傷寒論中的表證相關(guān)精編版

1、 一 表證不是六淫都有 （一）表證的定義 表證，是寒邪侵襲肌表，束縛衛(wèi)氣所導(dǎo)致的臨床證候。 表證是傷寒的初期階段，傷寒論中的太陽(yáng)病就是表證。 傷寒論.辨太陽(yáng)病脈證并治是我們現(xiàn)在研究表證的文獻(xiàn)根據(jù)。 （二）表證的特征太陽(yáng)病提綱 其中“惡寒”是表證的特征?！坝幸环輴汉?，必有一份表證”。 “有一份惡寒，才有一份表證”。 “惡寒”的形成機(jī)理“惡寒”的特征 寒性收引、凝滯，只有寒邪才能束縛肌表，引起表證。 根據(jù)這個(gè)定義，臨床上不可能有其他原因?qū)е碌谋碜C，特別是不可能有所謂的“風(fēng)熱表證”。 （三）表證的性質(zhì)根據(jù)上述表證的定義分析，其性質(zhì)屬寒，按八綱辨證歸類為表證、寒證。 （四）表證的分類根據(jù)是否“汗出”將

2、表證分為桂枝湯證和麻黃湯證。 傷寒論第2條是中風(fēng)提綱，第3條是傷寒提綱。 （五）表證的兼挾證表證可以單獨(dú)存在，也可以和其他證候相兼出現(xiàn)，如兼里熱、兼水飲、兼陽(yáng)虛等，根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行判斷。 以表證為主的兼挾證 中風(fēng)的兼證： 桂枝加葛根湯證 桂枝加附子湯證等 傷寒的兼證： 葛根湯證 大小青龍湯證等 表證和其他經(jīng)病的兼挾證： 柴胡桂枝湯證、 桂枝人參湯證、 麻黃細(xì)辛附子湯證等。 （六）表證的治法根據(jù)內(nèi)經(jīng)“其在皮者，汗而發(fā)之”的原則，表證的治法是發(fā)汗解表。 傷寒用麻黃湯發(fā)汗解表，宣肺平喘； 中風(fēng)用桂枝湯解肌祛風(fēng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。 （七）表里先后緩急治則表證和其他證候的兼挾即表里同病，其治法應(yīng)遵循表里先后緩急的

3、原則，這在傷寒論中體現(xiàn)的很充分。一般而言，表里同病以表證為主，里證不急不重者，應(yīng)先解表，或以解表為主；里證急重者則應(yīng)先治里，或以治里為主。 如106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。所主治的蓄血證，因?yàn)樾钛患辈恢?，兼有表證時(shí)要求先解表。 124條：“太陽(yáng)病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”抵當(dāng)湯所主治的蓄血證，因?yàn)樾钛敝?，即使有表證也要先治蓄血。 （92）“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清

4、谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。” 本條則是表證兼里虛寒證時(shí)的先后緩急原則。 問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。（183） 問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽(yáng)明居中主土也，萬(wàn)物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽(yáng)明病也。（184） 上二條是陽(yáng)明病里熱為主，兼有輕微表證，所以此時(shí)的表證是不須要治療的，也是不能治療的。相似的例子還有溫病中的春溫，流行性出血熱時(shí)兼表證。表里先后治法歸納表證汗法（44、45、90）單純里熱實(shí)清下法（90）里證里虛寒溫法（323）里實(shí)未成（36、235）先表后

5、里表表證為主（276、36里正虛已甚（91、92、364、372）同先里后表里實(shí)已甚（124）病素虛外感（102）表里均衡（40、41、146、301）表里同治側(cè)重治表（38、39）側(cè)重治里（163） 附： 金匱卒病痼疾治療原則 臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證并治篇第十四條：夫病痼疾加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也。 二 溫病初期不是表證1傷寒論中溫病提綱無“惡寒”?！疤?yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?將溫病提綱中的“不惡寒”解釋為“微惡寒”沒有根據(jù)。太陽(yáng)病提綱和溫病提綱的矛盾源于張仲景對(duì)溫病沒有深刻的認(rèn)識(shí)。 “微惡寒”在于強(qiáng)調(diào)程度輕。 如第3條傷寒是“必惡寒”，而第2條中風(fēng)則是“惡風(fēng)”。 2

6、34條“陽(yáng)明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。 3溫病的病因是溫?zé)嶂?溫邪無收引、凝滯之性，不會(huì)束縛肌表，郁遏衛(wèi)氣，故不會(huì)惡寒。溫病的感邪途徑為從口鼻而入，不經(jīng)過肌表，所以也無表證的可能。葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺?！睖夭l辨上焦篇第二條：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。4溫?zé)嵴撝械摹靶l(wèi)”不是表證溫病的衛(wèi)、氣、營(yíng)、血，實(shí)為氣分和血分兩個(gè)層次，其中衛(wèi)為氣分的初期輕證，營(yíng)為血分的初期輕證。衛(wèi)，并不是表證。這可以從溫?zé)嵴撝姓业礁鶕?jù)。 “肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)”?！吧w傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里；溫邪則熱變最速，未傳心包，邪尚在肺。肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用

