可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架在矯形外科的臨床應(yīng)用

1、可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架在矯形外科的臨床應(yīng)用 作者：崔樹科,王鑫,崔海文,郭俊林【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)摘 要：目的探討可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架在矯形外科的臨床應(yīng)用及療效。方法自1999年1月2005年5月，手術(shù)治療馬蹄內(nèi)翻足畸形45例55足，手術(shù)治療后分別行可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定(A組，n=26例，32足)和石膏外固定(B組，n=19例，23足)。隨訪比較2組關(guān)節(jié)矯形療效和踝關(guān)節(jié)功能評分，并進行樣本t檢驗或x2檢驗進行統(tǒng)計學(xué)比較。結(jié)果38例患者獲得有效隨訪。就踝關(guān)節(jié)功能評分和矯形手術(shù)療效進行統(tǒng)計分析，2組間有統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論本固定架控制踝關(guān)節(jié)位置準(zhǔn)確，可促進踝關(guān)節(jié)融合，后期踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。關(guān)鍵詞：踝

2、關(guān)節(jié)； 外固定架； 創(chuàng)傷； 矯形； 足下垂Application and clinical results of the adjustable erternal fixation of ankle joint in orthopedic surgeryAbstract：ObjectiveTo study the application and clinical results of the adjustable erternal fixation of ankle joint (AEFA) in orthopedic surgery.MethodFrom January 1999 to May

3、 2005, 45 cases (55 feet)of equinovarus deformity were treated with orthopedic surgery. In order to preventent the deformity relapsion,the patients were assigned to two groups. The A group (26 cases, 32 feet )patients were treated with the adjustable erternal fixation of ankle joint(AEFA). The B gro

4、up(19 cases, 23 feet)patients were treated with plaster immobilization. The orthopedic surgery effect and functions of ankle joint were studied and tested with independent sample t test and x2 test.ResultThirtyeight cases were fellowedup for 3 months to 9 years(averaged 19 months).There were signifi

5、cant difference between the two groups in the functions of ankle joint.ConclusionThe new apparatus can effectively prevent the footdrop deformity and enhance the function of ankle joint.Key words:Ankle joint; External fixation apparatus; Trauma; Orthopedic; Footdrop多種先天或后天疾病可導(dǎo)致馬蹄內(nèi)翻足畸形，嚴(yán)重時患者前足著地影響行走功

6、能。為矯正畸形緩解疼痛，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，常需行踝關(guān)節(jié)松解、肌力平衡、踝關(guān)節(jié)融合等各種矯形手術(shù)。此類手術(shù)，術(shù)后能否將踝關(guān)節(jié)固定維持在功能位，預(yù)防畸形復(fù)發(fā)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵點。本科自1999年起將可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架應(yīng)用于矯形外科，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料與方法11 可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架的基本構(gòu)型 AEFA的基本結(jié)構(gòu)由5部分組成：脛骨結(jié)節(jié)牽引弓、跖骨牽引弓、中間可調(diào)節(jié)長度的調(diào)節(jié)桿及調(diào)節(jié)桿兩端與弓連接的2個球型可鎖定裝置。調(diào)整與鎖定：兩弓均有旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻各15°的調(diào)節(jié)范圍，通過脛骨結(jié)節(jié)牽引針和跖骨牽引針將小腿和踝關(guān)節(jié)連為三角形，調(diào)節(jié)中間的調(diào)節(jié)桿使踝關(guān)節(jié)固定在所需角度；調(diào)節(jié)跖

7、骨牽引弓上的球型關(guān)節(jié)可調(diào)整踝關(guān)節(jié)的內(nèi)外翻角度。(見圖1)12 臨床資料45例患者中，男29例，女16例；年齡1643歲，平均285歲。致畸原因：先天性畸形6例；麻痹性12例；痙攣性6例；創(chuàng)傷性21例。行矯形手術(shù)類型：踝關(guān)節(jié)松解術(shù)19例；肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)13例；跟腱延長術(shù)12例；踝關(guān)節(jié)融合術(shù)11例。為預(yù)防術(shù)后下垂畸形復(fù)發(fā)，將45例患者分為2組，A組為可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架組（n=26,32足）,B組為石膏固定組(n=19,23足)。2組的一般情況見表1、2，2組病例在性別、年齡、病情分布方面無統(tǒng)計學(xué)差異。表1 患者的一般資料（略）表2 矯形手術(shù)類型 （略）13 治療方法可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架是在馬蹄內(nèi)

