復(fù)合超濾對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者肺功能的影響

1、復(fù)合超濾對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者肺功能的影響 作者：楊小云，劉寶玉，周凱，丁盛，鄭軼峰，魏小紅，劉小燕，宋恒昌【摘要】 目的 探討復(fù)合應(yīng)用改良超濾和零平衡超濾對(duì)改善體外循環(huán)（extracorporeal circulation,ECC）瓣膜置換術(shù)后患者肺功能的效果。方法 60例行二尖瓣置換的患者隨機(jī)分為四組，每組15例：常規(guī)超濾組（CUF組）、改良超濾組（MUF組）、零平衡超濾組（ZUF組）和改良超濾+零平衡超濾組（M+Z組）。分別檢測和記錄各組圍術(shù)期紅細(xì)胞比積（Hct），呼吸功能氧合指數(shù)（OI），肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P（A-a）O2)，呼吸機(jī)輔助時(shí)間（MAT）及炎性介質(zhì)腫瘤壞死因子（TNF-）和

2、白細(xì)胞介素-6（IL-6）的濃度。結(jié)果 術(shù)后四組Hct無顯著性差異（P>0.05）；OI MUF組、ZUF組和M+Z組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 高于CUF組（P<0.05）；P(A-a)O2 M+Z組術(shù)后1 h、6 h、12 h、24 h 較ZUF組、MUF組和CUF組低（P<0.05）； 術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間M+Z組較ZUF組、MUF組和CUF組短（P<0.05）；TNF-和IL-6濃度M+Z組停機(jī)及術(shù)后2 h、12 h、24 h和ZUF組較MUF組和CUF組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 零平衡超濾加改良超濾

3、較單一超濾方法能較好地改善瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后肺功能，降低體內(nèi)炎性介質(zhì)濃度。 【關(guān)鍵詞】 超濾；體外循環(huán)；肺功能；瓣膜置換術(shù) Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of using modified ultrafiltration and zero-balanced ultrafiltration on postoperative pulmonary function of patients with cardiac valve replacement under extracorporeal circulation(ECC). METHODS 6

4、0 patients underwent mitral valve replacement were randomly divided into four groups：conventional ultrafiltration group(CUF,n=15),modified ultrafiltration group(MUF, n=15), zero-balanced ultrafiltration group（ZUF,n=15） and modified ultrafiltration+zero-balanced ultrafiltration group(M+Z,n=15).The he

5、matocrit(Hct),pulmonary function(OI and P（A-a）O2),mechanical ventilation time （MAT） and the concentrations of tumor necrosis factor-(TNF-)and interleukin-6 (IL-6) in the four groups were respectively monitored . RESULTS The Hct was simillar in the four groups（P>0.05）； At 1 h，6 h，12 h and 24 h

6、 after operations， OI in M+Z group,ZUF group and MUF group was higher than that in the CUF group （P<0.05）,P（A-a）O2 in M+Z group was lower than that in CUF group,ZUF group and MUF group（P<0.05）. MAT in M+Z group was shorter than that in MUF group， ZUF group and CUF group. At 0 h,2 h,12

7、h and 24 h after operations，the concentrations of TNF- and IL-6 in M+Z group and ZUF group was significantly lower than that in the MUF group and CUF group（P<0.05）. CONCLUSION Compared to the ultrafiltration with single method, modified ultrafiltration+zero-balanced ultrafiltration can well i

8、mprove postoperative pulmonary function of patients accepted cardiac valve replacement and decrease inflammatory response. Key words： Ultrafiltration;Extracorporeal circulation;Pulmonary function;Cardiac valve replacement 風(fēng)心病瓣膜置換術(shù)后肺功能下降是影響患者康復(fù)甚至引起手術(shù)失敗的一個(gè)重要因素，而超濾的應(yīng)用則能有效減輕體外循環(huán)（extracorporeal circulati

