倍他樂(lè)克治療心肌病慢性心衰臨床觀察

1、倍他樂(lè)克治療心肌病慢性心衰臨床觀察【摘要】 目的 探討倍他樂(lè)克在心肌病慢性心衰中的治療作用。方法 選擇冠心病缺血性心肌病、擴(kuò)張性心肌病慢性心衰病人46例，在使用常規(guī)利尿、ACEI、強(qiáng)心劑等基礎(chǔ)上，加用倍他樂(lè)克，緩慢遞增劑量，比較用藥前、后12周心臟指標(biāo)變化，評(píng)估臨床有效性。結(jié)果 納入統(tǒng)計(jì)范圍45例。治療后12周后顯效13例，有效25例，總有效率為84.44%，無(wú)效7例，占15.56%。隨著倍他樂(lè)克的使用，12周后心率由108.3±9.7次/min降至73.6±9.2次/min（P0.01），血壓由16.45±1.70/10.77±1.53kPa降至14.

2、50±1.50/8.98±0.90kPa（P0.01或0.05），左室射血分?jǐn)?shù)由0.32±0.13提高到0.47±0.15（P0.01）。結(jié)論 在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克效果顯著。 【關(guān)鍵詞】 心肌疾病；心力衰竭，充血性；倍他樂(lè)克有關(guān)受體阻滯劑治療心衰的理論研究與臨床實(shí)踐取得了很大進(jìn)展，大規(guī)模臨床實(shí)踐結(jié)果肯定了受體阻滯劑是治療慢性心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物1。我院6年來(lái)對(duì)冠心病缺血性心肌病、擴(kuò)張型心肌病，其心功能在級(jí)的慢性心衰病人，在使用常規(guī)利尿、ACEI、強(qiáng)心劑等的基礎(chǔ)上，加用不同劑量的倍他樂(lè)克治療，收到良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下：1 資料與方法1.1 臨床資料

3、 對(duì)我院2000年1月2005年12月收住的心功能級(jí)(NYHA標(biāo)準(zhǔn))的慢性心衰病人，根據(jù)病史、體征、X光片、心電圖和心臟彩超，選擇診斷為冠心病缺血性心肌病30例、擴(kuò)張性心肌病16例，共46例，其中男32例，女14例，年齡2876歲，均排除支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、竇性心動(dòng)過(guò)緩、度以上AVB等病人。1.2 方法 所有病例均給予休息、限鹽、利尿、ACEI擴(kuò)血管、強(qiáng)心等治療。在臨床情況穩(wěn)定后，無(wú)受體阻滯劑禁忌證者加用倍他樂(lè)克，初始劑量每天6.25mg，無(wú)不適癥狀或不良副作用，3天后增量，予6.25mg，每天2次，之后根據(jù)耐受情況酌情每?jī)芍茉隽?倍，直至最大耐受量。1.3 觀察指標(biāo) 在使用倍他樂(lè)克前

4、、使用藥物12周后，分別觀察心功能、心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）的變化。1.4 心功能療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：心功能改善2級(jí)或以上；有效：心衰癥狀及體征減輕，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：心功能改善不足1級(jí)，或癥狀及體征無(wú)改善，甚至加重。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 心率、血壓、LVEF采用±s表示，治療前后的差異顯著性比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 心功能改善情況 全部病例46例，其中能堅(jiān)持用藥的45例，1例從小劑量6.25mg，每天1次連續(xù)使用8周，反復(fù)出現(xiàn)心衰，處理后好轉(zhuǎn)，但不能維持用藥最終停藥。納入統(tǒng)計(jì)范圍45例。治療后12周后顯效13例，有效25例，總有效率為84.44%，無(wú)效7

5、例，占15.56%。2.2 應(yīng)用倍他樂(lè)克治療前后心率變化 見(jiàn)表1。隨著倍他樂(lè)克的使用，心率減慢，心功能改善。其中8例持續(xù)快速房顫和3例房撲恢復(fù)竇性心律，16例頻發(fā)室性早搏，2例短陣室速全部消失。2.3 治療前后血壓變化 見(jiàn)表1。治療初期血壓均有不同程度下降，其中3例降至12.00/8.00kPa以下，予下調(diào)ACEI劑量后能使血壓在12.00/8.00kPa以上，維持使用倍他樂(lè)克。隨著時(shí)間推移，能逐步將倍他樂(lè)克加量，并恢復(fù)ACEI用量。2.4 倍他樂(lè)克治療前后LVEF變化 見(jiàn)表1。用藥初期，LVEF有所下降，隨著藥物進(jìn)程，LVEF逐步提高。表1 倍他樂(lè)克治療前后心率、血壓、LVEF變化（略）3

