的藥物劑量，在解決腹水的時(shí)候可以考慮同時(shí)用多巴胺20-40mg+速尿60-80mg同時(shí)腹腔內(nèi)注入，有助于腹水的自吸收。對(duì)卵巢癌引起的癌性腹水可選用卡鉑，但一定要配合靜脈化療，可以取得更好的療效。舉例：本院一家屬女56歲，原因不明的腹水，檢查提示卵巢腫塊(腹水中找到癌細(xì)胞)，給病人腹腔內(nèi)灌注DDP100mg,d1;ADM

17、60mg,iv,d1;VP16 0.1,d15；化療結(jié)束后腹水快速消退，但對(duì)外周血象影響較重，白細(xì)胞下降；給予升白治療。后又連續(xù)3-4周期的同類方案化療及腹部放療，病人達(dá)完全緩解。四、高鈣血癥與高尿酸血癥 高鈣血癥：腫瘤合并高鈣血癥是指腫瘤所至血清鈣水平>3.5mmol/L(14mg/dl)，并引起系列臨床癥候群。發(fā)生率在10%，常出現(xiàn)在晚期腫瘤病人，主要發(fā)生在乳腺癌、肺癌、骨髓瘤、惡性淋巴瘤。發(fā)生原因可能與腫瘤分泌異位甲狀旁腺素、異位前列腺素、異位破骨細(xì)胞激活因子、1,25-羥化維生素D有關(guān)，也可能與腫瘤侵犯骨，導(dǎo)致破骨性骨溶解有關(guān)。1.臨床表現(xiàn)：有原發(fā)腫瘤病史，出現(xiàn)高鈣血癥的主要臨床

18、表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、胃腸道功能失調(diào)。如嗜睡，意識(shí)淡漠，反射減低、肌無(wú)力、震顫、冷漠或焦慮，腎臟功能紊亂表現(xiàn)為煩渴、多尿、腎功能不良，消化道功能紊亂表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腸梗阻。循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心律失常、心臟停搏，從而發(fā)生猝死。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈣水平>3.5mmol/L血氯水平降低，堿性磷酸酶升高。3.治療：補(bǔ)充水分，可輸注生理鹽水，爭(zhēng)取使每日尿量達(dá)3-4L，同時(shí)注意水電解質(zhì)平衡。利尿，速尿40-80mg，靜脈注射，必要可重復(fù)，減少鈣的再吸收。限鈣攝入，限制鈣食品及VitD的攝入。抑制破骨細(xì)胞活性如使用二磷酸鹽類藥物有博寧、阿可達(dá)等，靜脈滴注每日1次；我

19、們用唑來(lái)膦酸4mg+NS(或5%GS)250-300ml靜滴，1次。用鮭降鈣素(密鈣息)300u+NS500ml,ivgtt維持6小時(shí)。另有介紹：鮭魚降鈣素100-400u，靜脈或皮下注射，每日四次(見腫瘤臨床診療指南P333)。對(duì)血鈣高于正常但又未達(dá)到危象的慢性高鈣血癥的長(zhǎng)期處理，可用鮭降鈣素5-10u/kg/d,分1-2次皮下注射給藥。對(duì)合并腎功能不全者，可考慮透析治療。不宜輸血、脂肪乳劑等高滲液體支持治療如為腫瘤所致高鈣血癥還應(yīng)抗癌治療，可以更好的控制血鈣。高尿酸血癥：是指血清尿酸值超過>415ummol/L(15mg/dl)即診斷高尿酸血癥。治療：補(bǔ)充水分，每日通過輸液或飲入水份

20、2-4L，保持尿量2000ml/d以上；利尿，在保證尿量的同時(shí)加用速尿；堿化尿液，當(dāng)PH值為5時(shí)，堿化尿液可以增加尿酸的溶解，阻止形成尿酸結(jié)晶，防止尿酸性腎病。堿經(jīng)尿液用炭酸氫鈉6-8g/d。別嘌呤醇,可以減少尿酸的形成。治療用藥開始用藥劑量一般為8mg/kg/d。如果患者合并腎功能不全者，應(yīng)于用藥后3-4天后減量到100-200mg/d。只有在同時(shí)大量攝入水及水化時(shí)才有效。預(yù)防用藥：100mg，每日3次，于化療前1天開始用藥。透析治療，當(dāng)血清尿酸>14.9-17.8mmol/L(25-30mg/dl)時(shí)，應(yīng)考慮急癥行血液透析治療。五、骨轉(zhuǎn)移由于腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特性的不同，相當(dāng)一部分腫瘤

21、細(xì)胞易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為，骨轉(zhuǎn)移的診斷方法是根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、相關(guān)的輔助X線、MRI等檢查等；但是骨放射性核素掃描(ECT)是骨轉(zhuǎn)移初篩診斷方法,推薦用于出現(xiàn)骨痛、骨折、堿性磷酸酶升高、高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌常規(guī)初篩診斷檢查,以及乳腺癌分期>T3N1M0患者的進(jìn)一步常規(guī)分期檢查。骨ECT檢查也選擇性用于乳腺癌患者的常規(guī)分期檢查(2B級(jí)證據(jù)水平)。教材中早已明確指出，骨ECT掃描可在病人出現(xiàn)癥狀前6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。骨轉(zhuǎn)移的治療原則：全身治療為主,化療、內(nèi)分泌治療、生物治療作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移乳腺癌的基本藥物治療,雙膦酸鹽類可以預(yù)防和治療骨相關(guān)事件。合理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移癥