9、on,ECC）術(shù)后肺水腫，減輕炎性因子對(duì)肺功能的損傷，促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)。隨著ECC技術(shù)的進(jìn)步，超濾技術(shù)也不斷得到改進(jìn)。本文旨在評(píng)估改良超濾結(jié)合零平衡超濾對(duì)行瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后肺功能的影響。 1 資料與方法 1.1 臨床資料及分組 選擇我院60例在ECC下行二尖瓣置換術(shù)的患者，其中男25例，女35例，年齡2852歲，體重3562 kg，心功能級(jí)，肝、腎功能正?；蚧菊＃喂δ芗靶仄痉尾壳闆r未見明顯異常，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為四組，每組15例：常規(guī)超濾組（CUF組），改良超濾組（MUF組），零平衡超濾組（ZUF組）和改良超濾+零平衡超濾組（M+Z組）。各組病例體重、性別、年齡、心功能、E

10、CC時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間見表1。 1.2 ECC及超濾方法 各組均采用靜吸復(fù)合麻醉。使用stockert-shilly型體外循環(huán)機(jī)，Jostra成人膜式氧合器，預(yù)充用乳酸林格氏液，預(yù)充總量15002000 ml，20%人血白蛋白40 g，抑肽酶278 EPU×8支。用Freme液行溫-冷-溫血41含血晶體停搏液心肌保護(hù)。轉(zhuǎn)流中鼻咽溫控制在2528，術(shù)中用動(dòng)脈端數(shù)據(jù)采集器DATE MASTER（SORIN）收集即時(shí)血氧飽合度、紅細(xì)胞比積（Hct）及持續(xù)壓力監(jiān)測，ECC中用-穩(wěn)態(tài)行血?dú)夤芾怼?超濾方法： 用Terumo血液超濾器行超濾。CUF組，即自微栓過濾器出口端接超濾器入口，超濾器出

11、口接心內(nèi)血液回收器，超濾量8001000 ml；MUF組采用經(jīng)典改良超濾，即按Naik1報(bào)道的方法連接，晶體液預(yù)充，排氣后礦置，超濾器內(nèi)血流由血泵控制在15 ml/(kg·min），改良超濾在停機(jī)后立即進(jìn)行，約1520 min，靜脈壓下降致血容量不足由動(dòng)脈泵將回流室內(nèi)液體補(bǔ)充，超濾量10001200 ml；ZUF組，接法同MUF組，轉(zhuǎn)流開始30 min后行零平衡超濾，超濾量18002000 ml，濾出液由乳酸林格氏液等量補(bǔ)充，補(bǔ)充量12001500 ml；M+Z組超濾器接法同MUF組，轉(zhuǎn)流開始30 min后行零平衡超濾，濾出液由晶體液等量補(bǔ)充10001500 ml，停機(jī)后行改良超濾，

12、方法同MUF組，超濾量20002500 ml。 1.3 檢測指標(biāo) 分別檢測各組超濾前、后Hct，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及FiO2計(jì)算術(shù)后1 h、6 h、12 h及24 h氧合指數(shù)（OI）。根據(jù)P(A-a)O2=PAO2- PaO2，PAO2=(PB-PH2O) ×FiO2PaCO2/R計(jì)算肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差。式中PO2為肺泡氣氧分壓，PB為大氣壓 760 mmHg，PH2O為水蒸氣壓47 mmHg, FiO2為吸入氧濃度，R為呼吸商0.8。記錄各組患者呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間（MAT），分別在ECC前，停ECC時(shí)，術(shù)后2 h、12 h、24 h抽取動(dòng)脈血，用單克隆抗體酶聯(lián)免疫吸附法（ELIS

13、A）測定腫瘤壞死因子（TNF-）和白細(xì)胞介素6（IL-6）的濃度，試劑盒由北京晶美生物科技有限公司提供。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS軟件系統(tǒng)、計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。 2 結(jié) 果 全部病例無死亡，均臨床痊愈出院。各組臨床資料、超濾后各組Hct無顯著性差異（P>0.05），見表1、表2。 2.1 呼吸功能 OI術(shù)后1 h、6 h、12 h和24 h 均較術(shù)前降低，但M+Z組、ZUF組和MUF組較CUF組高（P<0.05）。P（A-a）O2術(shù)后1 h、

