小兒支氣管肺炎概述

1、小兒支氣管肺炎概述2支氣管肺炎支氣管肺炎是兒童尤其是嬰幼兒常見的感染性疾病，是兒童住院的最常見原因，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，肺炎多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時(shí)，但夏季并不例外，甚至有些華南地區(qū)反而在夏天發(fā)病較多。支氣管肺炎最常由細(xì)菌或病毒引起，也可由病毒、細(xì)菌“混合感染”。3支 氣 管 肺 炎f 病原體 病毒 細(xì)菌 支原體 衣原體 混合感染f 入侵途徑 呼吸道入侵向下蔓延 經(jīng)血行入肺、淋巴入肺 4支 氣 管 肺 炎 病理 以肺泡、肺間質(zhì)充血 水腫、炎性浸潤(rùn)為主 細(xì)菌 肺實(shí)變、肺泡為主 病毒 肺間質(zhì)為主5 支氣管肺炎 呼吸功能不全 支氣管粘膜充血、水腫管腔狹窄 通氣障礙 o

2、2 肺泡壁充血、水腫肺泡內(nèi)分泌物 換氣障 礙 co2 、 o2 毒血癥 病原體毒血癥感染中毒癥（高 熱、嗜睡、驚厥）6支氣管肺炎 f 缺氧肺小動(dòng)脈收縮肺動(dòng)脈高壓 右心負(fù)荷 心力衰竭f 缺氧心肌收縮力 心力衰竭f co2 心肌受抑制f 病原體毒素中毒性心肌炎f 微循環(huán)障礙dicf 電解質(zhì)紊亂k+或，心肌興奮性改變7支氣管肺炎 缺氧腦血管擴(kuò)張腦水腫昏迷 驚厥中樞性呼吸衰竭 毒素腦水腫中毒性腦病8支氣管肺炎 | 缺氧 胃腸功能紊亂中毒性腸麻痹 胃腸道出血（胃腸毛細(xì)血管通 透性增加）| 毒素9支氣管肺炎 水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 缺氧 代謝性酸中毒 混合性酸中毒 co2 呼吸性酸中毒 缺氧adh水鈉潴

3、留，na k或、ci，稀釋性低鈉血癥10 輕癥 （呼吸系統(tǒng)癥狀） 發(fā)熱 熱型不一。新生兒體溫可不升 咳嗽 頻繁，早期刺激性干咳，以后 咳嗽有痰。新生兒口吐白沫 氣促 發(fā)熱及咳嗽后出現(xiàn) 全身癥狀 精神、食欲差等 11支氣管肺炎 紫紺：口周、鼻唇溝和指趾端明顯肺部濕羅音 中小固定，兩肺底、脊柱旁多 深吸氣末明顯。病灶融合出現(xiàn) 肺實(shí)變體征 12 重癥（除呼吸道疾病外，還有 其他各系統(tǒng)功能障礙） 循環(huán)系統(tǒng) 心肌炎 心力衰竭 神經(jīng)系統(tǒng) 腦水腫中毒性腦病 消化系統(tǒng) 中毒性腸麻痹 消化道出血 dic 血壓下降 多部位出血 抗利尿激素異常分泌綜合征 全身凹陷性浮腫支氣管肺炎13重癥 肺 炎 循環(huán)系統(tǒng) 心力衰竭

4、 診斷標(biāo)準(zhǔn) 呼吸突然加快60次/分 心率突然180次/分 驟然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰 指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張 肝臟迅速增大 尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫 具有前5項(xiàng)即可診斷支氣管肺炎14并 發(fā) 癥1 膿胸（empyema）1 膿氣胸（pyopneumothorax）1 肺大皰（pneumatocele）支氣管肺炎15膿 氣 胸16金葡肺炎肺大泡17金葡肺炎肺大泡18實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 細(xì)菌性肺炎 wbc n% 核左移 可見中毒顆粒、大腸桿菌 肺炎 wbc、重癥金黃 色葡萄球菌肺炎 wbc 病毒性肺炎 wbc正?；蛳陆?，l% 有

5、時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞支氣管肺炎19實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 血液學(xué)檢查4細(xì)菌感染 c 反應(yīng)蛋白（crp）支氣管肺炎20實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 病原學(xué)檢查&細(xì)菌培養(yǎng) 血、痰、胸腔穿刺液等 時(shí)間長(zhǎng)（37天）&病毒分離 起病7日內(nèi)，鼻咽洗液 病毒分離，陽性率高 時(shí)間長(zhǎng)，不能作早期診斷支氣管肺炎21實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 &病原特異性抗原檢測(cè)（快速診斷） 對(duì)流免疫電泳 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 放射免疫測(cè)定&病原特異性抗體檢測(cè) mp cp&聚合酶鏈反應(yīng)（pcr）或特異性基因 探針檢測(cè)病原體dna&冷凝集試驗(yàn) mp過篩試驗(yàn) 1：32陽性支氣管肺炎22x 線 胸 片一般肺炎 雙肺中