22、狀,其中放射治療對(duì)孤立的轉(zhuǎn)移灶是有效的局部治療手段,止痛治療也很必要。(乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的具體治療見乳腺癌節(jié))六、上消化道大出血 肝癌是上消化道大出血的最常見的原發(fā)病，肝癌伴有門靜脈血栓形成(尤其是門靜脈直徑12mm時(shí)，食道胃底靜脈曲張破裂出血EVB可能性更大)是上消化道出血難以控制的最主要原因。主要表現(xiàn)無(wú)痛性嘔血、黑便或血便，常常來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的體征。死亡率在50%，出血暫時(shí)控制后發(fā)生再出血的危險(xiǎn)在70%-80%，尤其是在出血后的幾周。在確認(rèn)EVB后應(yīng)采取綜合止血措施，包括藥物，三腔二囊管壓迫、硬化劑、內(nèi)鏡下結(jié)扎曲張靜脈、必要是還可用TIPS或血管斷流術(shù)等手術(shù)治療。其中

23、藥物治療仍是首選的基本治療措施，以下重點(diǎn)介紹藥物止血措施及方法。1. 常規(guī)止血：抗纖溶止血芳酸0.4g+止血敏2-3g+維生素K1 60-80mg iv gtt,測(cè)血壓等生命體征；2.立止血(或同類產(chǎn)品：巴曲亭)：1-2KU肌注，或1-2KU+250ml/iv gtt無(wú)速度限制，緊急止血可以靜脈注射，1-2KU/iv；一般5-10分鐘止血，效力達(dá)24小時(shí)。肌注或皮下注射用于預(yù)防或非急性出血時(shí)，一般在給藥后20-30分鐘止血，效力維持48-72小時(shí)。巴曲亭的用法及療程：常用劑量為每次1-2U，靜脈注射、肌注、或皮下注射，每日2-4次。靜脈給藥時(shí)可以用生理鹽水10-100ml稀釋。重病出血者可以一

24、次肌注或靜脈注射1-3U，每6-8小時(shí)1次。每日劑量一般不超過8單位。也可霧化吸入局部給藥或局部出血時(shí)噴灑。立止血(巴曲亭)是從巴西矛頭蝮蛇毒液中分離出巴特羅酶(蛇毒血凝酶)。作用機(jī)理是在出血部位的作用與人體凝血酶相似，能促進(jìn)出血部位的血小板聚集，形成白色栓子，產(chǎn)生止血效應(yīng)。另有一有效成份“類似血激酶”(類凝血因子)被出血部位聚集的血小板釋放的血小板第三因子激活，使出血部位的凝血酶形成，從而起到止血效應(yīng)。由于立止血只促進(jìn)出血部位的血小板聚集，而在血管內(nèi)無(wú)血小板聚集作用，因此不會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)凝血及DIC的發(fā)生。臨床使用立止血能縮短出血時(shí)間，減少出血量。3.血管加壓素及其衍生物(垂體后葉素Pitut

25、rin)：公認(rèn)較好的用藥方法是：垂體后葉素0.2-0.4u/min持續(xù)靜脈滴注，如果出血得到控制，應(yīng)繼續(xù)用藥12-24小時(shí)，然后減半量再用8-12小時(shí)停藥。如果上述初始治療無(wú)效，可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下提高劑量至1u/min，仍可望出現(xiàn)療效。超過此量不會(huì)提高療效，而副作用明顯增加。如果治療4-6小時(shí)仍不能控制出血，或出血一度中止又復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)換用其他療法。血管加壓素不能改變門脈高壓患者的生存率，一般作為食道靜脈曲張出血的第一線藥物治療，以便為其他有效治療措施爭(zhēng)取時(shí)間。血管加壓素有明顯的損害心臟順應(yīng)性，病人表現(xiàn)有心肌缺血、心律失常，甚至心肌梗塞、心力衰竭。目前國(guó)外廢棄單用血管加壓素治療食管靜脈曲張出血。具

26、體方法：垂體后葉素100u +NS500ml,以15滴/min速度滴注，相當(dāng)于0.2u/min；如果垂體后葉素200u +NS 500ml，以15滴/min速度滴注，相當(dāng)于0.4u/min的給藥量。4.硝酸甘油 有較強(qiáng)的靜脈擴(kuò)張和較弱的動(dòng)脈擴(kuò)張作用。機(jī)理是直接擴(kuò)張門脈系統(tǒng)血管，使門脈阻力降低；其次是全身性血管擴(kuò)張，動(dòng)脈壓力下降，反射性引起交感神經(jīng)興奮和內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致門靜脈及其側(cè)支的血流量減少。在臨床使用中常把硝酸甘油與加壓素聯(lián)合使用。最簡(jiǎn)便的方法是口服(舌下含化)，每半小時(shí)含化硝酸甘油0.4-0.6mg，連用6小時(shí)。此方法雖然不能增強(qiáng)血管加壓素控制食道靜脈曲張出血作用，但能明顯降低血管加壓素

