病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察

1、病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察 作者：顏美榮，周一鳴，彭昌福，李正賢，王芳 【摘要】 目的 探討病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍的可行性，尋找治療真菌性角膜潰瘍的有效方法。提高療效，減少并發(fā)癥。方法 對(duì)8例真菌性角膜潰瘍患者采取角膜潰瘍病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療。結(jié)果 術(shù)后隨訪612月，8例中7例痊愈，視力明顯提高，1例角膜穿孔，羊膜溶解，穿孔未愈。結(jié)論 病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療真菌性角膜潰瘍是一種方便、安全、有效的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 角膜潰瘍； 真菌； 病灶切除；羊膜移植Abstract： Objective To investigate the feasibili

2、ty of treating fungal corneal ulcer and to find more effective treatment methods to fungal corneal ulcer. Methods Retrospective analysis was done on the eight patients with fungal corneal ulcer treated with the excision of focuses combined with amniotic membrane transplantation. Results All the case

3、s were followed up for 6 to 12 months after operation. Of them, seven patients were cured, and their vision was raised. One patient was failed. No complications occurred. Conclusion It is a simple, safe and effective treatment methods to fungal corneal ulcer to excise the focus combined with amnioti

4、c membrane transplantation.Key words： fungal corneal ulcer; excision of focus; amniotic membrane transplantation 真菌性角膜潰瘍(fungal corneal ulcer，F(xiàn)CU)是一種致盲率很高的感染性角膜疾病，由于缺乏有效的抗真菌藥物和診斷不及時(shí)等原因，常造成角膜毀滅性破壞，甚至眼球喪失，F(xiàn)CU的治療目前仍是眼科臨床上的一個(gè)較為棘手難題。自2000年1月2004年12月，我院采用角膜潰瘍病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療FCU 8例，取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法11 一

5、般資料8例8眼，男3例，女5例，年齡2865歲，農(nóng)民6例。病程1560 d。角膜潰瘍面積直徑>75 mm，深度為1/2角膜厚度，前房有不同程度積膿及滲出，視力01至眼前手動(dòng)或光感。大部分有植物外傷史，全部病例依典型的臨床表現(xiàn)和氫氧化鉀濕封片查到菌絲而確診。12 羊膜的取材與保存取HBsAg、衣原體、HIV及梅毒均陰性的健康孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的羊膜，在無菌程序下，用生理鹽水沖洗干凈后，置于含青霉素5×104 U/L、鏈霉素5×104 U/L及二性霉素B 25 mg/L溶液中浸泡510 min，鈍性分離羊膜，剪成適當(dāng)大小，上皮面向上，置于硝酸纖維素紙或手術(shù)面膜紙上，

6、放入純甘油24 h，再放入另一瓶甘油(為滅活材料)，置于4 冰箱保存。13 術(shù)前準(zhǔn)備所有患者均行病灶清創(chuàng)12次，即以無菌生理鹽水清洗結(jié)膜囊及角膜潰瘍面，1%丁卡因眼液局部表面麻醉，用無菌刀片盡可能干凈地刮除角膜潰瘍面分泌物(應(yīng)注意深度，以防角膜穿孔)，用氟康唑液沖洗角膜表面及結(jié)膜囊后，5%碘酊燒灼角膜創(chuàng)面，再用氟康唑液反復(fù)沖洗角膜表面及結(jié)膜囊，涂抗生素眼膏包扎術(shù)眼。02%氟康唑眼液點(diǎn)眼及氟康唑05 ml 結(jié)膜下注射，對(duì)于抗真菌治療10 d 無效或惡化者作為手術(shù)治療的指征。14 手術(shù)方法2%利多卡因球后麻醉后，在顯微鏡下，用刀片在角膜潰瘍區(qū)外約1 mm 處板層切開角膜，將病變組織板層切除，逐漸加

7、深分層切除直至深層正常組織，暴露健康的角膜，創(chuàng)面用5%碘酊涂擦，再用生理鹽水沖洗2次，剪開角鞏緣處的結(jié)膜并分離，將大小合適的多層羊膜(35層)覆蓋于移植床上(上皮面均朝上)，充填潰瘍凹陷直至與前彈力膜平行1。用10-0尼龍線間斷縫合固定于角鞏緣處，并和結(jié)膜創(chuàng)緣相接。術(shù)畢球結(jié)膜下注射氟康唑0305 ml，加壓包扎術(shù)眼。術(shù)后每日結(jié)膜下注射氟康唑0305 ml，2%氟康唑注射液100 ml 靜滴，首日加倍；或口服伊曲康唑膠囊02 g，1次/d，連續(xù)20 d。15 療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)治愈：疼痛消失，角膜潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失；（2）好轉(zhuǎn)：疼痛癥狀明顯減輕，角膜潰瘍面部分愈合，前房積膿減

8、少或消失，熒光素染色(±)；（3）無效：疼痛無改善，角膜潰瘍擴(kuò)大或穿孔，前房積膿加重，分泌物涂片有真菌菌絲。2 結(jié)果 8例病人治愈7例，治愈率為875%(7/8)，治療時(shí)間1435 d，1例無效，羊膜溶解，角膜潰瘍擴(kuò)大，前房積膿加重，分泌物涂片有真菌菌絲?？紤]病灶切除不夠徹底，抗真菌藥物效果不佳所致。無1例繼發(fā)青光眼和其他并發(fā)癥。3 討論真菌性角膜潰瘍是當(dāng)前治療上比較棘手、致盲率很高的感染性疾患，這已被眼科臨床醫(yī)生所共識(shí)。此病常常發(fā)生在夏、秋季，與角膜自主外傷有關(guān)。真菌性角膜潰瘍的主要致病菌為曲霉菌，白色假絲酵母菌，鐮刀菌，酵母菌等。隨著臨床上廣譜抗生素、激素及抗病毒藥物的廣泛使用，

