冠脈介入中心肌缺血的疊加效應(yīng)-ppt課件

1、冠脈介入中心肌缺血的疊加冠脈介入中心肌缺血的疊加效應(yīng)效應(yīng)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科科 姜志安姜志安2021.2.262021.2.26Geft 的研討方法如下的研討方法如下:每間隔每間隔15分鐘阻斷分鐘阻斷前降支時(shí)間前降支時(shí)間心肌酶心肌酶CK和病理提示心和病理提示心內(nèi)膜下心肌壞死內(nèi)膜下心肌壞死115分鐘分鐘29.2%(7/24)210分鐘分鐘23.8%(5/21)35分鐘分鐘9.4%(3/32)從該實(shí)驗(yàn)中可看出阻斷動(dòng)脈時(shí)間越長，發(fā)生心肌梗死的從該實(shí)驗(yàn)中可看出阻斷動(dòng)脈時(shí)間越長，發(fā)生心肌梗死的機(jī)率越高機(jī)率越高但從另一方面也可以看出即使按第但從另一方面也可以看出即使按第1組的

2、缺血刺激方法，組的缺血刺激方法，最終也只需近最終也只需近1/3的犬發(fā)生了心內(nèi)膜下心肌梗死的犬發(fā)生了心內(nèi)膜下心肌梗死因此因此Geft在文章的最后也提出延續(xù)再灌注有助于延緩心在文章的最后也提出延續(xù)再灌注有助于延緩心肌梗死的發(fā)生。如今看來這種延續(xù)再灌注對(duì)心肌的維護(hù)肌梗死的發(fā)生。如今看來這種延續(xù)再灌注對(duì)心肌的維護(hù)作用即是缺血預(yù)順應(yīng)的作用作用即是缺血預(yù)順應(yīng)的作用表現(xiàn)表現(xiàn)1表現(xiàn)表現(xiàn)2表現(xiàn)表現(xiàn)3機(jī)制一機(jī)制一機(jī)制二機(jī)制二機(jī)制三機(jī)制三初次缺血刺激時(shí)間大都在初次缺血刺激時(shí)間大都在2.510分鐘之間，低于分鐘之間，低于2分鐘分鐘的缺血刺激缺乏以產(chǎn)生缺血預(yù)順應(yīng)的作用的缺血刺激缺乏以產(chǎn)生缺血預(yù)順應(yīng)的作用多次短暫的心肌缺

3、血總時(shí)間超越數(shù)小時(shí)預(yù)順應(yīng)可喪失多次短暫的心肌缺血總時(shí)間超越數(shù)小時(shí)預(yù)順應(yīng)可喪失缺血預(yù)順應(yīng)表現(xiàn)為早期維護(hù)快速項(xiàng)數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，缺血預(yù)順應(yīng)表現(xiàn)為早期維護(hù)快速項(xiàng)數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)，繼續(xù)繼續(xù)23h和延遲維護(hù)和延遲維護(hù)24h后重現(xiàn)維護(hù)作用，繼續(xù)后重現(xiàn)維護(hù)作用，繼續(xù)72h延遲維護(hù)繼續(xù)時(shí)間較快速項(xiàng)長，但作用較弱。介于延遲維護(hù)繼續(xù)時(shí)間較快速項(xiàng)長，但作用較弱。介于早期維護(hù)與延遲維護(hù)之間心肌處于不被維護(hù)形狀早期維護(hù)與延遲維護(hù)之間心肌處于不被維護(hù)形狀1234現(xiàn)已證明以下幾個(gè)特點(diǎn)現(xiàn)已證明以下幾個(gè)特點(diǎn): :聯(lián)絡(luò)與區(qū)別聯(lián)絡(luò)與區(qū)別1.男性，男性，45歲，主因上樓后胸痛、胸悶歲，主因上樓后胸痛、胸悶2周入院；周入院；2.高尿酸血癥高尿

4、酸血癥20年，吸煙年，吸煙20年，戒煙年，戒煙6個(gè)月，無高個(gè)月，無高血壓、糖尿病病史；血壓、糖尿病病史；3. 查體無明顯異常體征；查體無明顯異常體征；4.心電圖靜息正常，發(fā)作時(shí)多導(dǎo)聯(lián)心電圖靜息正常，發(fā)作時(shí)多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，段壓低， avR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，符合左主干病變心電圖表現(xiàn)段抬高，符合左主干病變心電圖表現(xiàn)病例一 住院第二天，冠造結(jié)果示左主干90%-95%狹窄。冠造終了后2小時(shí)出現(xiàn)氣短、呼吸困難、不能平臥。查體：兩肺滿細(xì)濕啰音，心率從60次/分添加到110次/分。按急性心衰處置，30分鐘后病情穩(wěn)定，給予常規(guī)低分子肝素及雙聯(lián)抗血小板等藥物 建議做CABG，患者由于年輕，不斷猶疑不決。住院第