7、辛涼輕劑。” 辛涼輕劑（桑菊飲）： 桑葉、菊花、桔梗、杏仁、連翹、薄荷、甘草、葦根。 從組方來看，桑菊飲實(shí)為清熱宣肺之劑。 “前言辛涼透風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營(yíng)也?！?“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱，即撤去氣藥?！泵鞔_指出了前面說的“在表初用辛涼輕劑”是“氣藥”，而不是解表藥。這一點(diǎn)從后面還可找到證據(jù)。 在辨舌時(shí)葉天士又說“再論其熱傳營(yíng)，舌色必絳。絳，深紅色也。初傳，絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也?！奔热弧皻夥帧敝拔幢M，治法怎么說成是“泄衛(wèi)”呢？ 足見在葉天士的心目中，“衛(wèi)”和“氣”是一個(gè)概念，而這個(gè)概念的實(shí)質(zhì)是我們現(xiàn)在所說的“氣分證

8、”的概念。我們現(xiàn)在把“衛(wèi)分證”和“氣分證”分開來，把“衛(wèi)分證”定義為“表證”不符合葉天士的本意。 5溫病條辨中的銀翹散證也不是表證 上焦篇第四條：太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之。但惡熱、不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫病條辨中的第一個(gè)方是桂枝湯，也就是說治療溫病的第一個(gè)方是桂枝湯，而桂枝湯正是傷寒論中的第一個(gè)方，這引起了諸多醫(yī)家的批評(píng)，所以吳鞠通在本書的“雜說”中以“本論起銀翹散論”專門進(jìn)行了辨解。本論第一方用桂枝湯者，以初春余寒之氣未消，雖曰風(fēng)溫（系少陽(yáng)之氣），少陽(yáng)緊承厥陰，厥陰根乎寒水，初起惡寒之證尚多，故仍以桂枝為首，猶時(shí)文之引上文來脈也。本論方法之始，實(shí)始于銀

9、翹散。吳鞠通的解釋不得要領(lǐng)，讓我更加明確了他對(duì)溫病和傷寒的區(qū)別不太清楚。但吳鞠通和張仲景一樣，記錄了他所見到的臨床事實(shí)。就是有的溫病患者初期可以有“惡寒”。 張仲景見到的是有的傷寒（廣義）患者初起“不惡寒”。 吳鞠通見到的是有的溫病患者初起“惡寒”。 這是臨床事實(shí)，但是他們顯然沒有明白二者的區(qū)別和聯(lián)系。 我認(rèn)為，溫病初期是肺熱證，溫病初期如果有“惡寒”，是肺熱兼有表寒證，屬于表里同病的范疇。“惡寒”并不是溫病本身的固有表現(xiàn)。治療應(yīng)遵循傷寒論表里同病時(shí)的先后緩急原則，并不一定都用桂枝湯。 惡寒重，表證為主，肺熱不重，應(yīng)先解表，可先用桂枝湯； 惡寒輕，肺熱為主，應(yīng)以清肺熱為主，可用銀翹散原方； 沒

10、有惡寒，只有肺熱的表現(xiàn)，清肺熱即可，用銀翹散去掉荊芥、豆鼓。 銀翹散方： 銀花、連翹、桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、牛蒡子、鮮蘆根（煎湯）、芥穗、淡豆鼓 沒有惡寒，用荊芥、豆鼓意義何在？銀翹散證是邪熱在肺的輕證，比銀翹散證再輕一點(diǎn)就是桑菊飲證，比銀翹散重的就是白虎湯證，這就是所謂的辛涼輕劑、平劑、重劑的意思。三方都是清熱的，只是程度有輕重。如果桑菊飲證、銀翹散證表證，就不能和白虎湯證相提并論了。 6溫病初期的治法不是解表，而是清解肺熱。 趙紹琴教授認(rèn)為，溫病初起治法不可言辛涼解表，只能是辛涼清解。 在孟澍江教授主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社1985年3月出版的溫病學(xué)教材中我們也可以找到有關(guān)證據(jù)。 在“風(fēng)

11、溫”病的“肺熱發(fā)疹”時(shí)，治法是“宣肺泄熱，涼營(yíng)透疹”，方是銀翹散去豆豉，加細(xì)生地、丹皮、大青葉、倍玄參方。后面的方解說“本證邪不在表，所以去豆豉之解表，因肺熱及營(yíng)發(fā)紅疹，故加生地、丹皮、大青葉、玄參等涼營(yíng)泄熱解毒，以共奏宣肺泄熱、涼營(yíng)透疹之效。臨床運(yùn)用時(shí)若無表郁見證，荊芥亦可去之”（見第45頁(yè)）?？梢娿y翹散本來是清泄肺熱的方劑， 在“暑溫”的“暑傷肺絡(luò)”證，治法是“涼血解毒，清絡(luò)宣肺”，方是犀角地黃湯合銀翹散。方解說“合以銀翹散乃取其清解肺絡(luò)之熱，且以宣降肺氣。因無表證，故方中荊芥、豆豉、薄荷等透表之品應(yīng)予減去”（見第68頁(yè)）。 在“爛喉痧”的涼營(yíng)清氣湯的方解中說“方用梔子、薄荷、連翹殼、川連

