淺談中藥附子的用量

1、-作者xxxx-日期xxxx淺談中藥附子的用量【精品文檔】淺談中藥附子的用量天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院藥學部 高攀摘要：附子炮制始見于漢代，從漢代至唐代幾百年間，附子都采用直接干熱法解毒，如炮、燒、煨、炒、焙、烘等；宋代發(fā)展到用液體輔料及藥汁煮或蒸制；清代開始采用膽巴水浸制、煮、漂、蒸等方法。2010年版中國藥典附子沿用膽巴的炮制方法。毒性中藥附子功效顯著且在一定劑量范圍內存在量效關系，一旦超出相應劑量范圍動物易出現毒性反應，影響實驗動物存活，附子安全劑量范圍為5.56-44.44/，若超出此范圍，補陽功效將不明顯，反而增大中毒機率。關鍵字：附子，量效關系中藥附子為毛茛科多年生草本植物烏頭子根

2、的加工品，始載于神農本草經，味辛甘，性大熱，有毒，歸心、腎、脾經，為有毒中藥的代表，具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛的功效1，被歷代醫(yī)家視為補火、助陽之要藥，也被譽為“回陽救逆第一品藥”。附子炮制始見于漢代，從漢代至唐代幾百年間，附子都采用直接干熱法解毒，如炮、燒、煨、炒、焙、烘等；宋代發(fā)展到用液體輔料及藥汁煮或蒸制；清代開始采用膽巴水浸制、煮、漂、蒸等方法2-3。2010年版中國藥典附子沿用膽巴的炮制方法4。 附子現代藥理作用，附子含消旋去甲基烏藥堿、棍掌堿、中烏頭堿、次烏頭堿、烏頭堿、塔拉地薩敏、川烏堿甲、川烏堿乙、尼奧靈、宋果靈、附子靈等生物堿。消旋去甲基烏藥堿對 - 腎上腺素能受體的親

3、和力與異丙腎上腺素相似，但內在活性較低，可加強心肌收縮力，加快心率，促進竇房和房室傳導，降低血壓，增加冠狀動脈血流和心肌耗氧，其作用可被心得安阻斷。附子水溶部分，小劑量使麻醉動物血壓升高，大劑量先降壓后升壓，增加心肌收縮力，有明顯的強心作用，增加股動脈血流量，降低其阻力，輕度增加冠脈血流和降低其阻力。附子的強心成分主要在水溶部分，醇浸膏的毒性明顯大于水溶部分。附子還有抗炎、鎮(zhèn)痛及抗寒冷作用。附子有增強免疫作用5。烏頭堿是其含有的主要的鎮(zhèn)痛成分，但這類化學成分易產生中毒反應，對此2005版藥典對附子的臨床劑量做出明確規(guī)定：劑量范圍3-15g。目前附子臨床劑量差異極大，治療痹癥所用劑量多達100g

4、，甚至用至150-200g，其結果也大不相同，有取得顯著藥效，并據此提出“去痹證之痛而不傷正”之說6；也有因劑量過大而出現中毒癥狀7，引發(fā)醫(yī)療事故的。辨證施治是中醫(yī)組方用藥的基本原則，而藥物劑量是影響療效的重要因素，“中醫(yī)不傳之秘在于量”，量小則病重藥輕，過量則有傷正之虞，因此，探討“證-量-效”三者的關系具有十分重要的意義。附子“毒”與“效”的矛盾在臨床實踐中一直困擾著歷代醫(yī)家，有“最有用而最難用當推附子”之說：有醫(yī)家堅持“附子大毒，不可用，非用必小”，不可貿然用之8-9；而另有以“火神派”為代表的醫(yī)家認為“附子為百藥之長”，“量小無效”，須重用，目前困惑臨床醫(yī)生的是附子大劑量應用有無必要，

5、是否可行10。因此，在保證安全的前提下，探討藥物劑量與療效的關系具有重要的臨床實際意義。目前制附子有一劑用至450g者，一般一劑均在20g以上，附子之應用貴在煮透，必須煮至不麻口為度。“凡有附片之方劑，必先用較大之煮藥器，加多量開水，以猛火將附片煮熟，劑量五錢至二兩者，煮沸二至三小時，如加量，則應增加煮沸時間，若久煮水已減少，可酌加開水。煮熟后，試嘗，半小時內，如已不麻口，再加入余藥繼煮十至二十分鐘，即可服用”。服藥后三至四小時內，須忌食生冷水果，并避風雨。實驗表明，“附子經煮沸30-50分鐘后，即完全消除其對心臟的毒性作用，而強心作用卻很少減少”。附子的毒性成分是烏頭堿等雙酯類生物堿，（其致

6、死量為3-4mg）經煎煮水解為烏頭胺。烏頭胺的毒性僅為烏頭堿的1/2000左右。附子的強心成分去甲基烏頭堿，其濃度在10-9時仍呈現強心活性，有力地說明了在煎劑中大量使用附子，并能保障安全的道理。關于去甲烏藥堿的有效量、極量，最小中毒量及最小致死量，尚未見報道。按照常理，凡藥物劑量過大都會引起毒性反應。已知去甲烏藥堿是附子回陽救逆作用的重要物質基礎，如果附子（生品或制品）劑量過大（如450g），雖經久煎減毒處理，然而附子所含去甲烏藥堿的量仍比常規(guī)附子劑量（如lOg）所含的強心成分去甲烏藥堿要高得多，長時間服用，是否會產生心臟方面的毒性反應是值得深入研究的11。經文獻報道，毒性中藥附子功效顯著且