8、翻足行矯形手術(shù)后的輔助外固定。可調(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架的放置：在腰麻或局麻下進行，用直徑25 mm克氏針，先行脛骨結(jié)節(jié)牽引。跖骨頸牽引選直徑1520 mm克氏針，進針點在足內(nèi)側(cè)第1跖骨頭下方051 cm處，目測保持牽引針與脛骨結(jié)節(jié)牽引針平行，出針點一般在第5跖骨頭處。行跖骨頭牽引時需用拇指按壓前足使各跖骨處于一個平面，牽引針貫穿跖骨，防止損傷血管神經(jīng)。根據(jù)足部寬窄，安裝牽引弓后，用手掌托于足底使踝關(guān)節(jié)處于所要求的角度，調(diào)節(jié)延長桿長度及球型關(guān)節(jié)并鎖緊固定(圖24)。14 術(shù)后處理術(shù)后每日用75酒精點滴針眼數(shù)次，預(yù)防針道感染。通過調(diào)節(jié)中間調(diào)節(jié)桿的長度對踝關(guān)節(jié)的角度進行動態(tài)調(diào)節(jié)，幅度為1 mmd，出現(xiàn)

9、神經(jīng)血管危象的時候立即停止調(diào)節(jié)；通過對跖骨牽引弓上的球型鎖定裝置進行調(diào)節(jié)可對踝關(guān)節(jié)進行內(nèi)外翻角度的調(diào)節(jié)。對軟組織松解并同時建立動態(tài)肌力平衡者固定6周，3關(guān)節(jié)融合術(shù)后固定時間至少3個月，待骨性愈合后方可拆除固定支架。15 統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)分析采用SPSS 100統(tǒng)計軟件包，分類變量采用x2檢驗，數(shù)值變量采用t檢驗。P<005為有顯著性差異。2 結(jié) 果38例患者獲得隨訪，平均隨訪時間為10個月(3個月7 a)。外固定架使用時間平均為9周(616周)。隨訪結(jié)果參照Garceau的標(biāo)準(zhǔn)評價，優(yōu)：足外形正常，無跟骨內(nèi)翻及前足內(nèi)收畸形，足能踏平，步態(tài)正常；良：畸形基本糾正，踝關(guān)節(jié)活動好，足能踏

10、平，步態(tài)尚好，遺有輕度內(nèi)翻、非固定性前足內(nèi)收畸形；中：較術(shù)前有進步，步態(tài)尚可，遺有中度足跟內(nèi)翻及跖屈畸形；差：改善不大，仍有馬蹄內(nèi)翻畸形，跛行明顯。踝關(guān)節(jié)功能評分采用踝關(guān)節(jié)JOA標(biāo)準(zhǔn)1。2組的情況詳見表3。表3 術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能評分 （略） 3 討 論馬蹄內(nèi)翻足是由先天性或多種后天性原因?qū)е碌淖沲撞慷嚓P(guān)節(jié)復(fù)雜性畸形。其病理改變既有軟組織攣縮，又有骨骼改變。病變初期為踝關(guān)節(jié)前后或內(nèi)外側(cè)肌力不平衡，軟組織柔軟，骨骼改變輕微；后期出現(xiàn)肌肉纖維類型、膠原沉積和結(jié)締組織的改變，造成肌肉僵硬、張力增高。足踝深部的軟組織攣縮及肌力不平衡導(dǎo)致足跟骨的內(nèi)翻、內(nèi)旋，距骨頭呈楔形變，舟骨和篩骨在距跟骨的前方向內(nèi)側(cè)脫位

11、2，3。為矯正畸形，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，常需行各種踝關(guān)節(jié)矯形手術(shù)，術(shù)后輔以矯形石膏外固定。針對各種馬蹄內(nèi)翻足不同的病理特點，手術(shù)側(cè)重也有差異：對先天性馬蹄內(nèi)翻足治療重點放在徹底松解攣縮和矯正骨畸形上；對麻痹性和痙攣性畸形肌力平衡是重點；對于病程較長畸形嚴(yán)重的患者，單純的軟組織松解手術(shù)不能重建足部的肌力平衡以維持足的矯正位置，易導(dǎo)致畸形復(fù)發(fā)4，常需在軟組織松解的基礎(chǔ)上行肌力平衡術(shù)或骨性手術(shù)5。踝關(guān)節(jié)處血循環(huán)較差，皮膚伸縮性小，廣泛剝離軟組織將破壞局部的血循環(huán)，導(dǎo)致皮膚壞死，骨質(zhì)不愈合，又會產(chǎn)生術(shù)后廣泛的瘢痕粘連，影響踝關(guān)節(jié)功能。術(shù)中強力的手法矯正還可能造成踝管內(nèi)的神經(jīng)血管損傷。術(shù)后應(yīng)用石膏外固定，其

