降低給藥錯誤發(fā)生率

1、護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報告本項目名稱 降低給藥錯誤發(fā)生率部 門 普外科負(fù) 責(zé) 人 楊芳起止時間 2019.1.5至2019.6.5一、事情經(jīng)過： 2018年共發(fā)生2例用藥錯誤不良事件。為正確給藥，降低護(hù)理不良事件，確保病人用藥與治療安全，我科制定了針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃 1.整理2018年給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。 完成時間：2019年01月 2.組織護(hù)理人員經(jīng)行醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度的培訓(xùn)，并在實際工作加以落實。 完成時間：2019年06月3.匯總統(tǒng)計2019年第一季度給藥錯誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評價。 完成時間：2019年09月三、實施計劃1.收集

2、資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5.輸液單、口服藥單盡量電腦打印，給藥前必須雙人核對。6.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。四、檢查階段1.護(hù)理部、護(hù)士長下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。2.統(tǒng)計2019年上半年給藥錯誤共0例。五、處理階段1.護(hù)士給藥正確率提高。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，

3、匯總與分析。六、效果評價1.降低因給藥錯誤造成的護(hù)理不良事件，進(jìn)一步確保了患者安全。2.切實落實了醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度，規(guī)范了護(hù)理行為。護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄表2019年度 普外科 主持人甘玲主任參加成員楊芳、賈紅玲、任志琴、楊蓉 方 法運(yùn)用pdca質(zhì)量管理工具進(jìn)行調(diào)查與改進(jìn)項目名稱降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率1、 監(jiān)測項目：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率2、 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率0%3、 監(jiān)測結(jié)果：（1）2018.07.01-12.30護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率0% （2）2019.01.01-06.30護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率0%問題描述2018年共發(fā)生給藥相關(guān)不良事件2例。主要以（1）延發(fā)口服

4、藥（2）漏用藥物（4）未交接班（5）錯發(fā)口服藥。原因分析通過現(xiàn)場觀察調(diào)研，召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議從制度、人員、方法、環(huán)境等多角度進(jìn)行分析：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。2.身份識別制度、腕帶制度落實不到位。3.操作不帶執(zhí)行單，違反規(guī)范的操作流程。4.輸液單、治療單手寫，字跡潦草，未進(jìn)行雙人核對，轉(zhuǎn)抄時出錯5.電子醫(yī)囑核對流程、班次不嚴(yán)謹(jǐn)，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程，用慣性思維審核醫(yī)囑。6.交接班不嚴(yán)謹(jǐn)，特殊情況未做交接。7.年輕護(hù)士慎獨意識不夠。8.用藥宣教不到位。計劃（plan）一、計劃內(nèi)容：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率0%1.整理2018年給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。2.對護(hù)理人員

5、進(jìn)行醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程的培訓(xùn)，并在實際工作加以落實。3.護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率降低。4.匯總統(tǒng)計第三季度給藥錯誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評價。二、計劃實施時間：2019年01月-06月實 施 （do）1.收集資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6.輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。檢

6、查（check）1.科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核2.護(hù)理部、護(hù)士長下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。3.聽取護(hù)士長及護(hù)理人員的反饋，必要時對流程進(jìn)行修訂4.統(tǒng)計2018年給藥錯誤共2例。處理（action）1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，實施用藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。4.2019.01.01-06.30護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率為0%.pdca案例：降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率 主題選定降低護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果4-6月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下時間輸液錯誤延發(fā)口服藥漏用藥物藥物保存方式不當(dāng)給藥

7、錯誤發(fā)生率4月-6月21613.03%二、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）人環(huán)安全意識淡薄操作不帶執(zhí)行單為什么發(fā)生給 藥 錯 誤 缺乏相關(guān)藥學(xué)知識用藥宣教不足護(hù)士慎獨精神不夠輸液單、治療單均手寫身份識別制度不夠完善交接班制度未落實醫(yī)囑核對與處理流程未落實查對制度未落實法身份識別制度不夠完善給藥風(fēng)險培訓(xùn)不足制度三、改進(jìn)方案1.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)各項相關(guān)制度、流程如：醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程等的培訓(xùn)。四、改進(jìn)措施1.收集資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6.輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。五、改進(jìn)后效果7-9月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下：時間錯發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯誤加用藥物給藥錯誤發(fā)生率7月-9