7、在一定劑量范圍內存在量效關系，一旦超出相應劑量范圍動物易出現毒性反應，影響實驗動物存活，實驗結果提示附子安全劑量范圍可能為5.56-44.44/12，若超出此范圍，補陽功效將不明顯，反而增大中毒機率。有實驗通過經典鎮(zhèn)痛實驗進行附子鎮(zhèn)痛作用量效關系的實驗研究。附子鎮(zhèn)痛作用在0.75-6g/Kg范圍內呈明顯劑量依賴，提示臨床顯效的可能劑量范圍為5.77-46.15g/d。實驗還發(fā)現超出此范圍，動物即出現輕微中毒癥狀，從而初步說明僅在0.75-6g/Kg范圍內，附子劑量與其對冰醋酸所致小鼠鎮(zhèn)痛作用呈良好正相關。提示臨床附子鎮(zhèn)痛劑量應控制在合理范圍，否則，加大劑量不但不會增強鎮(zhèn)痛作用，反而會增加患者經

8、濟負擔及藥物毒副作用的產生機率，影響正常醫(yī)療機構行醫(yī)秩序13。另經文獻報道，與上述觀點不同。李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經驗專輯中指出：“對于垂死心衰病人,附子為救命仙丹,對于垂死病人有24小時用附子500 g以上者，從無1例中毒。仲景傷寒論中四逆湯以附子回陽救逆治療急危重癥，而之后的歷代著作中，附子僅10g左右，按考古已有定論的漢代度量衡折算，附子1枚，約合今之20 g，假定生附子之毒性與藥效為制附子之兩倍以上，則傷寒論原方每劑所用附子相當于現代制附子40-60g，而歷代用四逆湯僅原方的1/6-1/10。以這樣的輕量,要救生死于頃刻，誠然難矣!人們之所以不敢應用附子，是懼怕附子的毒性。古今本草，

9、已有定論，附子有大毒。但附子為強心主將，其毒性正是其起死回生藥效之所在。當心衰垂危，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽回則生，陽去則死。非破格重用附子純陽之品的大辛大熱之性，不以雷霆萬鈞之力，不能斬關奪門，破陰回陽，而挽垂絕之生命14。在這種思想支配下，李老自創(chuàng)破格救心湯治療急危重癥而享譽中醫(yī)界，其中以附子的大劑量應用最為突出。李老曾說：“(我)一生最大的突破便是劑量的突破，沒有特定的量就不能突破特定的質?！崩罾细鶕卵┓淌?981年考古發(fā)現漢代度量衡器“權”，以此推算古方劑量，漢代一兩約為今之15.625g，并以此為依據治療急危重癥，往往收獲良

10、效15。超常量用藥經驗是難得的，有很重要的參考價值，但不宜照搬。人體有男女老幼強弱的不同，對藥物的耐受能力差異很大。在確定劑量時，當因人因病而異，照抄任何超量用藥經驗都可能是不恰當的。欲提高藥效，采用常用劑量與已知大劑量之間的藥量可能是穩(wěn)妥的。如制附子藥典規(guī)定劑量為3-15g，已知大劑量為450g，臨證多數用量是20-30g(久煎)。此劑量是規(guī)定劑量的2-7倍，是大劑量的2/45-3/45。藥效多優(yōu)于常量，且無中毒之虞。若要證實450g是否為最佳效量，宜用小量(如1. 0g)漸增，嚴密觀察的方法。到接近450g時，應不斷減小增加的藥量(如0.5-0.1g)，直至見到最佳藥效為止。對于已知的中毒

11、量、致死量應視為禁區(qū)，必須保證安全用藥。參考文獻：1國家藥典委員會.中華人民共和國藥典，一部S.北京: 中國醫(yī)藥科技出版社,2010:1772張振東,楊又華.附子炮制歷史沿革J.中藥材,1993,16(6):283王龍虎,杜杰,周海燕,等.附子炮制研究進展J.中國現代中藥,2007.9(8):284唐小龍,不同炮制方法對附子6種酯型生物堿含量的影響J.中國實驗方劑學雜志,2013,19(21):96-995王海霞. 附子臨床配伍及臨床應用J.中國現代藥物應用,2013,7(22):134-356黃全法.大劑量附子臨床應用治驗舉隅J.中國醫(yī)藥學報,1993,8(5):32-337林曦,胡曉萍.中藥附子中毒的診治體會J.臨床誤診誤治,2006.19(12):86-878蔡秋杰,曹洪欣.張仲景運用附子淺析J.中醫(yī)藥信息,2006,23(2):529徐成賀,趙體浩.金匱要略藥物劑量的使用探討J.國醫(yī)論壇,2000,15(5):410吳韻敏.從吳佩衡臨床經驗探析附子的臨床應用J.云南中醫(yī)中藥雜志,2003,24(1):4311龐俊忠.百味中藥超常量J.12范麗麗,鄭作文. 毒性中藥附子量效關系的實驗研究J.四川中醫(yī),2011.29(5):53-5713鄧家剛,范麗麗. 附子鎮(zhèn)痛作用量效關系的實驗研究J.中華中醫(yī)藥學刊,2009,27(11):2249-5114李可.李可老中醫(yī)急