放射治療對(duì)口腔頜面部組織瓣修復(fù)影響的臨床觀察

1、放射治療對(duì)口腔頜面部組織瓣修復(fù)影響的臨床觀察 摘要目的：研究放射治療對(duì)口腔頜面部組織瓣立即整復(fù)的影響和組織瓣的放射治療耐受性，為頭頸部癌根治術(shù)組織缺損立即整復(fù)后行術(shù)后放射治療提供臨床依據(jù)。方法：游離組織瓣66塊，帶蒂組織瓣22塊。觀察88塊口腔頜面部修復(fù)組織瓣（術(shù)前放射治療組14塊，術(shù)后放射治療組74塊）的成活及愈合情況，觀察術(shù)后放射治療組組織瓣的近期和遠(yuǎn)期放射反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)前放射治療組14塊組織瓣12塊（85.7%）全部成活,1塊全部壞死，1塊部分壞死。術(shù)后放射治療組74塊組織瓣73塊（98.6%）全部成活，1塊部分壞死。術(shù)前放射治療組組織瓣的成活率及愈合良好率明顯低于術(shù)后放射治療組（P0.

2、010.05）。另外，術(shù)后放射治療組組織瓣的急性放射反應(yīng)明顯輕于相鄰的正常組織(35.1%比83.8%, P0.01)，遠(yuǎn)期反應(yīng)也不常見；不同類型的修復(fù)組織瓣的放射治療耐受性差異無顯著性，組織瓣修復(fù)后放射治療無1例發(fā)生瓣壞死。結(jié)論：口腔頜面部修復(fù)組織瓣有良好的放射治療耐受性，可安全接受全療程的常規(guī)術(shù)后放射劑量照射。 頭頸部惡性腫瘤根治術(shù)后組織缺損應(yīng)用各類組織瓣立即整復(fù)，可較好恢復(fù)患者的外形和功能，提高其生存質(zhì)量，已成為頭頸部腫瘤外科重要的組成部分。同時(shí)，放射治療又是中晚期患者減少局部復(fù)發(fā)、提高生存率的重要且有效的綜合治療手段之一。為觀察放射治療對(duì)口腔頜面部組織瓣修復(fù)的影響,對(duì)1995年7月19

3、97年5月在我科行腫瘤聯(lián)合根治術(shù)和組織瓣立即整復(fù)的82例口腔頜面部惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。 材料和方法 一、一般資料 口腔頜面部惡性腫瘤患者82例，其中男59例，女23例，年齡2877歲，中位年齡53歲。病理類型：鱗狀細(xì)胞癌64例，腺樣囊性癌9例，粘液表皮樣癌4例，橫紋肌肉瘤2例，惡性肌上皮瘤、上皮-肌上皮瘤、腺癌各1例；原發(fā)部位：舌體57例，頰粘膜8例，舌根3例，口底2例，硬腭2例，口咽5例，牙齦4例，軟腭1例；臨床分期：期4例、期33例、期45例。 二、修復(fù)組織瓣情況 以上患者共應(yīng)用88塊組織瓣行腫瘤根治術(shù)后缺損的立即整復(fù)（有6例用2塊），其中82塊用于口腔內(nèi)修復(fù)，3

4、塊用于口腔外修復(fù)，3折疊組織瓣行口內(nèi)外聯(lián)合修復(fù)。組織瓣類型：游離組織瓣66塊（前臂皮瓣58塊，其余為肩胸皮瓣和胸大肌皮瓣），帶蒂組織瓣22塊（胸大肌皮瓣21塊，額瓣1塊）。 三、 放射治療分組 術(shù)前放射治療組14例，患者術(shù)前組織瓣受區(qū)于術(shù)前2個(gè)月10年間有5070 Gy放射治療史，共有14塊組織瓣。 術(shù)后放射治療組68例患者的74塊組織瓣為立即整復(fù)后放射治療，術(shù)后放射治療指征包括切緣陽(yáng)性或切緣過近（5 mm）、腫瘤殘留、癌細(xì)胞淋巴結(jié)包膜外侵犯、1枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)或大血管侵犯等1，術(shù)后開始放射治療時(shí)間為26周（中位數(shù)4周），最短為12 d。采用每周5次，每日1次常規(guī)放射治療，放射野為5cm

5、×7 cm8 cm×10 cm，每次照射1.9 Gy，放射總劑量4072 Gy/47.5周，平均56.8 Gy。修復(fù)組織瓣全部在放射野內(nèi)受到上述劑量全程放射治療。 四、觀察項(xiàng)目 1. 組織瓣成活及愈合情況：如組織瓣部分成活，記錄壞死百分比。 2. 急性放射反應(yīng)：放射治療期間動(dòng)態(tài)觀察組織瓣的反應(yīng)，以放射治療野內(nèi)的周圍正常組織作自身對(duì)照。參照美國(guó) 放射治療腫瘤學(xué)組(radiation therapy oncology group,RTOG)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下。 粘膜：0級(jí)（無反應(yīng)），級(jí)（充血紅腫），級(jí)（局限性粘膜炎），級(jí)（廣泛性粘膜炎），級(jí)（潰瘍或出血）。 皮膚：0級(jí)