6、討論 半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，對(duì)心衰的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后因素的認(rèn)識(shí)有了根本改變：神經(jīng)內(nèi)分泌（交感神經(jīng)和RAAS）的過(guò)度激活將明顯加重心肌損傷、心肌重塑、促進(jìn)心衰進(jìn)程1。人們對(duì)受體基因表達(dá)的研究，揭示了腎上腺受體功能失調(diào)是造成和加重心衰的一個(gè)重要因素2。有資料說(shuō)明，慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心室重塑，而1腎上腺素能信號(hào)轉(zhuǎn)遞是心臟的主要毒性通路。當(dāng)受體對(duì)激動(dòng)劑反應(yīng)性下降時(shí)，心肌收縮力下降，心功能降低4。受體阻滯劑治療心衰的理論中的益處在于59：使心肌受體密度上調(diào)，從而使心肌對(duì)激動(dòng)劑敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而心肌的收縮增加；抑制升高的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激活；通過(guò)減慢心室率，減少心肌耗氧，提高心肌收縮力；改

7、善心肌松弛，增加心室充盈，緩解心臟舒張功能不全；提高心肌電穩(wěn)定性，降低心室復(fù)極離散度，起到抗心律失常作用。臨床試驗(yàn)的資料表明，受體阻滯劑長(zhǎng)期治療心衰的效應(yīng)與短期治療的負(fù)性肌力作用截然相反10。治療3個(gè)月，一致的改善收縮功能，LVEF增加11。CIBIS-，MERIT-HF和COPERNICUS三大研究為以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的慢性心衰指南提供了依據(jù)。我們的觀察表明：在常規(guī)利尿、ACEI、強(qiáng)心等的基礎(chǔ)上加用倍他樂(lè)克治療心肌病的心衰病人，取得良好的效果，心功能有不同程度的改善，總有效率為84.44%。心率控制良好，靜息狀態(tài)下心率最低為64次/min，有利于減少心肌耗氧。倍他樂(lè)克有降壓作用，早期使用血

8、壓下降，對(duì)降低心臟后負(fù)荷有利。倍他樂(lè)克治療心力衰竭，改善心功能主要因其能使心肌受體密度上調(diào)，從而使受體對(duì)正性肌力藥物敏感性增強(qiáng)，進(jìn)而提高心肌收縮力。LVEF早期下降，隨著時(shí)間推移，EF逐步提高。除此之外，冠心病患者還受益于其改善心室的舒張功能，減慢心率，減少心肌耗氧；治療擴(kuò)張性心肌病心衰時(shí)，其阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活較為突出，減少兒茶酚胺介導(dǎo)的心臟毒性，減緩或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。 受體阻滯劑是一作用強(qiáng)大的負(fù)性肌力藥，治療初期會(huì)產(chǎn)生負(fù)性肌力作用，對(duì)心功能有抑制作用12，導(dǎo)致初期服藥的病人出現(xiàn)心衰加重、低血壓等。筆者認(rèn)為在用藥過(guò)程需要注意：受體阻滯劑治療心衰時(shí)，必須與利尿劑、ACEI等合用，尤其在治療前、治療

9、期間其體重必須恒定，已無(wú)明顯體液潴留，利尿劑維持在合適劑量；使用后出現(xiàn)心衰加重，首先調(diào)整利尿劑和ACEI用量，如需靜脈用藥，可將受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用，病情穩(wěn)定后再加用或繼續(xù)使用；需從極低劑量開始，每24周劑量加倍，不按照病人的治療反應(yīng)來(lái)定，達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量后長(zhǎng)期維持；加藥后出現(xiàn)低血壓，可導(dǎo)致灌注不足?？稍诩铀帟r(shí)將ACEI減量或在不同時(shí)間應(yīng)用，低血壓改善后再恢復(fù)用量。【參考文獻(xiàn)】 1 吳學(xué)思. 心力衰竭治療中ACEI/受體阻滯劑孰先孰后？M/胡大一，馬長(zhǎng)生.心臟病學(xué)實(shí)踐2005.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：523-525.2 Brodde OE. 1 and 2 adrenoce

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