新生兒上消化道出血的病因分析及治療

1、新生兒上消化道出血的病因分析及治療 作者：張曉榮，李冠舉，孫蘭霞，厲艷合，宋艷文【關(guān)鍵詞】 新生兒；上消化道出血；病因；治療新生兒上消化道出血是新生兒危重疾病的常見并發(fā)癥，有報(bào)道合并本癥患兒的病死率高達(dá)50.7%1。因此探討圍生期新生兒消化道出血發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)因素，在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，及時(shí)有效地控制上消化道出血，對(duì)于改善危重患兒的預(yù)后有重要的意義。本文主要綜述新生兒上消化道出血的病因及治療。 1 上消化道出血因素 新生兒上消化道出血絕大多數(shù)為早期新生兒，出生后最初2周易出現(xiàn)消化道出血，估計(jì)與新生兒出生后數(shù)天的高胃酸有關(guān)，新生兒出生后高胃酸持續(xù)到出生后第 10 天，尤以前24天為甚。新生兒

2、上消化道出血除與其本身的高胃酸有關(guān)外與下述因素也密切相關(guān)。 1.1 窒息、應(yīng)激與上消化道出血 研究顯示，應(yīng)激性潰瘍是新生兒圍生期消化道出血的主要病因，而窒息在引起應(yīng)激性潰瘍的病因中占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)；窒息尤其是重度窒息是圍生期新生兒消化道出血的重要危險(xiǎn)因素。其發(fā)生機(jī)制如下：包括窒息在內(nèi)的各種因素所致應(yīng)激狀態(tài)下，由于潛水反射，全身血流重新分布，胃腸道血管收縮，初期局部血流量減少50%，若致應(yīng)激的病因不能及時(shí)解除，8 h后胃腸道血流量減至應(yīng)激狀態(tài)前的20%，使胃腸道處于低灌注狀態(tài)。胃腸黏膜是全身代謝最活躍的組織之一，一旦發(fā)生低灌注，胃腸黏膜很容易發(fā)生缺氧缺血性損傷，出現(xiàn)功能障礙，組織充血水腫甚至壞死。嚴(yán)重

3、者胃腸壁平滑肌細(xì)胞代謝障礙，組織損傷2。初生兒第一天的胃酸度很高，在24 h達(dá)到最高峰（pH 3.04.0），以后胃酸分泌亢進(jìn)，可持續(xù)到生后第10天，尤以24天為甚，黏膜缺氧性損傷可使黏膜的通透性增加，氫離子反向彌散又進(jìn)一步損傷黏膜細(xì)胞，窒息復(fù)蘇后因再灌注過程中產(chǎn)生大量的氧自由基，從而造成消化道黏膜的進(jìn)一步損傷3。在纖維內(nèi)窺鏡下可見胃腸黏膜病變：早期充血水腫，中期出血糜爛，后期急性潰瘍形成4。另外，窒息時(shí)一方面肝臟作為非生命重要器官血流供應(yīng)減少，肝細(xì)胞因缺氧與局部酸中毒而損傷；另一方面應(yīng)激時(shí)高代謝狀態(tài)易致內(nèi)環(huán)境紊亂，肝臟作為解毒器官負(fù)荷加重。兩者作用結(jié)果發(fā)生肝功能障礙，導(dǎo)致凝血因子的合成減少。

4、再者，對(duì)窒息患兒尤其是重度窒息者臨床上多預(yù)防性應(yīng)用抗生素，影響了腸道正常菌群的建立，致內(nèi)源性維生素K合成不足，使部分凝血因子不能活化從而導(dǎo)致新生兒出血癥的發(fā)生或加重其程度，消化道出血是經(jīng)典型新生兒出血癥最常見的臨床表現(xiàn)5。故窒息是圍生期新生兒消化道出血的重要危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步提高產(chǎn)科技術(shù)，減少新生兒窒息發(fā)生率并進(jìn)一步推廣新生兒窒息新法復(fù)蘇技術(shù)對(duì)降低圍生期新生兒消化道出血的發(fā)生率顯得尤其重要。在HIE、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重感染等應(yīng)激狀態(tài)下，兒茶酚胺升高，引起胃壁血管收縮，胃黏膜缺血缺氧和胃黏液分泌減少；胃泌素分泌水平升高，胃蛋白酶分泌增加；同時(shí)組織胺和乙酸膽堿刺激黏膜壁細(xì)胞上的 H2 受體