6、（無反應(yīng)），級(jí)（充血紅腫），級(jí)（局限性濕性脫皮），級(jí)（廣泛性濕性脫皮）級(jí)（潰瘍或出血）。 3. 遠(yuǎn)期放射治療反應(yīng)及療效隨訪：放射治療結(jié)束后每月隨訪1次，6月后每36月隨訪1次，隨訪13年。 結(jié)果 一、組織瓣成活及愈合情況 術(shù)前放射治療組14塊組織瓣12塊（85.7%）全部成活,1塊全部壞死，1塊壞死40%；9塊（64.3%）愈合良好,5塊（35.7%）傷口愈合不良；術(shù)后放射治療組74塊組織瓣73塊（98.6%）全部成活，1塊壞死10%；70塊（94.6%）愈合良好，4塊（5.4%）傷口愈合不良；2組差異有顯著性（P0.010.05）。 二、口內(nèi)組織瓣的急性放射反應(yīng) 術(shù)前放射治療組口內(nèi)組織瓣+級(jí)

7、和級(jí)放射治療反應(yīng)發(fā)生率為32.4%（24/74）和2.7%（2/74）,其放射治療反應(yīng)包括紅腫、糜爛及潰瘍形成等，類似正常粘膜組織的反應(yīng)，但發(fā)生時(shí)間比周圍口腔粘膜晚23周，周圍口腔粘膜+級(jí)和級(jí)放射治療反應(yīng)發(fā)生率分別為74.3%（55/74）和9.5%（7/74）。組織瓣的急性放射反應(yīng)明顯輕于周圍口腔粘膜(P0.01)。所有急性放射反應(yīng)均于放射治療結(jié)束后36周完全消退或愈合，1例因組織瓣過于臃腫，被對(duì)頜牙咬傷形成潰瘍，放射治療后6個(gè)月方愈合。本組中3例口內(nèi)組織瓣在放射治療初期部分或全部呈青紫色，類似術(shù)后早期的皮瓣危象，但繼續(xù)放射治療未發(fā)生組織瓣壞死；另有1例口內(nèi)組織瓣放射治療后表皮全層脫落，暴露

8、出嫩而易出血的創(chuàng)面，但放射治療結(jié)束后上皮生長(zhǎng)覆蓋，無不良后果。 三、游離和帶蒂組織瓣的放射反應(yīng) 術(shù)前放射治療組游離組織瓣0 +、+和級(jí)放射治療反應(yīng)分別為65.5%（36/55）、30.9（17/55）和3.6%（2/55），帶蒂組織瓣0 +、+和級(jí)放射治療反應(yīng)分別為63.2%（12/19）、36.8%（7/19）和0%,兩者差異無顯著性(P0.05)。 四、 遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果 1. 療效隨訪:隨訪1236個(gè)月(2年以上32例)，無瘤生存59例（72%），帶瘤生存4例（4.9%），腫瘤局部復(fù)發(fā)死亡8例（9.8%），遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡5例（6.1%），1年后失訪6例，術(shù)前放射治療組（無瘤生存9/14）與術(shù)后

9、放射治療組（無瘤生存50/68）療效差異無顯著性（卡方檢驗(yàn),2=0.7，P0.05）。 2. 組織瓣隨訪：遠(yuǎn)期觀察最明顯的變化為組織瓣體積縮小，其規(guī)律是肌皮瓣比前臂皮瓣縮小明顯，皮下脂肪厚的比薄的縮小明顯。一般縮小15%25%，最大可達(dá)50%。此外，口內(nèi)組織瓣在術(shù)后6個(gè)月左右表面角化層明顯變薄，毛發(fā)脫落，色澤轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，為粘膜化傾向。口外組織瓣的色素沉著改變可存在1年以上。本組觀察到兩種較特殊的遠(yuǎn)期變化：瘢痕化:3例在放射治療后6個(gè)月出現(xiàn)皮瓣瘢痕化改變，面積占皮瓣的30%100%不等，其中2例皮瓣在放射治療前后有化膿感染史；萎縮性改變：2例皮瓣見上皮萎縮變薄，隨診均超過18個(gè)月，未見嚴(yán)重不良后果。

10、查病史除1例有吻合血管血栓形成重新吻合史外，余未發(fā)現(xiàn)其他影響因素。組織瓣修復(fù)后放射治療無1例發(fā)生瓣壞死。 討論 一、放射治療對(duì)組織瓣立即整復(fù)的影響 本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放射治療組組織瓣成活率和組織瓣愈合良好率均明顯低于受區(qū)無放射治療史的術(shù)后放射治療組（P0.010.05）。其原因是術(shù)前放射治療造成的受區(qū)血管損傷性改變,使組織瓣與受區(qū)組織間的血管重建（即再血管化）產(chǎn)生一定程度的障礙,使組織瓣對(duì)軸血管蒂依賴時(shí)間明顯延長(zhǎng)2。結(jié)果造成術(shù)前放射治療組組織瓣立即整復(fù)易發(fā)生壞死及愈合不良（大多發(fā)生于瓣邊緣）。而術(shù)后放射治療組組織瓣受區(qū)血循環(huán)正常，放射治療在組織瓣成活后進(jìn)行，對(duì)組織瓣成活沒有近期影響。 二、口腔

