封堵器聯(lián)合覆膜支架植入術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

1、封堵器聯(lián)合覆膜支架植入術(shù)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 作者：趙珺張玉順徐志云梅舉 【關(guān)鍵詞】 動(dòng)脈瘤, 夾層·腔內(nèi)治療·覆膜支架·封堵器 胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（thoracic aortic dissection, TAD）傳統(tǒng)的手術(shù)療法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，近年有逐漸被腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular repair，EVR）取代的趨勢1-2。EVR經(jīng)表淺動(dòng)脈（常用股動(dòng)脈）將覆膜支架（stent-graft，SG）以輸送器送到內(nèi)膜撕裂口處，封閉裂口，從而消除夾層破裂的危險(xiǎn)，具有微創(chuàng)、操作簡單、患者恢復(fù)快和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小的優(yōu)點(diǎn)3。通常認(rèn)為裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端&am

2、p;gt;1.5 cm時(shí)操作比較安全，小于該距離將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如支架因缺少支撐區(qū)域而不穩(wěn)定、隔離面積不足而內(nèi)漏等。為使距離<1.5 cm的這部分病例能夠獲得EVR治療，目前臨床設(shè)計(jì)了很多手術(shù)方式，如：將覆膜支架前推，遮蔽左鎖骨下開口，再附加頸部各種旁路手術(shù)或直接應(yīng)用帶分支的覆膜支架等4。本研究嘗試應(yīng)用動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器聯(lián)合SG植入的方法治療該類患者8例，總結(jié)報(bào)道如下。 1資料與方法 1.1一般資料2005年11月2007年5月， 對(duì)8例Stanford B型TAD（瘤頸短于1 cm）患者行PDA封堵器聯(lián)合覆膜支架植入術(shù)

3、，其中7例裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口1 cm以內(nèi)，1例右鎖骨下動(dòng)脈迷走發(fā)自左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)段，裂口位于該迷走動(dòng)脈開口遠(yuǎn)側(cè)1 cm以內(nèi)?；颊呔鶠槟行?，年齡3377歲，平均年齡50歲。 1.2術(shù)前評(píng)估術(shù)前行CTA或MRA檢查，在斷面片尋找“雙腔連通征”，定位裂口位置，觀察夾層累及的范圍并測量主動(dòng)脈弓和鎖骨下動(dòng)脈開口處胸主動(dòng)脈直徑、左鎖骨下動(dòng)脈（迷走右鎖骨下動(dòng)脈）直徑等；在三維重建片觀察夾層整體形態(tài)、累及范圍、真假腔關(guān)系、弓上分支形態(tài)和位置、雙側(cè)椎動(dòng)脈形態(tài)位置等。 1.3術(shù)前準(zhǔn)備根據(jù)測定的鎖骨下動(dòng)脈以及主動(dòng)脈直徑選擇覆膜支架和封堵器，其中覆膜支架選擇按照常規(guī)方法5-6進(jìn)行。 14手術(shù)方法DSA室進(jìn)行PD

4、A封堵器聯(lián)合SG植入術(shù)。采用氣管插管全身麻醉。Seldinger技術(shù)穿刺左肘部肱動(dòng)脈（1例迷走鎖骨下動(dòng)脈者采用右上肢肱動(dòng)脈穿刺），置5F/6F動(dòng)脈鞘，引入0.035/150 cm超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)引5F/6F Pigtail造影管（帶標(biāo)記/不帶標(biāo)記）進(jìn)入升主動(dòng)脈，連接高壓注射器行主動(dòng)脈弓部造影，確認(rèn)裂口位置、數(shù)量、方向和大小。確定可以手術(shù)后，游離股總動(dòng)脈2 cm備用。于左肱動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)置入0.035 cm超硬導(dǎo)絲，撤出Pigtail導(dǎo)管，導(dǎo)入8F/9F封堵器輸送器，頭端進(jìn)入升主動(dòng)脈；將PDA封堵器縮裝入載鞘，與輸送器對(duì)接，推送入輸送器頭段。后撤輸送器外鞘，使封堵器開放成形，旋轉(zhuǎn)使其頂帽寬邊朝向主動(dòng)脈弓

5、遠(yuǎn)端（普通型無須旋轉(zhuǎn)），輕輕后撤，卡在鎖骨下動(dòng)脈開口。從已經(jīng)游離的股動(dòng)脈處穿刺，置入0.035/150 cm超滑導(dǎo)絲，導(dǎo)入5F/100 cm 單彎頭導(dǎo)管（VERT管、多功能管），進(jìn)入主動(dòng)脈弓真腔，交換超硬導(dǎo)絲（0.035/260 cm），沿該導(dǎo)絲導(dǎo)入合適的覆膜支架輸送器，釋放覆膜支架，后撤輸送器；將封堵器與推送桿分離，完全釋放封堵器。沿股動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)絲置入Pigtail導(dǎo)管行主動(dòng)脈弓部造影評(píng)估治療結(jié)果（圖1）。 2結(jié)果 2.1覆膜支架使用情況應(yīng)用進(jìn)口覆膜支架（Talent，Medtronic公司）3例，規(guī)格為34/34×100，結(jié)構(gòu)為鎳鈦合金支架被覆滌綸膜；國產(chǎn)覆膜支架5例，規(guī)格分別為3

