小肝癌螺旋CT診斷進(jìn)展

1、小肝癌螺旋CT診斷進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 小肝癌 螺旋CT 診斷進(jìn)展原發(fā)性肝癌(primaryhepatocellularcarcinoma,PHCC)是我國常見的惡性腫瘤,死亡率高，肝癌的早期診斷是提高患者生存率的重要手段1，過去普通CT檢查對(duì)于小肝癌，特別是微小肝癌的檢出有很大困難。近十年來，特別是近年來多層螺旋CT多期動(dòng)態(tài)掃描的應(yīng)用，使小肝癌及微小肝癌的檢出率和定性準(zhǔn)確率有明顯提高，本文就小肝癌螺旋CT診斷綜述如下。1 小肝癌的病理基礎(chǔ)小肝癌(small hepatocellular carcinoma,SHCC)的定義尚未統(tǒng)一，中國肝癌病理協(xié)作組的判定標(biāo)準(zhǔn)是：單個(gè)癌結(jié)節(jié)最大直徑 3 cm,多個(gè)

2、癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過2個(gè),最大直徑之和 3 cm。諸多研究認(rèn)為,肝硬化與PHCC存在相關(guān)性,在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生PHCC是一個(gè)多階段過程。在此過程中,再生結(jié)節(jié)(regenerate nodule,RN)可能是第一步,然后經(jīng)過發(fā)育不良結(jié)節(jié)(displastic nodule,DN)，伴中心惡變灶形成,最后發(fā)展為SHCC，其中根據(jù)其細(xì)胞異形性程度,又分為低度發(fā)育不良結(jié)節(jié)(low grade DN)和高度發(fā)育不良結(jié)節(jié)(high grade DN)兩類,后者細(xì)胞異形性程度較高,被認(rèn)為是癌前病變2。研究發(fā)現(xiàn)，DN發(fā)展為SHCC可在4個(gè)月完成，根據(jù)HCC的形態(tài)、結(jié)構(gòu)及預(yù)后可分為5型:早期HCC(eHCC),肝小

3、葉及假小葉結(jié)構(gòu)未被破壞,常含門脈結(jié)構(gòu),腫瘤細(xì)胞高度分化,呈替代性生長,尚未呈膨脹性生長,無假包膜形成,無門脈浸潤及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移;型(單結(jié)節(jié)型)膨脹性生長,包膜明顯;型(單結(jié)節(jié)伴結(jié)節(jié)外生長型)向結(jié)節(jié)外替代性生長,邊界模糊;型(相連多結(jié)節(jié)型)為多個(gè)有包膜的毗鄰結(jié)節(jié)呈膨脹性生長,并替代周圍假小葉;型(邊界不清型)腫瘤與非腫瘤組織分界不清,呈浸潤性生長3。根據(jù)Edmonson-Steiner分級(jí)4,肝癌細(xì)胞分化程度分為級(jí)。小肝癌的組織學(xué)類型與正常肝組織類似,瘤實(shí)質(zhì)呈細(xì)胞索樣結(jié)構(gòu),基質(zhì)由含血的襯以單層內(nèi)皮細(xì)胞的血竇組成。根據(jù)結(jié)構(gòu)圖像的不同,按世界衛(wèi)生組織(WHO)分類法1,肝癌細(xì)胞組織學(xué)類型分為4型:梁索型

4、、假腺管型、實(shí)體型、纖維硬化型,以梁索型最多見。SHCC的發(fā)生發(fā)展較為復(fù)雜,病灶內(nèi)可見脂肪變性、透明細(xì)胞形成、凝固性壞死、液化壞死、出血、纖維化等多種改變,其中脂肪變性較多4。假包膜是HCC的特征,90 %具有不同程度的假包膜,是由腫瘤生長壓迫的肝板和肝板周圍的網(wǎng)狀纖維組成,使其由原放射狀排列變成平行排列。發(fā)生癌變早期,由于腫瘤分化好、生長速度慢,對(duì)周圍組織壓迫不明顯,不形成包膜,此時(shí)病灶邊界不清,大小常<15mm,無門脈浸潤及肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,多起源于假小葉內(nèi),形成“結(jié)中結(jié)”。此類SHCC病灶中心部分腫瘤細(xì)胞為中度分化，周圍為高度分化。隨著瘤體增大,其分化程度下降,生長速度加快,包膜形