9、真菌性角膜潰瘍發(fā)病率逐漸增多，病情也更加嚴(yán)重。由于大多數(shù)抗真菌藥物毒性大，眼部穿透性差，療效不確定，故目前臨床上尚無理想的特效藥物和治療方法，患者一旦感染，往往難于控制，嚴(yán)重影響視力而致嚴(yán)重后果。如不及時(shí)采取手術(shù)治療，必將導(dǎo)致失明，無疑手術(shù)是一種搶救性治療方法1。穿透性角膜移植是治療和復(fù)明的最有效的手段，但角膜材料來源匱乏，且要在基層醫(yī)院廣泛開展有很大難度，我們也曾采用聯(lián)合結(jié)膜瓣掩蓋術(shù)，但取結(jié)膜瓣時(shí)增加眼球創(chuàng)傷，而且結(jié)膜瓣覆蓋手術(shù)創(chuàng)面后，妨礙觀察創(chuàng)面及眼內(nèi)情況是其不足。近年來，隨著對(duì)羊膜生物學(xué)特性的深入了解，羊膜已被廣泛應(yīng)用于眼表重建及嚴(yán)重的眼表疾病的治療中26。我們用病灶切除聯(lián)合羊膜移植治療

10、真菌性角膜潰瘍，挽救了瀕臨喪失的視力及眼球，縮短了病程。羊膜具有厚度合適，透明，有韌性，無血管、神經(jīng)和淋巴管等生物學(xué)特性，故利用羊膜可作基底膜、促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖和分化、抑制炎癥反應(yīng)和抗粘連等作用，現(xiàn)在羊膜作為一種生物敷料用于皮膚燒傷、皮膚創(chuàng)傷、慢性腿部潰瘍，作為附加組織應(yīng)用于外科陰道重建和臍突出的修正。羊膜可分上皮層、基底膜、致密層、成纖維細(xì)胞層及海綿層，其厚度約002005 mm。由于保存的羊膜無抗原性7，在羊膜移植過程中沒有活細(xì)胞的移植，其抗原性極低，所以避免了免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生。作為細(xì)胞賴以生長的基本替代物，基底膜可以代替上皮細(xì)胞正常分化、增殖所需的功能，具有刺激細(xì)胞增長的特征，利于上皮

11、細(xì)胞的移行和附著，同時(shí)其含有多種活性成分，具有防止上皮細(xì)胞凋亡、抗纖維化、抗新生血管和抗炎作用8，在促進(jìn)結(jié)膜組織及角膜上皮增殖修復(fù)中具有重要作用。羊膜作為一種植入物治療角膜潰瘍及穿孔的機(jī)制，可能是羊膜覆蓋于角膜基質(zhì)缺損區(qū)可以補(bǔ)充角膜基質(zhì)內(nèi)破壞的膠原，為上皮生長提供基底膜。羊膜作為一種底物可以產(chǎn)生多種生長因子，有利于上皮細(xì)胞分化移行。植入的羊膜不僅能夠抑制角膜本身的炎癥反應(yīng)，減少新生血管的形成，而且還可以作為一種屏障起到保護(hù)創(chuàng)面的作用。羊膜移植利用羊膜的“緩釋裝置”使抗真菌藥持續(xù)發(fā)揮作用，使結(jié)膜囊內(nèi)維持有效的藥物濃度，達(dá)到充分、有效、不間斷的殺菌作用。本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是最大限度地清除了角膜潰瘍病灶，

12、直接清除了病原，減少真菌毒素和蛋白溶解酶的作用，聯(lián)合羊膜移植，對(duì)創(chuàng)面起到機(jī)械性保護(hù)作用的同時(shí)，使氧氣減少，真菌生長環(huán)境被破壞，可使真菌繁殖減慢。因而能迅速控制潰瘍癥狀，重建眼表；羊膜來源豐富，取材方便，羊膜移植手術(shù)簡單，對(duì)眼部創(chuàng)傷小，經(jīng)濟(jì)；幾乎沒有免疫排斥反應(yīng)；羊膜具有抗微生物性，移植后感染的幾率小，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。對(duì)于角膜供體材料缺乏，以及不具備行角膜移植術(shù)的醫(yī)院或僅為解除患者痛苦來說，采用病灶切除加羊膜移植是一種安全有效的選擇，而且經(jīng)本手術(shù)治療后潰瘍愈合的患者，仍然可以行角膜移植術(shù)以期改善視功能。目前該方法作為真菌性角膜潰瘍手術(shù)治療的一個(gè)重要補(bǔ)充，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣應(yīng)用。【

13、參考文獻(xiàn)】 1 Kruse F E,Rohrschneider K,Volcker H E.Multilayer Amniotic membrane transplantation for reconstnaction of deep corneal ulcersJ.Ophthalmology,1999,106(8):1504-1510.2 Hick S, Demers P E, Brunette I,et al. Amniotic membrane transplemtation and fibrin glue in the management of corneal ulcers and perforations:a review of 33 casesJ.Cornea,2005,24(4):369-377. 3 Burman S,Tejwani S,Vemuganti G K,et al.Ophthalmic applications of preserved human amniotic membrane:a review of current indicationsJ.Cell Tissue Bank,2004,5(3):161-175.4 王宇宏.羊膜移植手術(shù)治療真菌性角膜潰瘍J.眼外傷職業(yè)眼病雜志,2003,25(9):623-624.5 雷海云.病灶