5、11天聯(lián)絡(luò)好北京某醫(yī)院，住院期間不斷臥床休憩，未再發(fā)生心絞痛。120送到北京，到急診后胸悶、胸痛、大汗淋漓、認(rèn)識(shí)不清、低血壓，立刻給予IABP，ICU3天搶救，3天后轉(zhuǎn)入心外科后急行CABG 問題：問題： 1. CAG后出現(xiàn)心衰緣由后出現(xiàn)心衰緣由是什么？是什么？ 2. 為什么幾天后忽然出為什么幾天后忽然出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化？現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)急劇惡化？討論討論 造影劑與急性左心衰竭關(guān)系造影劑與急性左心衰竭關(guān)系 造影劑與急性心肌缺血關(guān)系造影劑與急性心肌缺血關(guān)系 急性心肌缺血與急性左心衰竭關(guān)系急性心肌缺血與急性左心衰竭關(guān)系 血流動(dòng)力學(xué)異常與心肌缺血的疊加效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)異常與心肌缺血的疊加效應(yīng) 常見景象

6、與啟發(fā)常見景象與啟發(fā)病例二病例二1.女性，女性，35歲，主因胸痛歲，主因胸痛2小時(shí)入院小時(shí)入院2.高血壓病史高血壓病史10年年3.心電圖提示廣泛前壁心梗心電圖提示廣泛前壁心梗緊急行介入治療，緊急行介入治療，CAG近終了時(shí)近終了時(shí)發(fā)生室顫，電除顫后復(fù)蘇。發(fā)生室顫，電除顫后復(fù)蘇。PCI 過程中發(fā)生無再流，給予合貝爽過程中發(fā)生無再流，給予合貝爽冠脈內(nèi)給藥，恢復(fù)冠脈內(nèi)給藥，恢復(fù)TIMI2級(jí)血流，級(jí)血流，造影時(shí)再次發(fā)生室顫。造影時(shí)再次發(fā)生室顫。問題：問題： 兩次室顫發(fā)生緣由各兩次室顫發(fā)生緣由各是什么？是什么？ 討論病例二討論病例二 每一個(gè)做介入醫(yī)生都會(huì)覺得到對(duì)于急性冠脈綜合征的急診PCI出現(xiàn)并發(fā)癥相對(duì)較

7、多，這是為什么呢？除了急性缺血所致心肌缺血壞死，細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)外，我以為手術(shù)的“刺激也是導(dǎo)致并發(fā)癥增多的緣由。就拿本例患者來說，第一次發(fā)生室顫與造影導(dǎo)致刺激，造影劑推注相關(guān)。這種“刺激的本質(zhì)，就是一種缺血的疊加效應(yīng)。反過來講，假設(shè)我們不做PCI，那么她的自然病程開展到那一刻是不能夠發(fā)生室顫的 第二次室顫發(fā)生在中，在冠脈推注合貝爽時(shí)速度稍快，導(dǎo)致了低血壓發(fā)生，血壓由110/70mmHg降至80/50mmHg，心率由108次/分降至60次/分，這種情況下發(fā)生了第二次室顫。我以為此次室顫發(fā)生的緣由與血壓降低、心率降低導(dǎo)致冠脈灌注減少有關(guān)。其實(shí)這亦是一種缺血疊加效應(yīng) 從此種意義來說，處置任何手術(shù)并發(fā)癥

8、包括夾層、氣體栓塞，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)是前提。只需血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，才會(huì)減輕缺血疊加作用，減少急性缺血的發(fā)生。另外，處置這種情況時(shí)，應(yīng)盡能夠延伸造影的間隔，由于此時(shí)造影劑排空減慢一定會(huì)加重缺血疊加效應(yīng)。因此頻繁造影能夠是導(dǎo)致室顫另一重要要素 造影劑誘發(fā)室顫另一例子就是有一右冠造影時(shí)發(fā)生了氣體栓塞，患者發(fā)生猛烈胸痛，心電圖ST段抬高，心率下降。立刻給予冠脈打血多次，幾分鐘后胸痛逐漸緩解，ST段逐漸回落，一個(gè)劑量造影劑后發(fā)生室顫，此時(shí)應(yīng)假設(shè)有足夠耐心處置，等待察看，防止不適時(shí)造影，此刻室顫是可以防止的。球囊球囊Guiding支架支架No-reflow造影劑造影劑夾層夾層栓塞栓塞引起疊加要素引起疊加要素?zé)o

9、回流無回流栓塞栓塞夾層夾層三支病變?nèi)Р∽兲峁﹤?cè)枝血管提供側(cè)枝血管PCI重要血管重要血管PCI如左主干前降支近端如左主干前降支近端Title臨床上哪些情況容易出現(xiàn)疊加效應(yīng)臨床上哪些情況容易出現(xiàn)疊加效應(yīng)1111AMI、心絞痛三種方式、心衰、心絞痛三種方式、心衰心律失常室顫，心肌缺血加重心律失常室顫，心肌缺血加重 血流動(dòng)力學(xué)惡化低血壓低心率血流動(dòng)力學(xué)惡化低血壓低心率造影劑后，造影劑后，T波倒置明顯加重波倒置明顯加重缺血疊加效應(yīng)的表現(xiàn)方式缺血疊加效應(yīng)的表現(xiàn)方式總結(jié)總結(jié)狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血要素疊加效應(yīng)狹義：在一條冠脈內(nèi)發(fā)生兩種或以上缺血要素疊加效應(yīng)廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言三條冠脈，兩種及以上要素發(fā)廣義：對(duì)整個(gè)心臟而言三條冠脈，兩種及以上要素發(fā)生缺血疊加效應(yīng)生缺血疊加效應(yīng)可以說介入過程本質(zhì)上就是缺血疊加的過程，只是在普通可以說介入過程本質(zhì)上就是缺血疊加的過程，只是在普通情況下表現(xiàn)不明顯，