5、成。影像學(xué)表現(xiàn)為病灶境界清晰，腫瘤進(jìn)而呈浸潤性生長,破壞、突破包膜,境界變?yōu)槟：磺?出現(xiàn)局部小結(jié)節(jié)狀突出,甚至瘤旁衛(wèi)星灶形成。肝臟為雙重血供,75 %80 %來自門靜脈(PV),20 %25 %來自肝動(dòng)脈(HA)。而肝癌90 %94 %由肝動(dòng)脈供血。在SHCC發(fā)生發(fā)展過程中,其血供是動(dòng)態(tài)變化的。DN常由HA和PV雙重供血,隨著結(jié)節(jié)的增大和異形性的增加,在局部缺氧、代謝產(chǎn)物等的作用下,腫瘤新生血管形成,且新生血管只由動(dòng)脈構(gòu)成,其血管平滑肌不發(fā)達(dá),部分僅由內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成,形成迂曲擴(kuò)張的畸形血管。96 %的DN主要由PV供血,而97 %的eHCC主要由HA供血5。隨著腫瘤體積增大,分化程度降低,其門

6、脈供血比例逐漸減少,而肝動(dòng)脈供血比例逐漸增多。且腫瘤血管與肝竇及門脈小分支相交通,由于壓力高于PV,PV對(duì)腫瘤的灌注受阻,而成為腫瘤的引流靜脈,使腫瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈供血為主。這也是肝癌易發(fā)生動(dòng)靜脈漏的原因6。高分化肝癌往往是少血供的,主要由門脈供血7。2 小肝癌掃描技術(shù)2.1 層螺旋CT應(yīng)用 單層螺旋CT掃描較普通CT機(jī)掃描速度快，屬于容積式掃描，一次屏氣1530秒就可以進(jìn)行全肝掃描，不遺漏病灶，這在客觀上為小肝癌診斷提供技術(shù)條件，為臨床醫(yī)生診斷小肝癌提供了可能，特別是螺旋CT雙期及多期掃描廣泛應(yīng)用，反映出對(duì)比劑在小肝癌動(dòng)脈期、門靜脈期不同時(shí)段的瞬間分布差別，較真實(shí)地反映了肝癌雙重供血的病理特點(diǎn)，

7、使小肝細(xì)胞癌檢出率明顯增加，已成為小肝癌定性診斷的重要手段。但由于掃描時(shí)間仍相對(duì)較長，病灶所處的位置不同，掃描病灶不是處在真正動(dòng)脈期，無法顯示其血供特點(diǎn)，造成一定程度上的漏診。2.2 多層螺旋CT應(yīng)用 多層螺旋CT(Multi slice spiral CT,MSCT)的出現(xiàn),使肝臟的多期，尤其是動(dòng)脈雙期增強(qiáng)掃描成為可能。MDCT不僅有更快的Z軸掃描速度,而且縱向分辨率提高,可采用較薄的掃描層面進(jìn)行容積掃描,能在較短的時(shí)間內(nèi)完成靶器官全程的掃描,克服了以往單層CT(spiral CT,SCT)掃描時(shí)間過長的缺點(diǎn)8。由于肝臟特殊的雙重血供及肝癌主要系動(dòng)脈供血的特點(diǎn),因而如何準(zhǔn)確進(jìn)行動(dòng)脈期的掃描是

