硝普鈉氯沙坦聯(lián)合治療頑固性心力衰竭的臨床觀察

1、硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合治療頑固性心力衰竭的臨床觀察 作者： 甄興國，陳龍云，梁定好【關(guān)鍵詞】 頑固性心力衰竭；硝普鈉；氯沙坦；心臟彩超 摘要 目的 探討硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合治療頑固性心衰的治療效果。方法 對128例頑固性心衰患者靜脈滴注硝普鈉，口服氯沙坦，并于治療前、治療后以心臟彩超檢查，同時行心臟正位片、測量血壓、心率、觀察肺部音、水腫變化。結(jié)果 與治療前比較，治療后左室舒張末徑(LDV)、心輸出量(CO)增多、左室射血分數(shù)(EF)增加，心胸比值縮小，血壓、心率、肺部音、水腫明顯改善(P<0.01)。臨床總有效率治療后為93.5%。 結(jié)論 硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合治療頑固性心衰療效顯著。

2、關(guān)鍵詞 頑固性心力衰竭；硝普鈉；氯沙坦；心臟彩超 Clinical observation on refractory heart failure treated by sodium nitroprusside with losartan Abstract Objective To discuss the therapeutic effect on refractory heart failure by sodium nitroprusside and losertan.Methods 128 patients with refractory heart failure were treate

3、d by sodium nitroprusside via venous transfusion,togethet with losertan via oral administration.All the cases were examined by cardiac color ultrasourd,radiate ray image,blood pressure,heart rates,etc.And attention was also paid to pulmonary rales and edema. Results After the treatment,left ventricu

4、lar endexpansion volume,cardiac output and left ventricular ejection fraction added,compared with pretreatment.Cardiothoracic ratio decreased,and the situations of blood pressure,heart rate,pulmonary rales and edema were improved significantly (P<0.01).The total clinical effective rate after

5、treatment is 91.4 percentage. Conclusion Sodium nitroprusside and losertan is significantly effective to treat refractory heart failure. Key words refractory heart failure;sodium nitroprusside;losertan;cardiac color ultrasound 硝普鈉為一種速效和短時作用的血管擴張劑，對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴張作用，系一種理想的治療頑固性心力衰竭的藥物。氯沙坦是血管緊張素受體(AT1)

6、拮抗劑，為新一代治療高血壓的藥物，目前已用于心力衰竭的治療。本組研究采用自身對照試驗方法，對128例頑固性心衰竭患者予以硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合治療，取得了良好的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 128例頑固性心衰患者均為我院2002年11月2006年10月住院病人，男75例，女53例，年齡2586歲，平均(56.5±11.5)歲。平均病程(15.5±2.6)年。原發(fā)病因為風心病38例，冠心病51例，高心病21例，擴心病16例，產(chǎn)后心肌病2例。心功能分級(NYHA分級)，本組病例心功能均為級，伴有心律失常67例，其中房顫32例，頻發(fā)室早28例，完全性

7、左束支傳導阻滯3例，完全性右束支傳導阻滯4例。慢性腎功能衰竭2例，肺部感染49例。 1.2 治療方法 全部病例入院后常規(guī)吸氧、臥床休息、低鹽飲食、應用利尿劑、洋地黃、合并肺部感染者予以抗生素治療，待病情穩(wěn)定后酌情使用受體阻滯劑治療。每例病人采用硝普鈉加用氯沙坦治療。硝普鈉(50 mg/支，開封康諾藥業(yè)有限公司生產(chǎn))。用藥前患者血壓大于140/90 mmHg者，用硝普鈉50 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，每6 h 1次，靜滴速度開始為2530 g/min，臨時配制、避光，每6 h未用完藥液棄之，24 h維持治療。治療過程中嚴密監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整靜滴速度，維持收縮壓在100 mm

8、Hg左右。用藥前血壓在140/90 mmHg以下者，用硝普鈉50 mg加5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，每8 h 1次，靜滴速度和方法、注意事項同前。用藥療程為23周，12周后待心衰癥狀改善后逐步減少用藥劑量及用藥次數(shù)直至停藥(不能突然停藥)。氯沙坦(商品名：科素亞，50 mg/片，杭州默沙東有限制藥公司生產(chǎn))25 mg，口服，每日1次，1周后增加到50 mg，每日1次，長期服用。治療期間停用其他擴血管藥物，并嚴密觀察血壓變化。全部病例治療前后檢測心電圖、血生化、電解質(zhì)、血脂、肝功能、心臟彩超、心臟正位片、24 h動態(tài)血壓并觀察臨床癥狀及體征變化。 1.3 療效評定標準 治療后心功能改善二