5、，使 H+分泌增加，在胃黏膜屏障受損的基礎(chǔ)上，H反流加重胃黏膜損傷，誘發(fā)胃黏膜糜爛，致消化道出血。 1.2 開奶過早與上消化道出血 開奶過早使消化道出血發(fā)生率增高，其原因可能為：窒息兒過早哺乳必然加重胃腸道負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，且乳汁滲透壓較高，可加重?fù)p傷已經(jīng)缺氧的胃腸道黏膜，而引起消化道出血，不適當(dāng)喂養(yǎng)是誘發(fā)原因之一。建議輕度窒息兒24 h后開奶，重度窒息兒4872 h后開奶，且早期以稀釋奶喂養(yǎng)比較適宜，可減少消化道出血的發(fā)生率5。 1.3 早產(chǎn)兒、低出生體重兒與上消化道出血 早產(chǎn)兒、低出生體重兒腸壁肌層發(fā)育差，黏膜下層組織脆弱，彈力纖維不發(fā)達(dá)，屏障功能不完善，且腎臟發(fā)育不全，易出現(xiàn)酸中毒

6、，加上肝臟功能不成熟，凝血功能低下，維生素 K合成不足，極易造成上消化道出血6。 1.4 腎上腺皮質(zhì)激素與上消化道出血 缺氧缺血性腦病患兒應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素減輕腦水腫量過大過久等，引發(fā)或加重胃腸道損害致上消化道出血。 1.5 產(chǎn)道分娩兒及剖宮產(chǎn)兒與上消化道出血 有報(bào)道經(jīng)產(chǎn)道分娩兒較剖宮產(chǎn)兒的兒茶酚胺釋放量明顯增多，進(jìn)而使胃動(dòng)素、抑胃肽、胰高血糖素等胃腸激素升高，其原因與前者應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)7，但鐘修濤等觀察到新生兒娩出的不同方式對(duì)消化道出血發(fā)生并沒有明顯影響8。 總之，重度窒息、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、合并HIE和（或）顱內(nèi)出血、重癥感染及開奶過早是新生兒發(fā)生消化道出血的高危因素。 2 治療 新生兒

7、上消化道出血病情常急而重，如不及時(shí)治療，可使出血加重導(dǎo)致貧血，嚴(yán)重者甚至死亡，因此需積極有效的治療方法?，F(xiàn)將近幾年國(guó)內(nèi)有關(guān)治療新生兒上消化道出血方法綜述如下。 2.1 應(yīng)用H2受體拮抗劑 2.1.1 西咪替丁 國(guó)內(nèi)新生兒上消化道出血多沿用西咪替丁，臨床上用35 mg/kg加入10%葡萄糖1015 ml中靜點(diǎn)，68 h 1次，出血停止后繼續(xù)用23天，已在新生兒開始應(yīng)用，40%于24 h內(nèi)止血，52.4% 3天內(nèi)止血9。但西咪替丁可抑制肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)，增加依賴這些酶代謝的藥物血清水平和潛在毒性。 2.1.2 雷尼替丁 雷尼替丁抑制胃酸分泌的強(qiáng)度為西咪替丁512倍，且能抑制胃蛋白