6、下野有小片陰影有合并癥出現(xiàn)相應(yīng)x線征象 肺氣腫 肺大泡 胸腔積液肺門影增寬、增濃（多見支原體肺炎）支氣管肺炎23正 常 胸 片24網(wǎng)狀、細(xì)線狀及條索狀影25支氣管肺炎26右上大葉性肺炎27右下大葉性肺炎28右下大葉性肺炎治療前后比較29肺 大 泡30胸 腔 積 液31大量胸腔積液32氣 胸33液 氣 胸34診 斷 |典型病例 發(fā)熱、咳嗽、氣促 呼吸困難、肺部固定濕羅音|判斷病情的輕重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、腦水腫、中毒性腸麻痹、dic等|盡可能作出病原學(xué)診斷 細(xì)菌性、病毒性 支原體、衣原體 支氣管肺炎35鑒 別 診 斷q急性支氣管炎 肺部不固定干濕羅音q肺結(jié)核 看見的多（x線病灶明顯）

7、聽到得少（羅音不明顯） 有肺結(jié)核接觸史 “ot” 或“ppd”陽性 結(jié)核抗體陽性q支氣管異物 有異物吸入后突然嗆咳史 固定部位的炎癥，病程遷延 x線有相應(yīng)改變 支氣管肺炎 36急性粟粒性肺結(jié)核37原 發(fā) 型 肺 結(jié) 核38繼發(fā)性肺結(jié)核39繼發(fā)性肺結(jié)核40右中葉肺不張 支氣管異物41轉(zhuǎn) 移 瘤42結(jié) 節(jié) 狀 陰 影43治 療護(hù)理 室溫、營(yíng)養(yǎng)、吸痰、保持呼吸道 通暢、 隔離患兒、補(bǔ)充維生素對(duì)癥 氧療、退熱、止咳、祛痰、解痙 糾正水和電解質(zhì)紊亂、并發(fā)癥治療支氣管肺炎44治 療抗生素療法$ 選擇敏感藥物$ 早期給藥$ 聯(lián)合用藥$ 選用滲入下呼吸道濃度高的藥$ 足量、足療程、靜脈用藥$ 療程（體溫正常后

8、5-7天，臨床癥狀 消失后3天停藥。金葡菌療程長(zhǎng) 體溫正常后繼續(xù)用2周，總療程6周 支原體、衣原體至少2-3周）支氣管肺炎45抗病毒藥物治療p 病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效p 干擾素 合胞病毒肺炎有效p 更昔洛韋 巨細(xì)胞病毒有效治 療支氣管肺炎46治 療糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用2中毒癥狀明顯：呼吸衰竭、中毒性腦病 腦水腫、感染性休克2嚴(yán)重喘憋： 緩解支氣管痙攣2胸腔積液： 減少液體滲出支氣管肺炎47治 療治療并存疾病及并發(fā)癥 佝僂病、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 膿胸、膿氣胸，抽氣排膿及 胸腔閉式引流中醫(yī)療法 抗病毒藥物首選中醫(yī)治療肺部理療生物制劑等 細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)劑支氣管肺炎48幾種不同病原體所致 肺炎的特點(diǎn)49金

9、黃色葡萄球菌(staphylococcal aureus pneumonia) 年齡 新生兒1歲 熱型 馳張熱型為主 臨床特點(diǎn) 中毒癥狀重，嚴(yán)重可伴休克 肺部體征出現(xiàn)早，干濕羅音 明顯，有皮疹及遷徙性病灶支氣管肺炎50金黃色葡萄球菌肺炎 并發(fā)癥 膿胸、膿氣胸、肺膿腫 化驗(yàn) 血象增高明顯、核左移 有中毒顆粒 x線 小片狀陰影 多發(fā)性肺膿腫 、肺大泡 膿胸、膿氣胸 等 易變性支氣管肺炎51腺 病 毒 肺 炎(abenovirus pneumonia)年齡 6月2歲熱型 稽留高熱臨床特點(diǎn) 中毒癥狀重，咳劇、呼吸困難 紫紺。肺部體征出現(xiàn)晚，呈現(xiàn) 肺實(shí)變體征，有消化道癥狀支氣管肺炎52腺 病 毒 肺 炎

10、并發(fā)癥 腦水腫，心肌炎，胸膜炎化驗(yàn) 血象正常，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn) 早期敏感性高 x線 肺部x線改變較肺部羅音出現(xiàn)早，強(qiáng)調(diào)早期攝片大小不等的片狀陰影，或融合成大病灶 病灶吸收慢，需數(shù)周或數(shù)月 支氣管肺炎53毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)z年齡 212月，6月多見z熱型 低中度發(fā)熱z臨床癥狀 喘憋重，呼氣性呼吸困難 伴呻吟,缺氧，肺部可聞及 哮鳴音。當(dāng)喘憋稍緩解,聞 細(xì)濕羅音或中濕羅音 支氣管肺炎54毛細(xì)支氣管炎z并發(fā)癥 呼吸衰竭 心力衰竭z化驗(yàn) 血象多正常 rsv igm 陽性 zx線 不同程度的梗阻性肺氣腫 小點(diǎn)片狀、斑片狀陰影 肺紋理增粗支氣管肺炎55肺 炎 支 原 體 肺 炎(mycoplasma penumoniae pneumonia)|年齡 1.515歲，近年嬰幼兒發(fā)病率 2569%|熱型 不定，低中度高熱，偶見持續(xù) 高熱， 熱程13周|臨床特點(diǎn) 癥狀輕，刺激性干咳突出 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，肺部體