糖尿病對(duì)創(chuàng)傷性骨折手術(shù)影響的分析

1、糖尿病對(duì)創(chuàng)傷性骨折手術(shù)影響的分析【摘要】 目的 探討糖尿病患者創(chuàng)傷性骨折后高血糖的特點(diǎn)以及對(duì)創(chuàng)傷性骨折圍手術(shù)期的影響。方法 分析68例糖尿病伴骨折患者（糖尿病組）手術(shù)前后血糖水平與胰島素用量、術(shù)后并發(fā)癥、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用的關(guān)系，并設(shè)75例同期骨折正常血糖住院患者為對(duì)照組。結(jié)果 糖尿病組手術(shù)后胰島素用量比術(shù)前明顯減少，住院天數(shù)、抗生素使用時(shí)間及住院費(fèi)用均明顯高于對(duì)照組（P均<0.01）。經(jīng)嚴(yán)格控制血糖后，術(shù)后并發(fā)癥則明顯減少，與對(duì)照組比較差異無(wú)顯著性（P>0.05）。結(jié)論 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖，合理治療伴隨疾病，是降低創(chuàng)傷性高血糖術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和確

2、保手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。 【關(guān)鍵詞】 糖尿病 創(chuàng)傷和損傷 骨折 外科手術(shù) 血糖控制糖尿病是骨科手術(shù)時(shí)常見的并存疾病之一，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，糖尿病的發(fā)生率逐年上升，其并發(fā)癥對(duì)患者的健康和生命造成嚴(yán)重威脅，甚至導(dǎo)致殘廢和死亡，給社會(huì)造成巨大的資金和資源上的浪費(fèi)，生活性和創(chuàng)傷性骨折后高血糖的問題也越來(lái)越普遍，已成為影響骨折手術(shù)效果及傷口愈合的突出問題。2001年1月2009年1月我院共收治糖尿病伴骨折患者68例，為預(yù)防患者手術(shù)前后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者安全度過圍手術(shù)期，本研究旨在分析創(chuàng)傷性骨折后高血糖對(duì)圍手術(shù)期的影響?，F(xiàn)將結(jié)果分析如下：1 資料與方法1.1 一般資料

3、本組68例中，男24例，女44例，年齡最大78歲，最小46歲，中位年齡65歲。其中既往有糖尿病病史47例，占69.12%，新診斷糖尿病21例，占30.88%，均為2型糖尿病，糖尿病組診斷符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中骨折部位上肢15例，下肢40例，復(fù)合傷13例。設(shè)75例同期正常血糖骨折患者為對(duì)照組，男30例，女45例，年齡最大82歲，最小44歲，中位年齡63歲。其中骨折部位上肢13例，下肢45例，復(fù)合傷17例。兩組患者年齡、性別、骨折部位比較差異無(wú)顯著性，具有可比性。1.2 血糖控制方法1.2.1 飲食控制糖尿病配餐：對(duì)上肢骨折患者每日總熱量為標(biāo)準(zhǔn)體重乘以30kcal，鼓勵(lì)病人適當(dāng)活動(dòng)；下

4、肢及復(fù)合骨折患者每日總熱量為標(biāo)準(zhǔn)體重乘以25kcal。1.2.2 藥物控制當(dāng)7.8mmol/LFBG6.2mmol/L、PBG11.1mmol/L予口服拜糖平治療；當(dāng)FBG7.8mmol/L、PBG >11.1mmol/L予胰島素治療，用量按0.30.5u/(kg·d)，皮下注射4次。1.2.3 血糖控制標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)空腹血糖在5.58.0mmol/L，餐后血糖810mmol/L為手術(shù)指征。1.3 血糖檢測(cè)方法每2日測(cè)7次微量血糖（3餐前、餐后2h及晚上10:00）。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量數(shù)據(jù)以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。2 結(jié)果 2.1 糖