8、酶的分泌，不影響胃泌素的分泌。雷尼替丁與細(xì)胞色素P 450結(jié)合程度不及西咪替丁的1/10，作用較西咪替丁小。劑量：23mg/（kg·d），3天為一療程。李雪梅10報(bào)道，靜脈滴注雷尼替丁治療本病24 h止血率為87.5%，48 h止血率為100%。 2.1.3 法莫替丁 法莫替丁抑制胃酸分泌作用比西咪替丁強(qiáng)32倍，比雷尼替丁強(qiáng)510倍，半衰期和作用時(shí)間較前二者長(zhǎng)；對(duì)肝細(xì)胞色素P450氧化酶系統(tǒng)無影響，對(duì)依賴這些酶系統(tǒng)代謝的藥物血清水平無影響。臨床證實(shí)：法莫替丁治療成人消化道潰瘍療效明顯優(yōu)于西咪替丁及雷尼替丁。近年來有報(bào)道使用法莫替丁治療新生兒上消化道出血取得了滿意療效。彭倩等11采用胃

9、管注入法莫替丁治療新生兒急性胃黏膜損傷所致出血，劑量0.4 mg/kg，每12 h 1次，至出血停止，改為每日1次，再用2天停藥，24 h止血率為95%，48 h止血率為100%，未見不良反應(yīng)。 2.2 質(zhì)子泵抑制劑 洛賽克：新生兒上消化道出血是胃酸分泌過多，而洛賽克可以抑制H+-K+-ATP酶，從而有效地抑制基礎(chǔ)胃酸及因刺激而分泌的胃酸，阻斷了胃酸對(duì)潰瘍面的侵蝕，并發(fā)揮體液與血小板誘導(dǎo)的止血作用，有助于血小板聚集，血凝塊形成。同時(shí)洛賽克可提高胃電位差，增加胃黏膜抵抗力，改善胃黏膜循環(huán)，維持上皮細(xì)胞能量代謝，加速胃黏膜再生和修復(fù)，促進(jìn)潰瘍愈合。劑量：0.51 mg/（kg·d）。馮云

10、云12洛賽克胃灌注治療本病48 h止血率為85%，有效率為95%。 2.3 止血藥物的應(yīng)用 2.3.1 云南白藥 云南白藥內(nèi)服具有止血，活血化瘀作用，其主要成分為三七。已廣泛用于成人胃十二指腸潰瘍出血性疾病等，而且價(jià)格比較便宜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，云南白藥能改善凝血功能，其凝血作用機(jī)制是通過使血小板膜滲透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和鈣的釋放而產(chǎn)生的，與凝血酶誘發(fā)的血小板反應(yīng)相似，同時(shí)云南白藥可顯著促進(jìn)機(jī)體堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（BEGF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的表達(dá)，從而使新生血管增快，有利于傷口愈合13。莊德義等14報(bào)道，云南白藥治療本病24 h止血率為40%，72 h止血有效

11、率為90%。云南白藥用法：胃管注入云南白藥0.25，每日3次9。 2.3.2 白及粉 現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為15：白及可使血細(xì)胞凝集，形成人工血栓直接作用于出血部位，促進(jìn)血液凝固，填塞出血點(diǎn)而止血，其特點(diǎn)是止血迅速，無明顯不良反應(yīng)；白及尚有改善胃腸黏膜微循環(huán)的作用。且經(jīng)濟(jì)實(shí)用，藥源廣泛，無明顯不良反應(yīng)。趙利君等16采用白及粉治療本病，3 g/次，胃管注入，每46 h 1次，48 h止血率為88.3%。 2.3.3 凝血酶 凝血酶是局部止血藥，其作用機(jī)制：凝血酶與出血病灶接觸后形成條索狀凝固膜，收斂創(chuàng)面，促進(jìn)平滑肌收縮，降低毛細(xì)血管通透性，減輕局部水腫，起到止血作用。同時(shí)作用于出血部位的纖維蛋白原，使