6、4/34×100、34/32×110，結(jié)構(gòu)為鎳鈦合金支架或不銹鋼支架被覆PTFE膜。 2.2PDA封堵器使用情況8例均應(yīng)用PDA型封堵器。其中特制4例，規(guī)格為：長20 mm、寬8/10 mm（其中3例8 mm，2例10 mm）、頂帽直徑20 mm，偏心結(jié)構(gòu)。普通型4例，規(guī)格為：長8 mm，直徑8 mm，頂帽直徑1216 mm，對(duì)稱結(jié)構(gòu)。 2.3手術(shù)結(jié)果8例操作均成功，封堵器準(zhǔn)確定位，覆膜支架成功釋放定位，兩者契合緊密。各種器械在操作過程中未發(fā)生機(jī)械故障。植入完成后造影顯示：7例立即完全封閉夾層裂口和鎖骨下動(dòng)脈開口，無任何內(nèi)漏。1例少量煙霧狀內(nèi)漏，觀察15 min后造影消失。

7、術(shù)后血壓經(jīng)藥物控制迅速恢復(fù)正常，胸背疼痛消失，無截癱、腦缺血導(dǎo)致的各種癥狀以及上肢缺血壞死，無死亡。無中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)。 2.4隨訪8例患者隨訪220個(gè)月，均未出現(xiàn)夾層復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期內(nèi)漏等并發(fā)癥（圖2）。 3討論 EVR手術(shù)治療Stanford B型TAD已在國際廣泛開展。通常認(rèn)為夾層裂口與鎖骨下動(dòng)脈開口距離（瘤頸長度）>1.5 cm為腔內(nèi)修復(fù)的安全距離。若瘤頸長度<1.5 cm，按覆膜支架定位于鎖骨下動(dòng)脈開口的經(jīng)典方式，將可能因?yàn)楦綦x面積不足而導(dǎo)致內(nèi)漏，或因?yàn)榱鲱i段隔膜不能耐受支架的強(qiáng)度而逆行撕裂，造成植入失敗。為此，國內(nèi)外采用了很多改良方法，如分支支架、直接封閉鎖骨下

8、動(dòng)脈開口（必要時(shí)附加頸部各種旁路或轉(zhuǎn)流手術(shù)）等 4，7。筆者進(jìn)行數(shù)十例直接封閉鎖骨下動(dòng)脈開口以及應(yīng)用國產(chǎn)分支支架后發(fā)現(xiàn)，即使覆膜支架位置上“封閉”了鎖骨下動(dòng)脈開口，仍存在內(nèi)漏等并發(fā)癥，最終結(jié)果達(dá)不到預(yù)期的理想狀態(tài)。而后，筆者嘗試采用治療先天性心血管病的封堵器聯(lián)合覆膜支架植入術(shù)進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)，即先以封堵器將鎖骨下動(dòng)脈封閉，再按常規(guī)方法植入覆膜支架，封閉夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)膜裂口，取得滿意的臨床效果。 3.1應(yīng)用封堵器的原理和優(yōu)點(diǎn)通常用于PDA的封堵器結(jié)構(gòu)呈鉚釘狀，由圓柱形“封堵干”和盤狀“頂帽”構(gòu)成，多由細(xì)金屬絲網(wǎng)狀編織而成，內(nèi)部縫固多層隔斷血流的薄膜。一般封堵干直徑10 mm或釘帽直徑20 mm均可縮裝

9、于內(nèi)徑89F的輸送器，可順利經(jīng)過成人的肱動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓。封堵器植入鎖骨下動(dòng)脈起始段即可完全封閉動(dòng)脈開口。保持封堵器頂帽位于主動(dòng)脈弓內(nèi)，待覆膜支架植入后，以支架的撐張力將頂帽緊密貼附于主動(dòng)脈壁，可以擴(kuò)大封閉面積。鉚釘狀封堵器填充鎖骨下動(dòng)脈起始段的錐形空缺，可以防止來自鎖骨下動(dòng)脈逆向的型內(nèi)漏以及因血管結(jié)構(gòu)與后續(xù)的覆膜支架形態(tài)不完全匹配（結(jié)合不緊密）所導(dǎo)致的型內(nèi)漏。寬大的封堵器頂帽可全部或部分遮蔽夾層裂口，并強(qiáng)化弓頂部的機(jī)械承受能力，避免弓頂部隔膜被覆膜支架或輸送器撕裂；另外，封堵器本身也可以用做覆膜支架的定位標(biāo)記，其顯影比位于鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管更清晰，位置更準(zhǔn)確，有利于覆膜支架的準(zhǔn)確釋放。 3.