14、6 h、12 h和24 h M+Z組明顯低于ZUF組、MUF組和CUF組（P<0.05），見表3。 2.2 血液炎性介質(zhì) TNF-和IL-6停機(jī)及術(shù)后2 h、12 h、24 h M+Z組和ZUF組低于MUF組和CUF組（P<0.05），見表4。 3 討 論 超濾又稱人工腎，自上世紀(jì)70年代用于ECC心內(nèi)直視手術(shù)以來，對(duì)于提高ECC手術(shù)患者術(shù)后Hct，減輕術(shù)后臟器水腫，減少炎性因子導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)，改善患者術(shù)后心肺功能等都大有助益。特別是近十幾年來，隨著改良超濾、零平衡超濾等超濾技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步提高了ECC心內(nèi)直視手術(shù)的表1 各組病例的臨床資料表2 各組患者Hct

15、及MAT的變化注：與 CUF組、ZUF組、MUF組比較#P<0.05表3 各組各時(shí)點(diǎn)肺功能指標(biāo)的變化 注：與 術(shù)前比較*P0.05；與 CUF組比較#P0.05；與 CUF組、ZUF組、MUF組比較P0.05表4 各組各時(shí)點(diǎn)血液TNF-、IL-6的變化 注：與 CUF組和MUF組比較*P0.05 安全性及縮短手術(shù)后康復(fù)時(shí)間。 ECC本身所導(dǎo)致的人體內(nèi)環(huán)境的改變以及ECC后缺血再灌注損傷，全身炎性反應(yīng)是造成ECC術(shù)后患者肺功能下降的重要因素。OI及P(A -a )O2是利用氧氣和攜氧能力的重要指標(biāo)，尤其是Pa(A -a )O2是鑒別動(dòng)脈低氧血癥各種原因的基本方法之一。所有年齡的Pa

16、(A-a)O2都應(yīng)低于25 mmHg ，其值受通氣、血流比值（VA/Q），解剖分流及彌散等三種因素的影響2。本試驗(yàn)表明術(shù)后各組OI值較轉(zhuǎn)前降低，但CUF組較M+Z 組、ZUF組和MUF組更為明顯，可能是常規(guī)超濾尚不能更有效去處除體內(nèi)多余水份。而術(shù)后各組Pa(A -a )O2皆有增高，特別是在術(shù)后6 h達(dá)高峰，表明ECC本身及術(shù)后繼發(fā)損傷導(dǎo)致患者術(shù)后的換氣功能的降低。各組在24 h后Pa(A -a )O2開始下降。M+Z組較MUF組、ZUF組和CUF組升高的幅度要小P0.05。 ECC手術(shù)中，患者血液與ECC管通接觸可引發(fā)一系列炎性因子的釋放3，如TNF-、IL-6等，激活全身炎性反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后

17、臟器水腫，肺功能降低。TNF-是ECC中誘發(fā)炎性反應(yīng)的最重要因素之一，ECC后肺功能損害與肺外組織氧自由基及炎性反應(yīng)激發(fā)的中性粒細(xì)胞和TNF-有關(guān)4。在ECC誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)過程中TNF-起到觸發(fā)點(diǎn)作用5。IL-6是反應(yīng)炎性介質(zhì)激活的一個(gè)靈敏指標(biāo)。目前認(rèn)為ECC術(shù)后早期IL-6血漿濃度與患者的預(yù)后密切相關(guān)6-7。 本試驗(yàn)證實(shí)ECC期間復(fù)合應(yīng)用改良超濾和零平衡超濾，既能迅速有效降低術(shù)中及術(shù)后各時(shí)點(diǎn)患者體內(nèi)TNF-、IL-6的濃度，又能迅速提高患者術(shù)后Hct的水平，減輕術(shù)后肺水腫，因而對(duì)減輕術(shù)后因炎性因子導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)及毛細(xì)血管滲漏綜合征具有積極作用。 綜上可知：與單一超濾方法相比，復(fù)合超濾組能

18、有效降低患者術(shù)后血液TNF-、IL-6的濃度，增加Hct，增加術(shù)后OI及降低P(A -a )O2，對(duì)患者術(shù)后順利脫機(jī)撥管及度過監(jiān)護(hù)期有較之單一超濾方法更好的效果?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Naik SK,Knight A,Elliott MJ.A successful modification of ultrafiltration for cardiopulmonary bypass in childrenJ. Perfusion,1991,6（1）:41-50.2 顧愷時(shí).胸心外科手術(shù)學(xué)M.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.10-11.3 Kirklin JK,Westaby S,Blackstone EH,et al. Complement and the damag