穩(wěn)定性冠心病(SCAD)治療進展2015

1、 陳燦陳燦 教授2015.09.15穩(wěn)定性冠心病治療進展穩(wěn)定性冠心病治療進展2Main contentSCAD治療進展治療進展1SCAD概述概述Main contentSCAD治療進展治療進展SCAD概述概述早在百余年前，早在百余年前，炎癥與動脈粥樣硬化的關系即已提出炎癥與動脈粥樣硬化的關系即已提出inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration.發(fā)生在動脈內(nèi)壁的炎癥反應是動脈粥樣變性的最初改變相關鏈接：1846年，35歲的Rudolf

2、 Virchow描述了與靜脈血栓發(fā)生有關的三聯(lián)征：血流淤滯、血管壁損傷、高凝狀態(tài)。VIRCHOW 三角從此成為永久的話題。 德國學者魏爾嘯(R.Virchow),1859Maycrl C et al.Vichows Arch 449:96-103間質(zhì)金屬蛋白酶C反應蛋白 (肝)泡沫細胞泡沫細胞脂紋脂紋中層病變中層病變粥瘤粥瘤纖維斑塊纖維斑塊復合病變復合病變/破裂破裂內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷一氧化氮內(nèi)皮素-1血管舒張脂質(zhì)堆積脂質(zhì)堆積粘附分子 (ICAM, VCAM)單核細胞粘附巨噬細胞攝取LDL炎癥反應炎癥反應持續(xù)活躍的巨噬細胞/脂質(zhì)堆積白細胞聚集細胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg )氧化氧化

3、 LDL高半胱氨酸高半胱氨酸吸煙吸煙高齡高齡高血糖高血糖高血壓高血壓動脈粥樣硬化的病理生理學動脈粥樣硬化的病理生理學 35-45歲 45-55 歲 55-65歲 65歲心血管基本流行病概況心血管基本流行病概況 中國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段。 目前，估計全國有心血管病患者 2.9 億，其中高血壓2.7 億，腦卒中至少 700 萬，心肌梗死 250 萬，心力衰竭 450 萬，肺原性心臟病 500 萬，風濕性心臟病 250 萬，先天性心臟病 200 萬。 每每 5 個成人中有個成人中有1 人患人患心血管病心血管病。冠心病概況冠心病概況2002 年 2011 年冠心病死亡率總體上呈現(xiàn)上升態(tài)勢20

4、11 年冠心病死亡率在城市為 95.97/10萬，農(nóng)村為 75.72/10 萬，較 2010 年 (86.34/10 萬、69.24/10 萬 ) 均有所上升城市高于農(nóng)村，男性高于女性2013ESC指南指南SCAD的定義：的定義：一系列與缺血或缺氧相關的可逆性的心肌需求一系列與缺血或缺氧相關的可逆性的心肌需求/供應不匹供應不匹 配現(xiàn)象（短暫的心絞痛），通常由運動、情緒波動等誘發(fā)配現(xiàn)象（短暫的心絞痛），通常由運動、情緒波動等誘發(fā)并反復出現(xiàn)并反復出現(xiàn)穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定的、通常無癥狀的穩(wěn)定的、通常無癥狀的ACS后的不同病程階段后的不同病程階段 冠狀動脈粥樣硬化的長期、靜止、癥狀出現(xiàn)前的狀態(tài)

5、冠狀動脈粥樣硬化的長期、靜止、癥狀出現(xiàn)前的狀態(tài)SCAD概述概述SCAD概述概述傳統(tǒng)定義的穩(wěn)定性冠心病左主冠脈狹窄50%，或1支/多個主要冠狀動脈狹窄70%導致的由運動或應激引起的胸部癥狀SCAD心肌缺血的機制：心肌缺血的機制：u心外膜冠脈固定的或動態(tài)的血管腔狹窄心外膜冠脈固定的或動態(tài)的血管腔狹窄u微血管功能障礙微血管功能障礙u局灶性或彌漫性的心外膜冠脈痙攣局灶性或彌漫性的心外膜冠脈痙攣上述機制可重疊見于同一患者，并隨時間變上述機制可重疊見于同一患者，并隨時間變化SCAD概述概述SCAD的臨床表現(xiàn)：的臨床表現(xiàn)：u勞力性心絞痛勞力性心絞痛 原因：原因：(1)心外膜血管狹窄，心外膜血管狹窄，(2)微