27、的副作用。靜脈滴注硝酸甘油在血管加壓素輸液后，從小劑量開始遞增，一般認(rèn)為速率不宜超過每分鐘0.2ug/Kg，維持收縮壓在12KPa。硝酸甘油具有具有脂溶劑，可用其皮膚貼劑，每24小時(shí)釋出5-10mg，延長(zhǎng)硝酸甘油的作用時(shí)間，可用于預(yù)防再出血。5.制酸劑及應(yīng)用 H2受體拮抗劑 有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。在急性上消化道大出血時(shí)多采用靜脈給藥，其用法和用量是西米替丁0.4g加入液體中靜脈滴注，每日2次；或0.2g加生理鹽水緩慢靜脈注射。我們常用西米替丁0.8-1.0g靜脈滴注。雷尼替丁50mg稀釋后緩慢靜脈注射，或150mg靜脈滴注，每日2次；法莫替丁20-40mg,緩慢靜脈注射或靜脈滴注，

28、每日2次。質(zhì)子泵抑制劑 其代表藥是奧美拉唑(Omeprazole，洛賽克)特異性地作用于胃粘膜壁細(xì)胞，使壁細(xì)胞泌酸的終末環(huán)節(jié)即壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵)的活性被抑制，致使壁細(xì)胞對(duì)任何刺激引起的泌酸過程均受到抑制，從而有效地抑制了胃酸的形成，使胃內(nèi)PH值迅速升高，為潰瘍止血提供了適宜的環(huán)境。該藥?kù)o注和口服后的半衰期約為0.5小時(shí)，但對(duì)質(zhì)子泵的阻滯作用是不可逆的，壁細(xì)胞再泌酸要待新的ATP酶產(chǎn)生之后，故其作用可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)。消化性潰瘍出血時(shí)，一般予以?shī)W美拉唑首劑80mg靜脈注射作為沖擊量，以后每12小時(shí)靜脈注射40mg,療程5天。如出血停止后則繼續(xù)口服奧美拉唑20-40mg/d或H2受體

29、拮抗劑，療程4-6周。同類藥物有泮托拉唑Pantoprazole，消化性潰瘍出血時(shí)，可用本品40-80mg靜滴，每日2次。6.奧曲肽(善得定、善寧、Octreotide) 降低肝血流量和奇靜脈血流量，但對(duì)門脈血流動(dòng)力學(xué)無(wú)恒定的影響，尤其是不能降低門脈壓力。新的研究認(rèn)為(國(guó)家新藥新制劑總覽P487)，該藥有多種生理活性，如能抑制生長(zhǎng)激素，抑制從垂體前葉分泌的促甲狀腺激素；抑制胃腸道、胰臟的多肽分泌和，如胃泌素、血管活性多肽、抑胃肽、神經(jīng)降壓素和胰多肽等；抑制消化道對(duì)糖的吸收及通過抑制生長(zhǎng)激素而使血糖下降；還能抑制胃腸蠕動(dòng)，減少內(nèi)臟血流量和降低門脈高壓。臨床研究認(rèn)為，控制食管靜脈曲張出血的療效至少

30、不亞于血管加壓素，且具有副作用少的優(yōu)點(diǎn)，故有臨床應(yīng)用價(jià)值。奧曲肽(善得定)的用法：首劑100ug(0.1mg)靜脈注射，以后每小時(shí)滴入250ug-500ug,持續(xù)24-48小時(shí)，也要每8小時(shí)皮下注射100ug維持。新的研究資料認(rèn)為，善得定是長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物，它能使內(nèi)臟血液量降低25%35%，只使內(nèi)臟血管強(qiáng)力收縮；藥后不會(huì)誘發(fā)心絞痛和血壓升高；它具有止血快、止血率高、安全，耐受性好等。以下方法可供參考： a).治療門脈高壓引起食道靜脈曲張出血 善得定 0.1mg+10%GS 20ml,緩慢靜脈注射。然后善得定 0.1mg+10%GS 500ml iv gtt慢。也可以在首次靜脈注射后每隔2小時(shí)靜滴0.5mg，連用24-48小時(shí)。 b).治療消化道出血 皮下注射 每天3次，每次0.1mg。 c).治療急性胰腺炎 皮下注射 每次0.1mg，每6小時(shí)1次，連用3-7天。 d).治療胃腸道瘺管、消化系統(tǒng)內(nèi)分泌瘤、肢端肥大癥等 皮下注射 每次0.1mg，每8小時(shí)1次，連用10-14天。注意事項(xiàng)：兒童不宜使用，有腎、胰腺功能不全和膽結(jié)石癥患者慎用；曾有文獻(xiàn)報(bào)道，使用本品后出現(xiàn)膽結(jié)石，故用本藥應(yīng)注意每月B超查膽系有無(wú)結(jié)石。在進(jìn)餐間或睡前注射可減少副作用的發(fā)生。對(duì)本品過敏者、孕婦及哺乳