5、尿病組手術(shù)前后胰島素用量糖尿病組手術(shù)前胰島素劑量為（41.36±12.45）u/d，術(shù)后第2周為（35.14±11.28）u/d，與術(shù)前比較明顯減少（t=3.05，P<0.01）。其中術(shù)后2周10例用胰島素病人改為口服降糖藥。2.2 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備及抗感染時(shí)間比較糖尿病組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為（14.67±8.92）天，與對(duì)照組（7.12±3.43）天比較差異有高度顯著性（t=6.55，P<0.01）；糖尿病組抗感染時(shí)間為（6.33±2.77）天，與對(duì)照組（4.25±1.96）天比較差異也有高度顯著性（t=5.1

6、4，P<0.01）。2.3 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用情況糖尿病組在住院時(shí)間以及所需醫(yī)療費(fèi)用均比對(duì)照組明顯增高（P<0.01或P<0.05），見表1。表1 兩組患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用情況比較(略)2.4 兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥比較2.4.1 兩組患者術(shù)前合并癥比較糖尿病組有19例術(shù)前合并伴隨疾病，占27.94%，其中合并2種或2種以上伴隨疾病5例，占7.35%。對(duì)照組有9例術(shù)前合并伴隨疾病，占12.00%，合并2種或2種以上伴隨疾病3例，占4.00%。糖尿病組術(shù)前伴隨疾病者明顯高于對(duì)照組（2=5.76，P<0.05）。2.4.2 兩組患者術(shù)后

7、并發(fā)癥比較糖尿病組7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，占10.29%，其中合并2種或2種以上并發(fā)癥3例，占4.41%。對(duì)照組5例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，占6.67%，其中合并2種或2種以上并發(fā)癥者3例，占4.00%。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性（2=0.61，P>0.05）。3 討論3.1 創(chuàng)傷性骨折對(duì)血糖的影響創(chuàng)傷性骨折由于疼痛、精神緊張、失血、失液以及麻醉等一系列對(duì)機(jī)體的刺激，加重了患者的應(yīng)激狀態(tài)，下丘腦垂體促使腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、抗利尿激素（ADH）、生長(zhǎng)激素（GH）分泌增多，使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)1，導(dǎo)致腎上腺交感神經(jīng)和腎上腺骨髓質(zhì)軸的激活，引起糖代謝紊亂2，導(dǎo)致了胰島素

8、的拮抗激素增加，促進(jìn)了糖原異生，減少細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取，糖原分解及蛋白質(zhì)脂肪分解加速，導(dǎo)致了應(yīng)激性高血糖3，使得在應(yīng)激期糖尿病患者胰島素用量明顯增加，而術(shù)后應(yīng)激期過后則胰島素用量則會(huì)明顯減少。但一般情況下，應(yīng)激性高血糖很難在短時(shí)間內(nèi)快速恢復(fù)至正常水平，這樣就給手術(shù)的安全性帶來(lái)很大的風(fēng)險(xiǎn)，因此圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖。本研究顯示：在圍手術(shù)期中，當(dāng)空腹血糖控制在68mmol/L之間，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周胰島素用量較術(shù)前顯著減少，減少胰島素劑量達(dá)15.03%，符合應(yīng)激后血糖明顯下降的規(guī)律。本研究還發(fā)現(xiàn)在骨折發(fā)生后出現(xiàn)的高血糖患者中，主要是老年患者，說明隨著老年人身體多臟器功能的衰減，生理代償即應(yīng)激調(diào)節(jié)能力

9、降低，從而顯現(xiàn)出糖尿病的表現(xiàn)。3.2 高血糖與圍手術(shù)期并發(fā)癥的關(guān)系由于糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)，或多或少存在或隱藏著心血管、微血管以及神經(jīng)系統(tǒng)病變的危險(xiǎn)因素。因此當(dāng)骨折發(fā)生后，以及圍手術(shù)期，極易出現(xiàn)心血管、感染等并發(fā)癥。術(shù)前、術(shù)后常因劇烈疼痛，引起神經(jīng)原性激素釋放增多，出現(xiàn)高血糖性酮癥及高血壓。而術(shù)中及術(shù)后由于嚴(yán)格控制血糖，又容易引起低血糖的發(fā)生。由于糖尿病患者高血糖同時(shí)伴有顯著的應(yīng)激狀態(tài)，造成組織間滲透壓增加，組織細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖數(shù)量大為減少，中性粒細(xì)胞的吞噬和殺菌能力下降，纖維母細(xì)胞功能低下等，同時(shí)高血糖也增加了糖尿病患者各種感染的機(jī)會(huì)。Golden等4認(rèn)為術(shù)后高血糖是短期感染并發(fā)癥的獨(dú)立危