10、2應(yīng)用封堵器的指征1）Stanford B型夾層裂口距離主動(dòng)脈最后一個(gè)分支開口的距離1.5 cm者。2）距離雖然1.5 cm，但裂口位于主動(dòng)脈弓的大彎側(cè)（頂部）。此時(shí)裂口恰位于導(dǎo)絲、導(dǎo)管、輸送器通過的路徑上，裂口及其近端的夾層隔膜將受到術(shù)中介入器械的機(jī)械刺激，極易被撕裂；另外，支架釋放后也可能因頂部隔膜無法承受其撐張力而撕裂。增加鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)封堵器后，裂口近端頂部撐張力大大加強(qiáng)，可減少上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)的安全性。3）Stanford A型夾層裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈之間者；這種情況下，即使術(shù)中支架定位于頸動(dòng)脈開口，也可能因?yàn)楦綦x范圍不足而導(dǎo)致內(nèi)漏；還可能因鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)反流而造成

11、型內(nèi)漏。采用偏心的PDA封堵器，既能增加封閉裂口的效果，又能徹底防止型內(nèi)漏。4）Stanford B型夾層動(dòng)脈瘤合并鎖骨下動(dòng)脈開口起始段血管其他病變，如夾層、假性動(dòng)脈瘤，封堵器起治療鎖骨下動(dòng)脈病變的作用。5）真性降主動(dòng)脈瘤涉及鎖骨下動(dòng)脈或距該分支動(dòng)脈距離1.5 cm者，封堵器可強(qiáng)化瘤頸、增強(qiáng)覆膜支架的隔離效果，確保微創(chuàng)腔內(nèi)治療的療效。 3.3應(yīng)用封堵器可能的并發(fā)癥及防治辦法椎動(dòng)脈是左鎖骨下動(dòng)脈第一個(gè)重要分支，供應(yīng)大腦后部、延髓和腦橋的血液。術(shù)中封閉鎖骨下動(dòng)脈開口的同時(shí)可造成椎動(dòng)脈的急性閉塞缺血。目前認(rèn)為如果左側(cè)椎動(dòng)脈是優(yōu)勢供血?jiǎng)用}，急性閉塞后將引起其供血范圍的急性缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，必須

12、輔助頸椎動(dòng)脈的旁路或椎-頸總動(dòng)脈轉(zhuǎn)位手術(shù)，開放椎動(dòng)脈血流7。因此，術(shù)前應(yīng)先評(píng)估基底動(dòng)脈和顱底動(dòng)脈環(huán)的通暢情況；或在封閉鎖骨下動(dòng)脈開口之前，先行頸部血管選擇性造影，觀察顱底動(dòng)脈環(huán)是否完整，基底動(dòng)脈、左側(cè)后交通動(dòng)脈是否通暢。在顱底動(dòng)脈環(huán)完整、基底動(dòng)脈和左側(cè)后交通動(dòng)脈通暢的情況下，無論左椎動(dòng)脈是否為優(yōu)勢供血?jiǎng)用}，都可以隨時(shí)封閉鎖骨下動(dòng)脈開口，從而避免了頸部其他附加手術(shù)。另一并發(fā)癥是急性上肢動(dòng)脈缺血。雖然在理論上存在發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但臨床觀察左鎖骨下動(dòng)脈封閉的患者多數(shù)僅有左上肢乏力，動(dòng)脈搏動(dòng)消失，而未發(fā)現(xiàn)急性壞疽，原因可能是頸肩部大量的分支血管可代償性向上肢供血。隨代償血管供血能力的增強(qiáng)，肢體力量將逐漸恢

13、復(fù)。 34應(yīng)用封堵器的操作技巧和注意事項(xiàng)用于本手術(shù)的封堵器在形態(tài)上與常規(guī)PDA的區(qū)別在于頂帽呈偏心結(jié)構(gòu)。術(shù)中一般經(jīng)左肱動(dòng)脈穿刺，Seldinger技術(shù)交換導(dǎo)管導(dǎo)絲，以超硬導(dǎo)絲導(dǎo)引封堵器進(jìn)入升主動(dòng)脈，半釋放后使封堵器彈開成形，旋轉(zhuǎn)推送導(dǎo)絲，使封堵器寬邊朝向裂口方向，再整體回撤,使封堵干進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，頂帽抵住主動(dòng)脈壁，注意保持封堵器和推送導(dǎo)絲不分離。然后經(jīng)股動(dòng)脈按常規(guī)方法送入覆膜支架，釋放并定位于預(yù)定位置。最后將封堵器與推送導(dǎo)絲分離。操作過程中需注意，導(dǎo)引覆膜支架的導(dǎo)絲不能穿入封堵器網(wǎng)孔?？梢韵纫攒泴?dǎo)絲在彎頭導(dǎo)管（如多功能導(dǎo)管、Pigtail導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管等）導(dǎo)引下通過主動(dòng)脈弓，避開封堵器

14、，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲通過主動(dòng)脈弓，最后交換超硬導(dǎo)絲，導(dǎo)引覆膜支架到位?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 F J Criado, O Abul-Khoudoud. Endograft repair of acute aortic dissection: Promises and challengesJ. J Cardiovasc Surg, 2005,46（2）:107-112.2 Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placeme

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