6、血管功能障礙，微血管功能障礙，(3)血血 管狹窄處的收縮，管狹窄處的收縮，(4)綜合以上綜合以上u靜息性心絞痛靜息性心絞痛 原因：血管痙攣原因：血管痙攣(1)局灶局灶/彌漫性心外膜血管痙攣，彌漫性心外膜血管痙攣， (2)微血管痙攣，微血管痙攣，(3)綜合以上綜合以上u無癥狀無癥狀：存在缺血或無缺血存在缺血或無缺血u缺血性心肌病缺血性心肌病SCAD概述概述2Main contentSCAD治療進展治療進展1SCAD概述概述Main contentSCAD治療進展治療進展SCAD概述概述指南強調(diào)穩(wěn)定型冠心病的治療目標：指南強調(diào)穩(wěn)定型冠心病的治療目標： 解除患者的解除患者的“遠慮遠慮”與與“近憂近憂

7、”門診長期穩(wěn)定型心絞痛患者治療目標：預防心肌梗死和猝死，提高生存率中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（2007）PCI/CABG術后管理UA/ACS/猝死穩(wěn)定型冠心病遠慮減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量近憂2013 ESC 穩(wěn)定性冠狀穩(wěn)定性冠狀動脈疾病動脈疾病(SCAD)管理指管理指南更新南更新European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296現(xiàn)在主張現(xiàn)在主張SCAD的綜合管理！的綜合管理！首要目標首要目標預防心肌梗死預防心肌梗死和死亡，延長和死亡，延長壽命壽命第二個目標第二個目標減輕心絞痛癥減輕心絞痛癥狀，減少心肌狀，減少心肌缺血發(fā)生，改缺

8、血發(fā)生，改善生活質(zhì)量善生活質(zhì)量SCAD的綜合管理的綜合管理主要目標主要目標 當種不同治療能同樣有效緩解心絞痛癥狀時當種不同治療能同樣有效緩解心絞痛癥狀時建議采用預防死亡效果更好的治療建議采用預防死亡效果更好的治療SCAD的綜合治療的綜合治療主要四大方面： 改改善生活方式善生活方式 控制危險因素控制危險因素 藥物治療藥物治療 健康教育健康教育緩解癥狀預防事件一線藥物短效硝酸酯類，加上 受體阻滯劑或CCB-心率如果心率慢或不耐受/存在禁忌癥，考慮CCB-DHP如果心絞痛2次考慮受體阻滯劑+ CCB-DHP二線藥物可加上或換用（某些使用一線藥物的病例）伊伐布雷定長效硝酸鹽尼可地爾Ranolazine

9、aTrimetazidinea+可考慮PCI或CABG 生活方式管理 控制危險因素+患者教育 阿司匹林 他汀考慮ACEI或ARBs新指南強調(diào)藥物管理兩個目標：新指南強調(diào)藥物管理兩個目標：緩解癥狀緩解癥狀 & 預防事件預防事件SCAD患者的藥物管理策略緩解心絞痛預防事件ABCDE12硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物鈣拮抗劑鈣拮抗劑-受體阻滯劑受體阻滯劑伊伐布雷定伊伐布雷定3曲美他嗪曲美他嗪雷諾嗪雷諾嗪尼可地爾尼可地爾預防心梗和死亡的藥物預防心梗和死亡的藥物抗血小板藥物抗血小板藥物受體阻滯劑受體阻滯劑降血脂藥物（他?。┙笛幬铮ㄋ。〢CEI其他：其他能夠良其他：其他能夠良好控制血壓與血糖好控制

