臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)惡心與嘔吐

1、臨床助理醫(yī)師知識(shí)點(diǎn)惡心與嘔吐嘔吐（ vomiting ）是胃內(nèi)容物反流人食管、經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作?？煞譃槿齻€(gè)階段，即惡心（nausea）、干嘔和嘔吐，但有些嘔吐可無(wú)惡心或干嘔的先兆。嘔吐可將咽人胃內(nèi)的有 害物質(zhì)吐出，是機(jī)體的一種防御反射，有一定的保護(hù)作用，但大多數(shù)并非由此引起，且頻繁 而劇烈地嘔吐可引起脫水、電解質(zhì)紊亂、 酸堿平衡失調(diào)、 營(yíng)養(yǎng)障礙，甚至導(dǎo)致食管賁門黏膜 撕裂（ Mallory Weiss syndrome ）而出血等并發(fā)癥。一、臨床思維的必要前提（一）病史詢問(wèn)要點(diǎn)1月經(jīng)史、停經(jīng)時(shí)間 月經(jīng)周期正常之育齡婦女如有停經(jīng)，應(yīng)考慮早孕可能。2嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 餐后短時(shí)間內(nèi)嘔吐，如系驟

2、起和集體發(fā)病，應(yīng)考慮食物中毒；幽門 前區(qū)潰瘍、精神性嘔吐也常在餐后即刻發(fā)生。3嘔吐發(fā)生時(shí)間 晨間嘔吐在育齡婦女應(yīng)想到早孕反應(yīng)，也見(jiàn)于尿毒癥及慢性乙醇中毒； 刷牙時(shí)惡心可能有慢性咽炎；夜間嘔吐常見(jiàn)于幽門梗阻。4嘔吐的特點(diǎn) 精神性嘔吐常無(wú)惡心，嘔吐并不費(fèi)力；顱內(nèi)高壓者惡心輕，嘔吐呈噴射狀，并伴頭痛。5嘔吐物的性質(zhì) 幽門梗阻者，嘔吐宿食并伴腐酵味；嘔吐物含多量膽汁者，常見(jiàn)于頻繁 劇烈嘔吐、 十二指腸乳頭以下的十二指腸或空腸梗阻、胃空腸吻合術(shù)后；大量嘔吐者，見(jiàn)于幽門梗阻或急性胃擴(kuò)張；嘔吐物有糞臭，提示小腸低位梗阻。還應(yīng)注意嘔吐物中有無(wú)蛔蟲、 膽石或吞入的異物。6有無(wú)慢性肝腎疾病史、腹部手術(shù)史及糖尿病史

3、。有無(wú)精神創(chuàng)傷史及病前用藥史（如紅霉 素、非甾體類消炎藥、抗腫瘤藥等） 。7伴隨癥狀（1）伴腹痛 多見(jiàn)于與急腹癥有關(guān)的疾病，如急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎、膽 道蛔蟲癥、 消化性潰瘍穿孔、 腸梗阻、 幽門梗融、 泌尿系結(jié)石等。 80急性胰腺炎伴有嘔吐。（ 2）伴腹瀉 多見(jiàn)于胃腸道感染或急性中毒。（3）伴頭痛 除需考慮引起顱內(nèi)高壓的疾病外，還應(yīng)想到偏頭痛、鼻竇炎、青光眼、屈光 不正等。（ 4 ）伴眩暈 應(yīng)考慮迷路炎、梅尼埃病、暈動(dòng)病，也應(yīng)除外鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素 等藥物所致前庭功能障礙。（ 5）伴發(fā)熱、黃疸 應(yīng)想到膽囊炎。病毒性肝炎黃疸前期常有惡心、嘔吐及發(fā)熱。（二）體格檢查重點(diǎn)1注