11、頜面部各種修復(fù)組織瓣的放射耐受性 對(duì)術(shù)后放射治療組74塊口腔頜面部組織瓣進(jìn)行中、長(zhǎng)期觀察的結(jié)果證實(shí)，各種組織瓣對(duì)常規(guī)術(shù)后放射治療有良好的耐受性，具體表現(xiàn)為發(fā)生的急性放射反應(yīng)均可在術(shù)后6周內(nèi)完全消退和愈合 ，遠(yuǎn)期隨訪未見嚴(yán)重不良后果。這就為頭頸部惡性腫瘤根治術(shù)后組織瓣立即整復(fù)的患者安全應(yīng)用術(shù)后放射治療、提高療效提供了可靠的臨床依據(jù)。 口內(nèi)組織瓣放射治療耐受性優(yōu)于放射野內(nèi)的周圍正常粘膜，組織瓣級(jí)和級(jí)放射治療反應(yīng)發(fā)生率明顯低于正常粘膜（P0.01）。其原因除組織瓣的皮膚結(jié)構(gòu)比口腔粘膜有更厚的上皮層和角化層有關(guān)（耐受放射性較好）外，也可能與組織瓣新建血運(yùn)輕度不足的低氧保護(hù)作用（抗放射強(qiáng)）有關(guān)。我們對(duì)部

12、分病例進(jìn)行的點(diǎn)狀測(cè)溫表明，在術(shù)后1個(gè)月，部分組織瓣皮溫仍低于周圍正常組織(0.20.6)。放射耐受性在不同類型的組織瓣間差異并無顯著性。 三、口腔頜面部組織瓣立即整復(fù)后開始放射治療的時(shí)間和劑量 據(jù)研究3，手術(shù)時(shí)游離組織瓣與受區(qū)的血管吻合建立有效血供固然重要，但術(shù)后組織瓣與受區(qū)間逐漸建立豐富的側(cè)支循環(huán)即再血管化也不可缺少，甚至是組織瓣后期主要的血供來源4。再血管化完全建立的時(shí)間約需22 d5。從這一點(diǎn)看，術(shù)后放射治療在3周開始比較安全。但本組有17塊組織瓣在2周前后即開始放射治療（最早為術(shù)后12 d），均未見任何不良后果。因此，認(rèn)為術(shù)后放射治療時(shí)間可依臨床需要和組織瓣愈合情況具體決定。當(dāng)組織瓣長(zhǎng)

13、寬比例適當(dāng)、血管吻合通暢，術(shù)后放射治療可提前到術(shù)后2周開始。這對(duì)術(shù)中切破腫瘤、腫瘤切緣過近、切緣陽(yáng)性或腫瘤殘留病例提高療效極為重要。對(duì)組織瓣愈合較差的病例術(shù)后放射治療開始時(shí)間宜適當(dāng)推遲，但應(yīng)注意術(shù)后超過6周開始放射治療，其療效會(huì)有一定影響2。 關(guān)于術(shù)后放射治療的劑量：常規(guī)劑量為5565 Gy。本組結(jié)果表明口腔頜面部修復(fù)組織瓣接受全程術(shù)后常規(guī)放射治療是安全的。 四、有術(shù)前放射治療史的頭頸部惡性腫瘤根治后組織瓣立即整復(fù)的經(jīng)驗(yàn) 為了提高術(shù)前放射治療忠患者組織瓣立即整復(fù)的成功率和愈合良好率，我們的經(jīng)驗(yàn)是：在復(fù)發(fā)腫瘤或第二原發(fā)腫瘤切除后，組織瓣修復(fù)時(shí)，盡量在原放射治療區(qū)外進(jìn)行軸血管吻合，選擇口徑較粗的血

14、管進(jìn)行吻合，吻合必須牢靠通暢；皮瓣長(zhǎng)寬比例適當(dāng)，不能太狹長(zhǎng)；組織瓣受區(qū)如有纖維化,著床須切至滲血活躍、豐富區(qū)再行整復(fù)縫合。此類患者如要作術(shù)后放射治療，必須要考慮到術(shù)前放射治療的范圍和劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。需要指出的是：新修復(fù)的組織瓣是未經(jīng)放射治療的，組織瓣對(duì)術(shù)后放射治療又有良好的耐受性，如原術(shù)前放射治療區(qū)大部分組織已連同復(fù)發(fā)腫瘤一并切除，則不必一概排斥術(shù)后放射治療。 參考文獻(xiàn) 1王中和，Million RR.頭頸部惡性腫瘤術(shù)后放射治療的特征.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，1991,7:198-200. 2Panje WR，Krause CJ，Brardach J，et al. Reconstruction of intraoral defects with the free groin flap. Arch Otolaryngol, 1977,103:78-83. 3Germann GK, Eriksson E, Russell RC, et al. Effect of arteriovenous flow reversal on blood flow and metabolism in a skin flap. Plast Reconstr Surg, 1987,79