10、血壓與血糖的藥物的藥物 代謝類藥物代謝類藥物緩解心絞痛癥狀的藥物緩解心絞痛癥狀的藥物（改善血流動力學）（改善血流動力學） 新指南也推薦了微血管功能障礙心絞痛的治療策略：建議將受體阻滯劑作為一線治療藥物尼可地爾也可用于微血管功能障礙心絞痛的治療藥物治療藥物治療消消“遠慮遠慮”，解，解“近憂近憂”：藥物治療有所不同藥物治療有所不同2013 ESC SCAD管理指南更新管理指南更新 阿司匹林 他汀 受體阻滯劑（某些患者） ACE-I/ARB（某些患者）消“遠慮”（改善預后） 硝酸酯類 受體阻滯劑 CCB 其他 他??？解“近憂”（緩解癥狀）預防事件：指南對預防事件：指南對他汀類他汀類的推薦更積極！的推

11、薦更積極！預防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀指南強調(diào)，SCAD患者啟動他汀不考慮基線LDL-C水平確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風險非常高，無論LDL-C水平，均應考慮他汀治療。LDL-C目標50%。16年循證之路奠定了他汀是冠心病年循證之路奠定了他汀是冠心病調(diào)脂治療和預防遠期冠脈事件的基石調(diào)脂治療和預防遠期冠脈事件的基石 針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血壓 不僅僅與安慰劑對照不僅僅與安慰劑對照 與常規(guī)治療或活性藥物對照與常規(guī)治療或活性藥物對照 早期研究與安慰劑相比，證實他汀

12、可降早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率低死亡率和心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益了更積極的他汀治療能進一步獲益20062010SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用證實了他汀在卒中二級預防的作用

13、ESC 2013 Eugene Braunwald 教授教授 總結(jié)心臟病學領域十大歷史事件：總結(jié)心臟病學領域十大歷史事件： 他汀位列其中他汀位列其中1、心電圖2、心導管插入術3、冠狀動脈造影4、心血管手術5、介入心臟病學6、冠心病監(jiān)護病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的James Black研發(fā)了受體阻滯劑。20世紀70年代，美國的Cushman 與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的Akira Endo分離出了首個他汀類藥物8、預防心臟病學9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀Primary end points: 4S=total mortality

14、; CARE=5-year event rates of major coronary events (coronary death, nonfatal MI, angioplasty, or bypass surgery) and stroke; LIPID=CHD mortality; HPS=mortality and fatal and nonfatal vascular events; GREACE=death, nonfatal MI, unstable angina, congestive heart failure, revascularization, and stroke;

15、 ALLIANCE=time to first cardiac event. 標準他汀 vs 安慰劑充分證據(jù)證實，他汀顯著降低穩(wěn)定性充分證據(jù)證實，他汀顯著降低穩(wěn)定性CHD患者的心血管患者的心血管事件風險，阿托伐他汀強化治療進一步獲益事件風險，阿托伐他汀強化治療進一步獲益辛伐辛伐20-40 mg 普伐普伐40 mg 普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg4SCARELIPIDHPS504530355505252015104030%32%24%24%17%立普妥平均立普妥平均 24 mg立普妥平均立普妥平均 40 mgGREACEALLIANCE504530355505252015104051%標準

16、他汀vs常規(guī)治療強化 vs 標準他汀 11%立普妥立普妥 80mgVs辛伐辛伐20-40mg立普妥立普妥 80mg vs10mg22%TNTIDEAL50453035550525201510402013薈萃分析薈萃分析比較不同他汀預防主要冠脈事件比較不同他汀預防主要冠脈事件和全因死亡的差異和全因死亡的差異入選92項安慰劑對照和活性藥物對照研究，共199,721例患者數(shù)據(jù)涵蓋他汀類包括：阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀采用配對分析（pairwise ）和網(wǎng)絡薈萃分析（network meta-analyses）主要終點：主要冠脈事件和全因死亡European Jou

17、rnal of Preventive CardiologyDOI: 10.1177/2047487313480435結(jié)果：他汀類顯著降低一級和二級預防結(jié)果：他汀類顯著降低一級和二級預防人群的主要冠脈事件和全因死亡人群的主要冠脈事件和全因死亡European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435全因死亡主要冠脈事件一級+二級預防二級預防一級預防13%0.87 (0.82, 0.92)18%0.82 (0.75, 0.90)0.91 (0.83, 0.99)9%31%0.69 (0.64, 0.75)31%0.