4、意咽部有否充血或淋巴濾泡增生、扁桃體有無(wú)腫大、鼻竇有無(wú)壓痛、眼球有無(wú)震顫， 并注意瞳孔大小和眼壓。2頸部有無(wú)抵抗，有無(wú)病理反射。 3有無(wú)肝腫大、鼓腸、腸型、蠕動(dòng)波、震水聲、氣過(guò)水聲、腹塊及壓痛，特別要注意上腹 部、左上腹部及右下腹部，因?yàn)榧毙晕秆?、急性胰腺炎和急性闌尾炎大多伴有嘔吐。4要注意腎區(qū)叩痛及輸尿管壓痛腎和輸尿管結(jié)石、 +腎絞痛發(fā)作時(shí)常伴嘔吐。（三）實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1必須要做的檢查血、尿、糞常規(guī)及血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能、血清淀粉酶測(cè)定。2應(yīng)選擇做的檢查。（ 1）疑有食物或毒物中毒者，應(yīng)將可疑食物和嘔吐物送檢（毒物鑒定或細(xì)菌培養(yǎng)）。（ 2 ）疑有胃十二指腸病變者，應(yīng)行內(nèi)鏡檢查或胃腸鋇餐

5、造影。（3）X線平片 對(duì)空腔臟器穿孔、腸梗阻、急性胃擴(kuò)張的診斷有重要價(jià)值。（4） 疑有膽囊、膽道、肝臟、胰腺疾病者，應(yīng)做腹部B超、CT或MR。(5) 心電圖 疑有心肌梗死者，應(yīng)做心電圖。(6) 疑有顱內(nèi)病變者，應(yīng)做頭顱 CT或MRI。必要時(shí)還應(yīng)做腦脊液檢查，包括常規(guī)、生 化、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌檢查等。( 7)疑有眼、耳、鼻等部位病變者，應(yīng)請(qǐng)五官科做相應(yīng)檢查。疑為早孕者，應(yīng)測(cè)HCG，并做盆腔 B 超。(8)疑有甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺功能減退者，須測(cè)T3,、T4、FT3、FTs TSH皮質(zhì)醇等。( 9)疑為胃腸功能紊亂者、可做胃排空試驗(yàn)及胃電描記圖。二、思維程序第一步 是否為嘔吐 ? 正常人飲食后、可

6、吐出少量胃內(nèi)容物、經(jīng)口排出或再咽下、但不伴惡心、稱“反芻”或“反 食”、不屬嘔吐。第二步 是否為反射性嘔吐 ? 引起反射性嘔吐的疾病有： 1消化系統(tǒng)疾病如急性胃腸炎、慢性胃炎、胃癌、幽門梗阻、腸梗阻、急性肝炎、急性膽 囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、腹膜炎等。2泌尿生殖系統(tǒng)疾病如泌尿系結(jié)石、急性腎盂腎炎、腎功能不全、盆腔炎等。 3心血管疾病如急性心肌梗死、心力衰竭及休克。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以嘔吐為首發(fā)癥狀的心肌梗死 并不罕見(jiàn)、值得注意。4眼部疾病如青光眼、屈光不正。 5急性傳染病如傳染性肝炎、傷寒、霍亂、食物中毒等。第三步 是否為中樞性嘔吐 ? 引起中樞性嘔吐的疾病有：1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦

7、血管疾病、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤。2藥物或化學(xué)毒物作用如洋地黃、抗生素、抗癌藥、呋喃類或磺胺類抗茵藥及砷、有機(jī)磷 3妊娠、糖尿病、尿毒癥、低鈉血癥等。 第四步 是否為前庭障礙性嘔吐 ? 如迷路炎、 Meniere 病、暈動(dòng)病等。 第五步是否為功能性惡心、嘔吐 ?羅馬川標(biāo)準(zhǔn)是：1慢性特發(fā)性惡心 診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件：每周至 少發(fā)生數(shù)次惡心； 不經(jīng)常發(fā)生嘔吐； 胃鏡檢查無(wú)異?；虿淮嬖诳梢越忉寪盒牡拇x性疾 病。2功能性嘔吐診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件：嘔吐平均每周發(fā)生I次或I次以上；不存在進(jìn)食障礙、反芻或主要精神疾病(依據(jù)DSM一 IV );不存在