8、小肝癌檢出成功的關(guān)鍵。肝動(dòng)脈期是造影劑從肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟到對(duì)比劑從門脈流入肝臟之間的一段短暫時(shí)間，SCT因掃描速度慢，顯然不能滿足這一條件,而MS CT能準(zhǔn)確進(jìn)行動(dòng)脈期掃描。2.3 對(duì)比劑注射方法 非離子型對(duì)比劑(濃度為300370 mg/mL的碘劑)通過高壓注射器以35 mL/s的速度注入病人體內(nèi)1-3。雖然更高的注射速度可以提高對(duì)于富血供腫瘤的診斷敏感性,但也可由于肝動(dòng)脈-門靜脈分流而引發(fā)過多的假陽性結(jié)果。使用對(duì)比劑的總量根據(jù)不同研究結(jié)果各不相同。某些文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于所有的病人均使用相同的劑量,即100 mL1或150 mL9,而另一些文獻(xiàn)則認(rèn)為,應(yīng)根據(jù)病人的體重以2 mL/kg的比率調(diào)整用量1

9、0。2.4 動(dòng)脈期掃描 動(dòng)脈期是檢測HCC結(jié)節(jié)和富血供性肝轉(zhuǎn)移的最重要時(shí)期,其檢測出的HCC病變的數(shù)量要明顯多于門靜脈期9。在本期,大多數(shù)富血供性病變,血管密度都呈現(xiàn)輕到中度的增高,但其強(qiáng)化幅度通常低于主動(dòng)脈,這一點(diǎn)明顯區(qū)別于肝血管瘤,后者通常呈現(xiàn)出與動(dòng)脈相等的密度。部分HCC是乏血供的腫瘤,因而,在動(dòng)脈期呈現(xiàn)低密度。動(dòng)脈期掃描方法也根據(jù)各種不同的研究而發(fā)生著變化。Murakami等9和FoLey等11嘗試采用雙動(dòng)脈期掃描,即包括動(dòng)脈期早期和動(dòng)脈期晚期兩個(gè)部分。這種方法發(fā)現(xiàn)肝臟異常改變的敏感性要高于單動(dòng)脈期掃描,且在雙期中的動(dòng)脈期晚期發(fā)現(xiàn)病變的機(jī)率要高于動(dòng)脈期早期9。而Ichikawa等12發(fā)

10、現(xiàn)單獨(dú)的動(dòng)脈期晚期掃描的敏感性和雙動(dòng)脈期掃描沒有本質(zhì)差別,而這二者都顯著高于單獨(dú)的動(dòng)脈期早期掃描。根據(jù)研究,在94 %的病例中,腫瘤和正常肝臟之間的密度差別在動(dòng)脈期早期(平均13.8 HU)要顯著低于動(dòng)脈期晚期(平均36.7HU)1。Laghi等10也證實(shí)在動(dòng)脈期晚期的圖像上發(fā)現(xiàn)的HCC的結(jié)節(jié)數(shù)量要顯著多于動(dòng)脈期早期。但動(dòng)脈期早期掃描并非沒有作用,根據(jù)FoLey等11的研究,以動(dòng)脈期早期掃描所獲得結(jié)果為基礎(chǔ),可以得到更高質(zhì)量的三維肝臟血管圖像,從而為肝切除和肝移植手術(shù)提供更好的術(shù)前分析。進(jìn)行動(dòng)脈期掃描,延遲時(shí)間可以用多種方法確定,如自動(dòng)對(duì)比劑跟蹤法。使用這種方法可以在肝動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑達(dá)到一定濃度