10、險(xiǎn)因素，當(dāng)血糖在11mmol/L時(shí)，可以減少糖尿病患者的感染機(jī)會(huì)。本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期當(dāng)血糖平均水平在8mmol/L時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性和術(shù)后并發(fā)癥明顯降低，本糖尿病組中，有7例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染共4例，低血糖2例，糖尿病酮癥1例，說明當(dāng)嚴(yán)格控制血糖，雖然感染的發(fā)生率明顯降低，但低血糖的發(fā)生率相對(duì)增加。低血糖患者可出現(xiàn)思維行為怪異，個(gè)別甚至神志不清，癱瘓、腦神經(jīng)損傷，因此使用胰島素過程中，隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量，早發(fā)現(xiàn)和治療低血糖，防止昏迷和偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生4。在控制血糖中必須適度，做到個(gè)體化治療，盡可能減少低血糖的發(fā)生率，確保手術(shù)成功。此外，糖尿病人常合并植

11、物神經(jīng)功能紊亂，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力較差，術(shù)中易發(fā)生出血、心律紊亂以及低血壓甚至休克。因此，糖尿病骨折病人，術(shù)前應(yīng)合理治療伴隨疾病，也是圍手術(shù)期治療首要措施。本組糖尿病中，有19例患者術(shù)前合并伴隨疾病，其中心電圖異常8例，高血壓11例，冠心病3例，陳舊性心梗1例，心衰1例，泌尿系感染3例，呼吸道感染3例，腦梗塞1例等，這些患者在術(shù)前經(jīng)過710天的內(nèi)科對(duì)癥治療后，術(shù)中、術(shù)后很少出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但是當(dāng)病人同時(shí)患有2種或2種以上伴隨疾病時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率極高。本組糖尿病5例患者術(shù)前同時(shí)合并2種或2種以上的伴隨疾病，如：高血壓合并冠心病、房顫，高血壓合并冠心病、心衰，高血壓合并腦梗塞等等，術(shù)后均

12、發(fā)生比較嚴(yán)重的并發(fā)癥（冠心病合并心衰1例，嚴(yán)重心律紊亂1例，下肢脂肪栓塞和腦栓塞各1例，切口化膿1例）。這也說明患者在多種器質(zhì)性疾病伴隨下，機(jī)體抵抗力下降，圍手術(shù)期間合并嚴(yán)重并發(fā)癥的概率極高甚至危及生命。3.3 糖尿病患者住院所需時(shí)間及住院費(fèi)用糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)迅速，一旦發(fā)生骨折，醫(yī)療費(fèi)用更是猛增。我們將糖尿病合并骨折患者與對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，住院費(fèi)、西藥費(fèi)、輔助檢查費(fèi)分別是對(duì)照組的1.56、2.33和1.43倍。如果糖尿病患者合并多發(fā)骨折，或血糖尚未控制的急診手術(shù)者，其往院費(fèi)用則成倍增長(zhǎng)，且并發(fā)癥的發(fā)生率增高，給糖尿病患者的生命帶來(lái)極大的威脅。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前嚴(yán)格控制血糖，同時(shí)治療伴

13、發(fā)疾病，與對(duì)照組比較，雖然增加了醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及抗炎時(shí)間，但是能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，確保手術(shù)的成功率和術(shù)后的康復(fù)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1葉舜賓.創(chuàng)傷概論M/吳在德.外科學(xué).5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:195-197.2Kaul CL, Ramarao P. sympathetic nervous system and experimental diabetes:role of adrenal medullary hor-mones J. Prog Drug Res,2001,57:163-180.3鞠海兵，沈菲菲，舒子正.應(yīng)激對(duì)糖尿病的影響J.中國(guó)糖尿病雜志,2004(4):227-228.4Golden SH, Peart-Vigilance C, et al. Pe