12、、生石膏清透氣分邪熱”（見第109頁(yè)）?？梢娢覀儸F(xiàn)在最常用的“辛涼解表藥”薄荷、連翹其功效也是以清解氣分熱邪為主。 三 所謂其他“表證”的處理原則 我們現(xiàn)在所說的其他表證，其實(shí)都是不同病邪與表證兼挾。 1風(fēng)熱表證： 實(shí)為熱邪犯肺兼表證。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，苔薄白，舌邊尖紅，脈浮數(shù)。關(guān)鍵在于有無“微惡寒風(fēng)”，無則為熱邪犯肺；有則為熱邪犯肺兼表證。 治法：清解肺熱。兼表證者佐以解表。方藥：銀翹散去荊芥、豆豉。或桑菊飲。兼表可用銀翹散原方。 2秋燥表證： 實(shí)為津傷肺熱證兼表。 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，口渴，苔白舌紅，右脈數(shù)大。

13、 治法：如果沒有微惡寒，則清宣肺熱，養(yǎng)陰潤(rùn)燥即可；有微惡寒則宜兼以解表。 方藥：無表證用桑菊飲加沙參、麥冬、梨皮、花粉之類。有表證者可用桑杏湯加荊芥、防風(fēng)之類，或直接在前方的基礎(chǔ)上加荊芥、防風(fēng)之類。 四 “解肌”不僅僅是解除肌表之邪 傷寒論第16條云：“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不得與之也”。 說明桂枝湯的功效是解肌，不是發(fā)汗。 所以將桂枝湯的功效稱為“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)”。發(fā)汗，亦稱發(fā)表，是用辛溫發(fā)汗的方藥，通過開發(fā)腠理，促進(jìn)出汗以祛除表邪。 其適應(yīng)癥是太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，代表方是麻黃湯，其病機(jī)是寒邪束表，腠理閉塞，其典型的表現(xiàn)是發(fā)熱惡寒無汗。從病位來看，最為表淺；從性質(zhì)來看，純

14、實(shí)無虛。 肌，還有肌肉的意思，桂枝湯證與麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補(bǔ)脾胃。 解肌，是通過補(bǔ)脾胃而達(dá)到調(diào)補(bǔ)營(yíng)衛(wèi)，協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)關(guān)系，恢復(fù)營(yíng)衛(wèi)功能而汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。 所以，解肌的實(shí)質(zhì)是通過補(bǔ)脾胃而達(dá)到祛除外邪的目的。 第一，從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風(fēng)的作用外，還可調(diào)補(bǔ)中焦，強(qiáng)壯胃氣。 桂枝：辛甘溫，除可解肌祛風(fēng)，溫通血脈，平?jīng)_降逆外，尚可溫補(bǔ)脾胃。神農(nóng)本草經(jīng)謂桂枝：“主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”。 生姜：辛溫，除可助桂枝散邪外，還可溫中健胃。甘草：甘平，益氣健脾。大棗

15、：甘平，補(bǔ)脾益胃，滋營(yíng)養(yǎng)血。 芍藥： 酸苦微寒，養(yǎng)血斂營(yíng)。 神農(nóng)本草經(jīng)謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。第二，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補(bǔ)脾胃。 可見桂枝湯解肌祛風(fēng)源于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)源于補(bǔ)益中焦。在脾胃強(qiáng)健，氣血充沛的基礎(chǔ)上，用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣，則腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營(yíng)氣，則營(yíng)內(nèi)守而不致過汗傷正。營(yíng)衛(wèi)和而腠理開合有度，腠理開而發(fā)汗祛邪，邪去則腠理合而汗自止。 尤在涇在論小建中湯時(shí)說“欲求陰陽(yáng)之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也”。這一精辟論述也適于桂枝湯，因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)源于陰陽(yáng)，建中源于桂枝也。 章楠在傷寒本旨中論桂枝湯時(shí)說“此方立法，從脾胃以達(dá)營(yíng)衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽(yáng)，和氣血，通經(jīng)脈”，則更加明確。 明確了解肌的實(shí)質(zhì)，我們就掌握運(yùn)用桂枝湯的基礎(chǔ)：凡是汗出惡風(fēng)的患者多為脾胃虛弱復(fù)感寒邪；反之，外感寒邪而有脾胃虛弱表現(xiàn)者，即使不是汗出惡風(fēng)，也應(yīng)考慮用桂枝湯。不因外感也可致營(yíng)衛(wèi)不和，病人的基本表現(xiàn)就是發(fā)熱汗出，而無外感證候。如更年期限綜合癥，植物神經(jīng)功能紊亂等。原文第53、54條就是這種情況。 營(yíng)衛(wèi)不和還可表現(xiàn)為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行澀滯，或身癢、或肌膚麻木不仁。臨床上如蕁麻疹、四肢麻木、硬皮病等可用。金匱要略用黃芪桂枝五物湯治療血痹便