11、時(shí)啟動(dòng)掃描,但Sandstede等13使用這種方法只能在41 %的病人獲得合適的肝動(dòng)脈期圖像。由于各種方法均有明顯的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)14,因而,固定的掃描延遲時(shí)間更加常見。一般來說,動(dòng)脈期早期延遲時(shí)間為2025秒;動(dòng)脈期晚期延遲為3540秒10,11。在肝硬化的病人,由于肝動(dòng)脈-門靜脈分流的存在,暫時(shí)性的密度升高區(qū)可以在動(dòng)脈期,尤其在動(dòng)脈期早期觀察到。在非強(qiáng)化期和門靜脈期，任何HCC應(yīng)具有的異常表現(xiàn)以及外周典型的楔形密度異常區(qū)域的缺乏將有助于區(qū)分肝硬化和HCC，而HCC所致的廣泛的肝動(dòng)脈-門靜脈分流有可能引起門靜脈分支的早期顯影。2.5 門靜脈期 在本期大多數(shù)的HCC呈現(xiàn)低密度,同時(shí),伴有或不伴有細(xì)

12、小的環(huán)狀強(qiáng)化。缺乏血供的一些HCC結(jié)節(jié),在門靜脈期,當(dāng)絕大部分的正常肝實(shí)質(zhì)都發(fā)生強(qiáng)化后是最容易被發(fā)現(xiàn)的。而與肝動(dòng)脈期早期和肝動(dòng)脈期晚期相比,在門靜脈期,一部分富血供的HCC結(jié)節(jié)也更容易檢測到10。另外,門靜脈期的圖像對(duì)于鑒別門靜脈和肝靜脈是否受到腫瘤的侵犯也是有幫助的。根據(jù)研究,當(dāng)使用2.5 mL/s的注射速度時(shí),正常肝臟門靜脈的強(qiáng)化峰值將出現(xiàn)在第87秒;而使用5 mL/s時(shí),峰值將為第63秒。使用MSCT,注射速度為45 mL/s時(shí),對(duì)于門靜脈期而言,6065秒的掃描延遲將會(huì)是比較合適的。2.6 延遲期掃描 對(duì)于富血供的HCC,延遲期掃描可以更清楚地顯示病灶邊界,并提高腫瘤包膜的顯示率。據(jù)研

13、究,在79例富血供的HCC中，動(dòng)脈期檢出率為86 %,門靜脈期為67 %,延遲期為72 %,肝細(xì)胞癌病灶的檢出與顯示以肝動(dòng)脈期最多,而有些病灶僅在延遲期圖像上顯示(7個(gè))10。對(duì)113例肝細(xì)胞癌患者研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描，掃描時(shí)間分別為延遲30秒、60秒、180秒,注射總劑量為100 mL12。結(jié)論為三期掃描平均靈敏度為89 %,而雙期掃描為86 %;三期掃描特異性為99 %,雙期掃描為99 %;延遲掃描可提高肝細(xì)胞癌患者的診斷準(zhǔn)確率(14 %)。2.7 掃描層厚 MSCT可以使用比單層螺旋CT更薄的層厚,在一個(gè)屏氣周期內(nèi)完成全肝掃描。在層厚為2.5 mm的情況下,與5.0

14、 mm、7.5 mm、10.0 mm相比,發(fā)現(xiàn)了更多直徑小于10 mm的肝臟病變,尤其是一些乏血供的轉(zhuǎn)移瘤11。在MSCT研究中,對(duì)于富血供HCC的檢測敏感性，層厚為2.5 mm時(shí)為76 %,5.0 mm為73 %,7.5 mm為67 %12。這三種情況中的任意兩者之間的差別都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但是,對(duì)于直徑為10 mm或是更小的病變而言,層厚為2.5 mm和5.0 mm要比層厚為7.5 mm時(shí)所獲得圖像的敏感性更高。所以,一些學(xué)者認(rèn)為,對(duì)于富血供腫瘤的檢查,最多使用5.0 mm的層厚。過薄的層厚(如1.25 mm)雖然可以增加空間分辨率,但也會(huì)由于降低信噪比而降低對(duì)比度分辨率。3 小肝癌螺旋