12、其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促使血液凝固，堵塞出血而止血。凝血酶是目前臨床推薦使用的局部止血藥，療效確切，無不良反應(yīng)，臨床上先用2.5%碳酸氫鈉冷生理鹽水洗胃后，新鮮配制凝血酶100200 u+冷生理鹽水5 ml由胃管注入胃內(nèi)保留，每24 h 1次，至出血停止。李學(xué)士17報(bào)道，凝血酶治療本病48 h止血率為91.2%；申紹夫18報(bào)道，24 h內(nèi)止血率為54.5%，72 h內(nèi)止血率為90.9%。 2.6 輸血治療 新生兒上消化道出血量大時(shí)可休克而危及生命，應(yīng)及時(shí)輸血，糾正貧血，提供凝血因子，加強(qiáng)止血。 2.7 禁食、靜脈營(yíng)養(yǎng) 新生兒上消化道出血時(shí)，為減輕胃腸負(fù)荷及避免加重胃腸出血，應(yīng)暫時(shí)禁食，同時(shí)靜脈營(yíng)養(yǎng)

13、，可靜脈用：小兒氨基酸，開始劑量為1.0 g/（kg·d），以后增加1.0 g/（kg·d），但不超過3.0 g/（kg·d）；脂肪乳，劑量同氨基酸。 總之，因新生兒上消化道出血患兒如不能得到及時(shí)有效的治療可最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭，必須引起足夠重視?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 祝益民，趙祥文.危重癥患兒合并上消化道出血71例.中華兒科雜志，1996，34（2）：138.2 王茂貴.小兒胃腸道特點(diǎn)、黏膜屏障與胃腸道功能障礙.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2001，16（1）：31.3 金惠銘.病理生理學(xué)，第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，60.4 林希平，覃革榮，趙景松.新生兒

14、急性應(yīng)激胃黏膜病變21例報(bào)告.新生兒科雜志，1998，13（2）：58.5 王岳年，徐鳳玲，薛梅.76例圍生期新生兒消化道出血病因分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2003，19（10）：1255-1256.6 梁輝，高大漢.46例新生兒上消化道出血的相關(guān)因素分析.中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6（13）：126-127.7 孫梅，韓玉昆.新生兒窒息對(duì)消化系統(tǒng)的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)：兒科學(xué)分冊(cè)，1995，22（1）：27-30.8 鐘修濤，黃庭標(biāo).新生兒窒息合并上消化道出血危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22（21）：2503-2505.9 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，20

15、06，248.10 李雪梅，杜作鵬，劉淑萍.雷尼替丁、云南白藥聯(lián)合治療新生兒上消化道出血16例療效觀察.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2003，3（5）：600.11 彭倩，張玉瓊，黎小秀，等.法莫替丁治療新生兒急性胃黏膜損傷的療效及安全性觀察.小兒急救醫(yī)學(xué)，2004，11（1）：52-53.12 馮云云，王新華，郭鵬.洛賽克胃灌注治療危重癥新生兒上消化道出血療效觀察.山東醫(yī)藥，2004，44（34）：51.13 龐永誠(chéng)，何紅，劉明，等.云南白藥治療上消化道出血的臨床觀察.中華當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2003，19（1）：71.14 莊德義，陳冬梅，林文雄.云南白藥鼻飼治療新生兒急性胃黏膜出血20例療效觀察.小兒急救醫(yī)學(xué)，2000，7（1）：34.15 王道隱，任娟清，馬鴻賓，等.實(shí)用藥物.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1990，667.16 趙利君，謝方利.白及粉治療新生兒上消化道出血療效觀察.河北中醫(yī)，2004，22（4）：259.17 李學(xué)士.凝血酶治療新生兒上消化道出血療效觀察.天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2003，9（1）：121.18 申紹夫.經(jīng)胃管注入凝血酶治療新生兒上消化道出血.醫(yī)學(xué)論壇雜志，2004，25（24）：61.19 陸鳳翔，楊玉.臨床實(shí)用藥物手冊(cè).南京：江蘇科學(xué)技