9、級，肺部音消失，下肢水腫消退者為顯效；心功能改善一級，肺部音減少，下肢水腫減輕者為有效；達不到上述標準為無效?？傆行蕿轱@效加有效。于治療前、后以心臟彩超檢查，測定LDV、CO、EF，同時攝心臟正位片測心胸比值，測量血壓、心率。 1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用2檢驗。 2 結(jié)果 2.1 用藥后LDV、CO、EF、心胸比值各參數(shù)變化 見表1。表1 用藥后LDV、CO、EF、心胸比值各參數(shù)變化 (略)注：與用藥前比較，P<0.01 2.2 用藥后肺部音、下肢水腫變化 見表2。表2 用藥后肺部音、水腫變化 (略)注

10、：與用藥前比較，P<0.01 2.3 臨床療效 見表3。 表3 用藥后臨床療效觀察 (略)注：與用藥前比較，P<0.01 3 討論 頑固性心衰是一個隨時代變化的概念，主要見于已進入末期的嚴重器質(zhì)性心血管疾病患者。由于原發(fā)病及誘因諸多，病理生理機制十分復雜，目前對頑固性心衰治療仍是棘手的問題。頑固性心衰時交感神經(jīng)興奮，交感腎上腺素能系統(tǒng)激活，血漿兒茶酚胺增多，同時腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活，RAS被激活后，血液循環(huán)及組織中血管緊張素(Ang)及醛固酮分泌增加。頑固性心衰時許多致炎細胞因子，包括TNF-、IL在衰竭心臟中過度表達，在血液循環(huán)中濃度升高；另外，內(nèi)皮素

11、在血液中的濃度也明顯升高。由于上述種種原因的共同作用，導致心率加快，血管外周阻力增加，心肌能量消耗增多，心肌缺血，心肌肥厚，心肌細胞凋亡，間質(zhì)纖維化，組織、血管及心室重塑，水鈉潴留，血容量增加，使心力衰竭進一步惡化1。硝普鈉是一種強烈擴張血管的藥物，它既能降低循環(huán)阻力(心臟后負荷)，以增加心搏量，又能擴張小靜脈(心臟前負荷)，減輕肺毛細血管壓力而改善心功能。氯沙坦為血管緊張素受體(AT1)拮抗劑，可以阻斷內(nèi)源性及外源性血管緊張素所產(chǎn)生的各種藥理作用(包括促使血管收縮、醛固酮釋放等作用)而降壓擴血管，又能限制組織、小血管及心室重塑；ARB類藥物能夠通過轉(zhuǎn)心肌肥厚抑制室性心律失常的發(fā)生2；另外，A

12、RB類藥物在重要靶器官保持作用等效應上至少不比ACEI差，而且顯著的優(yōu)點是幾乎沒有副作用，因此在一線用藥時越來越多地選擇ARB類藥物3。由于氯沙坦有上述功能，故能推遲頑固性心力衰竭的進展。再次，氯沙坦擴血管時不增加心率而增加冠脈流量，并使心肌耗氧量減少，又能保護腎功能，治療后還能使TNF-、IL-6、MCP-1均較治療前明顯下降4，且無咳嗽等副作用，故是治療頑固性心力衰竭的理想藥物之一。血管擴張劑之間聯(lián)合用藥有相加或協(xié)同作用，更適合于頑固性心衰的治療，本組資料提示，硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合應用，可能起到長期均衡的血管擴張作用，但心臟前、后負荷，左室舒張末壓更明顯下降，有利于頑固性心衰臨床癥狀、體征改善，能限制組織、血管和左室重塑和細胞凋亡，保護心、腎功能。通過本研究，我們的體會是應用兩藥時，要嚴密監(jiān)測血壓，以防發(fā)生嚴重低血壓。 本組頑固性心衰患者予以硝普鈉、氯沙坦聯(lián)合治療，并于治療前后行心臟彩超、心臟正位片檢查，動態(tài)觀察血壓、心率、肺部音、水腫變化情況。經(jīng)3周治療，患者平均動脈壓明顯下降，心率減慢，肺部音及雙下肢水腫明顯改善，左室舒張末徑縮小，心輸出量增多，射血分數(shù)增加，心悸、氣促等癥狀明顯減輕，臨床顯效率56.3%，有效率37.2%，總有效率93.5%，二者聯(lián)合應用，可能是目前治療頑固性心力衰竭最有前途的藥物之一。 參考文獻 1 楊翠華，蘇耀勛.充血性心力衰竭發(fā)病的現(xiàn)代觀點與藥物治療