15、CT診斷SHCC在CT動(dòng)脈期-門脈期-延遲期掃描中有多種類型表現(xiàn)。3.1 典型表現(xiàn) 由于大部分SHCC血供豐富,主要由肝動(dòng)脈供血,而肝實(shí)質(zhì)主要由門靜脈供血,在肝動(dòng)脈期進(jìn)行掃描成像,腫瘤與肝實(shí)質(zhì)之間有明顯差異,故典型表現(xiàn)為肝動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,呈高密度;門脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)到峰值,而SHCC密度下降為等或低密度;延遲期病灶的密度進(jìn)一步下降為低密度,呈“速升速降”的強(qiáng)化曲線特征,此類典型表現(xiàn)約占60 %15,易于檢出和定性。有少數(shù)病灶表現(xiàn)為肝動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化(與平掃相比),呈等密度,而門脈期和延遲期為低密度。此類表現(xiàn)除掃描延遲時(shí)間的因素外,亦提示少數(shù)SHCC血供較少,動(dòng)脈期僅為輕度強(qiáng)化,但門脈期和延遲期強(qiáng)

16、化下降,其強(qiáng)化曲線仍屬“速升速降”型。此類表現(xiàn)約占12 %15。3.2 不典型表現(xiàn) 在動(dòng)脈期-門脈期-延遲期中表現(xiàn)為高-高-高密度或高-等-等密度。此類強(qiáng)化方式少見,可能存在肝動(dòng)脈與門脈雙重供血,或者腫瘤的細(xì)胞外間隙較大,對(duì)比劑滯留時(shí)間較長,病灶可以持續(xù)強(qiáng)化15。另外,從病理分型上看,血管擴(kuò)張型肝癌因有異常豐富的血管,門脈期和延遲期持續(xù)強(qiáng)化16。動(dòng)脈期邊緣強(qiáng)化,門脈期和延遲期仍持續(xù)強(qiáng)化,呈不均勻略高密度。病理檢查此類肝癌含纖維成分較多,因此早期沒有強(qiáng)化,或輕度到中度強(qiáng)化,而門脈期和延遲期仍可見到持續(xù)強(qiáng)化，特別是硬化型肝癌為一種特殊組織形態(tài)的HCC,窄條狀的癌細(xì)胞索被致密的結(jié)締組織分隔16,門脈

17、期和延遲期強(qiáng)化特別明顯。此型HCC亦較少見。動(dòng)脈期、門脈期和延遲期均為低密度,約占10 %左右,主要因病灶內(nèi)壞死、出血和囊性變、脂肪變以及透明細(xì)胞變等,致病灶內(nèi)血供減少所致,導(dǎo)致鑒別診斷困難17-18。但這類SHCC尚有其特征性表現(xiàn)19，(1)病灶邊緣部的CT表現(xiàn):平掃病灶邊界模糊,增強(qiáng)病灶邊界清晰且輕度不規(guī)則。小肝癌病灶邊緣部多數(shù)缺乏纖維假包膜,腫瘤呈浸潤性生長,邊緣部的腫瘤細(xì)胞與正常肝細(xì)胞交錯(cuò)存在是此特征表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)20。(2)病灶內(nèi)部的CT表現(xiàn):增強(qiáng)后仍呈低密度的小肝癌,瘤體內(nèi)密度不均勻,出現(xiàn)多個(gè)小點(diǎn)狀密度更低區(qū)。病灶內(nèi)壞死、出血和囊性變、脂肪變以及透明細(xì)胞變等是這一特征的病理基礎(chǔ)。S

18、HCC大部分動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化,出現(xiàn)壞死或囊變很少,表現(xiàn)為環(huán)狀強(qiáng)化,是一種少見的強(qiáng)化形態(tài),占5.7 %,與病理對(duì)照后發(fā)現(xiàn)這種病灶內(nèi)有大片的壞死區(qū)域,甚至囊變,僅周圍少許癌組織存活21。但并非所有螺旋CT動(dòng)脈期不強(qiáng)化的病灶都是乏血供的18，這與掃描延遲時(shí)間的選擇密切相關(guān)。雖然螺旋CT檢查時(shí)，一次屏氣可完成全肝掃描,并且可以在肝臟增強(qiáng)的不同時(shí)期進(jìn)行掃描,但螺旋CT掃描是逐層進(jìn)行的,每個(gè)層面的采樣時(shí)間都不同。動(dòng)脈期采用頭尾方向掃描時(shí),膈頂層面和肝臟下極層面的掃描時(shí)間差較大,開始動(dòng)脈期掃描時(shí),膈頂?shù)腟HCC也許尚未開始強(qiáng)化,因?yàn)镾HCC的強(qiáng)化峰值時(shí)間在36秒左右;而肝臟下極層面的病灶則可能已過強(qiáng)化的