18、69 (0.62, 0.77)0.69 (0.61, 0.79)31%可比較劑量的不同他汀可比較劑量的不同他汀降低事件和死亡可能性排序：降低事件和死亡可能性排序：存在差異存在差異European Journal of Preventive Cardiology DOI: 10.1177/2047487313480435除外高劑量他汀研究含有高劑量他汀研究除外高劑量他汀研究的他汀平均日劑量（mg）：阿托伐-16.7；氟伐-40；洛伐-39.3；普伐-30.9；瑞舒伐-14.8；辛伐-33.3含有高劑量他汀研究的他汀平均日劑量（mg）：阿托伐-39.6；氟伐-72.3；洛伐-40.7；普伐-31.

19、2；瑞舒伐-17.2；辛伐-33.3對照 阿托伐 氟伐 洛伐 普伐 瑞舒伐 辛伐降低死亡和主要冠脈事件：阿托伐、氟伐名列前茅研究結(jié)論：研究結(jié)論：他汀能降低事件和死亡，但存在差異他汀能降低事件和死亡，但存在差異 他汀顯著降低一級和二級預防人群的主要他汀顯著降低一級和二級預防人群的主要冠脈事件和全因死亡，這是他汀類效應冠脈事件和全因死亡，這是他汀類效應 可比較劑量的不同他汀降低主要冠脈事件可比較劑量的不同他汀降低主要冠脈事件和全因死亡的能力存在差異，阿托伐他汀、和全因死亡的能力存在差異，阿托伐他汀、氟伐他汀名列前茅氟伐他汀名列前茅European Journal of Preventive Car

20、diology DOI: 10.1177/2047487313480435. Although fluvastatin ranked superior to its alternatives in our analyses, we caution against overinterpreting this finding, particularly given the small number of trials that evaluated this agent. Future studies on fluvastatin are needed to confirm its favourab

21、le effect on mortality and coronary disease outcomes.研究者稱：雖然氟伐他汀排序優(yōu)于其他他汀，考慮到氟伐他汀被評估的研究數(shù)量很少，針對這一發(fā)現(xiàn)我們應謹慎解釋。需要進一步研究以確定氟伐他汀對死亡和冠脈疾病預后的影響。交感活性亢進是冠心病患者心率增快的重要因素 1. Cruickshank JM.Cardiovascular Drugs and Therapy,2002;16:457-470; 2. 腎上腺素能受體阻滯劑的規(guī)范使用.人民衛(wèi)生出版社心率是評價交感神經(jīng)興奮及用藥反應性的良好指標心率增高與心絞痛的發(fā)生率和嚴重性以及更常見的局部缺血獨立相

22、關Steg PG,et al.PLoS One.2012;7(5):e36284.CLARIFY研究顯示，心率 70bpm與心絞痛的發(fā)生率和嚴重性以及更常見的局部缺血獨立相關研究入組33,438例診斷為冠心病的患者，隨訪5年44%的患者靜息心率70bpm心率是冠心病患者總死亡率和心血管死亡率的預測因素Coronary Artery Surgery Study(CASS)研究顯示心率是冠心病患者的總死亡率和心血管死亡率的預測因素CASS研究入組24 913例疑似或診斷為冠心病的患者，隨訪14.7年Diaz A,et al.Eur Heart J.2005;26(10):967-74.Hjalma

23、rson A,et al.Eur Heart J Suppl.2007;9(suppl F): F3-F7. 對于微血管功能障礙心絞痛 推薦使用受體阻滯劑和尼可地爾ESC. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003. 受體阻滯劑可以有效控制心絞受體阻滯劑可以有效控制心絞痛的癥狀，是微血管功能障礙心痛的癥狀，是微血管功能障礙心絞痛的一線選擇絞痛的一線選擇 尼可地爾也被推薦用于微血管尼可地爾也被推薦用于微血管功能障礙心絞痛治療功能障礙心絞痛治療比索洛爾是目前國內(nèi)1選擇性最高的受體阻滯劑Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40; Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 38 TIBBS研究:比索洛爾顯著減少冠心病患者終點事件von Arnim, et al. JAAC. 1996; 28