12、松緊度難以掌握，容易導(dǎo)致切口壞死，感染及壓迫性潰瘍；反復(fù)拆、打石膏易導(dǎo)致固定不牢固和畸形復(fù)發(fā)；石膏不能對踝關(guān)節(jié)角度進行動態(tài)調(diào)節(jié)，多需分期更換石膏。矯枉過正的操作，可引發(fā)血管危象。本組3例患者為矯形手術(shù)后行石膏外固定，術(shù)后畸形復(fù)發(fā)，二次手術(shù)后行矯形外固定架固定，療效滿意(圖3)。所有行AEFA固定的患者在動態(tài)調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)角度的過程中均未出現(xiàn)血管神經(jīng)危象。AEFA應(yīng)用的優(yōu)勢在于：（1）直視下經(jīng)皮穿針固定，對軟組織和骨骼血運影響小，具有微創(chuàng)性，符合生物學(xué)固定原則；（2）通過矯形架可對踝關(guān)節(jié)有軸向加壓和側(cè)方擠壓作用，使骨折斷端緊密接觸，骨折端承受一定的應(yīng)力刺激，有利于骨折的愈合；（3）通過中間可調(diào)節(jié)延長

13、桿的角度可對踝關(guān)節(jié)角度進行動態(tài)的緩慢調(diào)節(jié)，避免了血管神經(jīng)危象的發(fā)生。通過對跖骨牽引弓上的球形鎖定裝置進行調(diào)節(jié)可對踝關(guān)節(jié)進行內(nèi)外翻角度的調(diào)節(jié)；（4）小腿和踝部體表全部裸露，局部通氣改善，滲出液不易聚集，減少了感染發(fā)生的可能，特別是利于踝部的切口觀察和換藥處理；（5）對踝關(guān)節(jié)的動態(tài)牽拉作用于軟組織，使結(jié)締組織纖維的生長與正常應(yīng)力方向相一致，有益于關(guān)節(jié)活動度的改善；（6）治療期間可早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止因長腿石膏引起的膝關(guān)節(jié)僵硬；（7）術(shù)后復(fù)查的X線片無任何物體阻擋，照片結(jié)構(gòu)清晰無干擾，對骨骼融合情況判斷準(zhǔn)確無誤。AEFA足踝部矯形手術(shù)后的外固定器械，其應(yīng)用的適應(yīng)證為：（1）肌力平衡術(shù)后(如肌腱

14、轉(zhuǎn)位)，可對踝關(guān)節(jié)進行動態(tài)調(diào)節(jié)，準(zhǔn)確維持位置；（2）肌腱轉(zhuǎn)位+部分踝關(guān)節(jié)融合，結(jié)合有限內(nèi)固定可達到促進融合與肌力調(diào)整2個作用；(3)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，可準(zhǔn)確維持踝關(guān)節(jié)位置，促進骨性融合。已有多篇文獻報道應(yīng)用Ilizarov技術(shù)矯正馬蹄足畸形6，7。但Ilizarov外固定架結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作較為煩瑣，不適合在基層醫(yī)院廣泛使用?？烧{(diào)式踝關(guān)節(jié)牽引固定架遵循Ilizarov張力-應(yīng)力法則8，9，且操作簡單，糾正馬蹄內(nèi)翻畸形效果明顯，值得臨床推廣。參考文獻：1 劉云鵬，劉沂骨與關(guān)節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評定標(biāo)準(zhǔn)清華大學(xué)出版社，2002，240-2412 Downey DJ，Drennan JC，Garci

15、a JFMagnetic resonance image findings in congentinal tallpes equlnovarusJJ Pediatr Orthop，1992，12：224-2283 Pirani S，Zeznik L，Hodges DMagnetic resonance imaging study of the congentinal clubfoot treated with the Ponseti methodJJ Pediatr Orthop，2001，21：719-7264 孫客，彭明惺，劉利君，等先天性馬蹄內(nèi)翻足軟組織松解手術(shù)療效觀察J中國矯形外科雜志

16、，2004，12(2122)：1639-16415 楊世祥，趙武，周其蔭，等先天性馬蹄內(nèi)翻足不同年齡外科治療J中國矯形外科雜志，2001，8(4)：322-3246 秦泗河，夏和桃，彭愛民，等脛骨與跟腱同步彈性延長器的設(shè)計與臨床應(yīng)用J中華外科雜志，2004，42(19)：1157-11607 秦泗河，陳建文，鄭學(xué)建，等Ilizarov張力-應(yīng)力法則結(jié)合三關(guān)節(jié)有限截骨矯正成年人重度馬蹄內(nèi)翻足J中華骨科雜志，2004，24，(6)：338-3418 Ilizarov GA.The tension-stress effect on the genesis and growth of tissuesPart IThe influence of stabil