19、峰值,因而均未能見到強(qiáng)化表現(xiàn)18,22。Ohishi等23報(bào)道有些病灶早期強(qiáng)化不明顯,但在血管造影和CT血管造影(CTA)檢查時(shí),仍表現(xiàn)為富血供的,肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)介入治療后,碘油CT檢查亦可見到病灶內(nèi)碘油顯著沉積。由此可見,延遲時(shí)間選擇不當(dāng),對(duì)病灶的檢出和定性均有影響。而決定延遲時(shí)間的因素甚多,包括造影劑總量、注射速率、影響循環(huán)時(shí)間的生理和病理因素等,有些因素是難以預(yù)測和控制的24。因此,合理選擇肝動(dòng)脈期的延遲時(shí)間非常重要。包膜是肝癌的另一特征表現(xiàn)。直徑在1cm以下的小肝癌很少能檢出包膜,隨著病灶增大,更多的腫瘤出現(xiàn)包膜。通常,腫瘤包膜在病灶直徑達(dá)12cm時(shí)開始出現(xiàn),包膜的出現(xiàn)提示

20、腫瘤生長緩慢,較大的腫瘤包膜較厚25。腫瘤包膜最常見的螺旋CT表現(xiàn)為:平掃和動(dòng)脈期呈低密度,門脈期或平衡期為病灶周邊環(huán)形高密度，這與包膜纖維組織結(jié)構(gòu)較致密、血流速率較慢、對(duì)比劑流入流出緩慢有關(guān)。脂肪變性亦為肝癌的特征之一,典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)散在分布的小片狀或簇狀極低密度區(qū),無強(qiáng)化效應(yīng)。透明細(xì)胞變性區(qū)亦較常見,CT表現(xiàn)為密度不均的低密度區(qū)。透明細(xì)胞變的癌灶與不強(qiáng)化之間有何關(guān)系尚不明了。Honda等26等報(bào)告一組小肝癌病例,脂肪變性和透明細(xì)胞變性占85 %。SCT雙期或多期掃描是肝臟小結(jié)節(jié)病灶首選檢查方法之一。小肝癌病灶的定位、定性以SCT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可信度最高。經(jīng)長期探索,在雙期或多期掃描

21、中,小肝癌的表現(xiàn)較為典型,診斷并不困難,正確診斷率可達(dá)90 %以上18。約10 %的病灶表現(xiàn)不典型,其原因是目前研究的重點(diǎn)。在小肝癌的檢出和定性方面動(dòng)脈期價(jià)值最大,其作用已得到充分肯定和高度評(píng)價(jià)27;門脈期和平衡期之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。雙期掃描(動(dòng)脈期加門脈期)可作為小肝癌CT診斷的常規(guī)技術(shù),但對(duì)不典型病例,平衡期掃描很有必要,有助于病灶的定性28-29。4 小肝癌的主要鑒別診斷表現(xiàn)不典型的SHCC病例,常需要與肝血管瘤、肝臟局灶性結(jié)節(jié)狀增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)鑒別。螺旋CT對(duì)動(dòng)脈期-門脈期-延遲期的增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為高-高-高密度、高-等-等密度的SHCC,

22、血供異常豐富,和血管瘤及FNH不易鑒別。血管瘤在動(dòng)脈期可有明顯強(qiáng)化,呈均勻高密度,和SHCC強(qiáng)化一致,但一般強(qiáng)化從邊緣開始,其強(qiáng)化程度明顯比SHCC高,密度與同層主動(dòng)脈的密度一致。而且血管瘤的強(qiáng)化持續(xù)時(shí)間比SHCC長,兩者的時(shí)間-密度曲線不同,可供鑒別30。FNH強(qiáng)化方式亦與此類SHCC相似。大的FNH動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯,而且在灶心瘢痕區(qū)域以外，強(qiáng)化均勻一致,有時(shí)可顯示其粗大扭曲的滋養(yǎng)動(dòng)脈,位于中心瘢痕內(nèi)或灶周31。包膜的出現(xiàn)高度提示SHCC,而中心星芒狀瘢痕的出現(xiàn)高度提示FNH,但在較小的病灶出現(xiàn)率低,和SHCC的鑒別仍有困難。此外,伴有脂肪肝的病例,因肝實(shí)質(zhì)密度下降,病灶在平掃及多期掃描中均為

23、高密度,亦不易與血管瘤鑒別。觀察病灶的強(qiáng)化曲線,如強(qiáng)化方式仍屬于“速升速降”型,則符合SHCC。無典型強(qiáng)化曲線者,診斷仍有困難,需MRI檢查進(jìn)一步鑒別。第二種不典型強(qiáng)化方式的SHCC較為少見,動(dòng)脈期病灶邊緣強(qiáng)化,門脈期和延遲期病灶仍有強(qiáng)化,呈不均勻略高密度,易誤診為血管瘤、炎性假瘤或肝膿腫。炎性假瘤早期強(qiáng)化不明顯,門脈期和延遲期可見病灶周邊環(huán)行強(qiáng)化、核心樣強(qiáng)化和纖維間隔形成。病理上其中心為凝固性壞死,周邊有纖維包膜形成,因此門脈期和延遲期病灶邊界顯示清晰,且略有縮小,灶心凝固性壞死表現(xiàn)為極低密度區(qū),與SHCC可以鑒別。與肝膿腫可以鑒別的是SHCC病灶周圍水腫不明顯,無規(guī)則的膿腫壁形成18。乏血

24、供的SHCC亦較少見,病灶于動(dòng)脈期無強(qiáng)化表現(xiàn),門脈期和延遲期均為低密度。此類病灶易與其他乏血供病灶相混淆,特別是與肝硬化結(jié)節(jié)鑒別相當(dāng)困難。但根據(jù)此類SHCC的兩大特征，即平掃病灶邊界模糊,增強(qiáng)病灶邊界清晰且輕度不規(guī)則;增強(qiáng)后仍呈低密度的瘤體內(nèi)密度不均勻,出現(xiàn)多個(gè)小點(diǎn)狀密度更低區(qū)19可以鑒別。HCC脂肪變性成分較多時(shí)需與血管平滑肌脂肪瘤(AML)相鑒別。后者是肝臟少見的良性腫瘤,病理上由平滑肌細(xì)胞、厚壁血管和脂肪細(xì)胞組成,脂肪細(xì)胞可有不同程度的空泡變32。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示AML為富血供腫瘤,動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯,因其成分復(fù)雜,強(qiáng)化不均,偶可顯示灶內(nèi)血管影。門脈期和延遲期實(shí)質(zhì)部分有持續(xù)強(qiáng)化,且大多無包膜

25、形成33。結(jié)合有無肝炎或肝硬化病史、甲種胎兒蛋白(alphafetoprotein，AFP)是否升高,有助于鑒別?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 湯釗猷,余業(yè)勤.原發(fā)性肝癌M.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1999：86-154.2 Wu TT,Boitnott.Dysplastic nodules a new term for prem alignant hepatic nodular lesionsJ.Radiology,1996,201(1):21-22.3 Nakashima O,Sugihara S,Kage M,et al.Pathomorphologic characteristics of Sm

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