8、自行誘導(dǎo)或長(zhǎng)期應(yīng)用大麻素、 且不存在可以解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或代謝性疾 病。3周期嘔吐綜合征診斷前癥狀出現(xiàn)至少 6個(gè)月，近3個(gè)月滿足以下所有條件：同樣的嘔吐癥狀反復(fù)急性發(fā)作， 每次發(fā)作持續(xù)不超過(guò)I周；在前1年有3次或多次間斷發(fā)作； 在發(fā)作間期無(wú)惡心或嘔吐。支持診斷的標(biāo)準(zhǔn)是有偏頭痛病史或家族史。第六步 怎樣處理 ?1 病因治療 炎癥引起的嘔吐應(yīng)積極控制炎癥；胃腸梗阻者應(yīng)胃腸減壓，無(wú)效者應(yīng)手術(shù)治 療；腦血管意外者、應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)采取相應(yīng)措施；如惡心、嘔吐為藥物所致、應(yīng)立即停用 相關(guān)藥物；腫瘤化療后嘔吐可用昂丹司瓊（樞復(fù)寧）等。2對(duì)癥治療 阿托品、山莨菪堿、甲氧氯普胺（胃復(fù)安） 、多潘立酮

9、、西沙必利或莫沙必利 等均有止吐作用；有顱內(nèi)高壓者，應(yīng)用甘露醇脫水；有水與電解質(zhì)失衡者，應(yīng)予糾正。3心因治療 適用于精神性嘔吐，除穩(wěn)定情緒外，可給予氯丙嗪、地西泮、舒必利、維生素 B6 等。三、常見(jiàn)引起惡心與嘔吐的疾病的特點(diǎn)（一）顱內(nèi)高壓癥 顱內(nèi)壓升高見(jiàn)于很多顱內(nèi)占位病變，如腦腫瘤、腦膿腫、腦血腫。顱 內(nèi)炎癥病變，如各種病因引起的腦炎、腦膜炎。顱壓升高后可引起惡心、嘔吐。嘔吐的特點(diǎn) 是多呈噴射狀，而且相當(dāng)嚴(yán)重，嘔吐物量大。多伴有較明顯的頭痛，但可無(wú)明顯的惡心。多 伴有陽(yáng)性的病理體征及視乳頭水腫。（二）急性和慢性胃炎 食管、 胃和十二指腸疾病、感染或化學(xué)刺激引起的食管炎、急性胃 腸炎、消化性潰瘍

10、活動(dòng)期、急性胃穿孔、幽門梗阻、大量出血、胃黏膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、 胃扭轉(zhuǎn)、腸系膜上動(dòng)脈壓迫所致十二指腸壅滯、胃潴留、食管癌、胃癌、胃切除術(shù)后膽汁性 嘔吐和傾倒綜合征等常常伴有不同程度的惡心嘔吐病史，分析嘔吐和嘔吐物的特點(diǎn)以及胃 鏡、消化道鋇餐等檢查可協(xié)助鑒別診斷。（三）急性和慢性腎功能衰竭 泌尿生殖系疾?。狠斈蚬芙Y(jié)石、急性腎盂腎炎、腎梗死、腎 周圍膿腫、腎破裂、游走腎危象、急性盆腔炎、急性輸卵管炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂和異位 妊娠破裂出現(xiàn)惡心嘔吐的同時(shí)，往往并存尿頻、尿急、尿痛、血尿、腰痛等泌尿系統(tǒng)的癥狀 或婦產(chǎn)科相應(yīng)的臨床表現(xiàn)及婦科檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，尿常規(guī)、腎臟B超、尿路X線平片、婦科B超和血尿

11、性激素的檢測(cè)均有助于診斷。心血管疾病心肌梗死、充血性心力衰竭、急性心包 炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死和脾梗死等引起的惡心嘔吐，其特殊的臨床表現(xiàn)和體征，以及心電圖、超聲心動(dòng)圖、x線胸片、冠狀動(dòng)脈造影、CT和MRI檢查等有助于診斷。前庭障礙性疾?。?迷路炎、梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病等惡心、嘔吐伴耳性眩暈時(shí)，五官科檢查有助于診斷。（四）糖尿病急癥 全身性疾病許多全身性疾病均可伴有惡心嘔吐的癥狀， 只能根據(jù)其相應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)、體檢結(jié)果，選擇性的進(jìn)行輔助檢查，判斷引起惡心嘔吐的原發(fā)疾病。常見(jiàn)的全身性病變有急性全身感染、內(nèi)分泌與代謝紊亂（妊娠反應(yīng)、尿毒癥、低血糖、糖尿病酮 癥、甲狀腺功能亢進(jìn)危象、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)功能減退、代謝性酸中毒和稀釋性低鈉血癥等） 、各種原因引起的休克、高山病、急性溶血、脂質(zhì)病、中暑高熱、日射病和 放射反應(yīng)等。（五）急性腎炎并高血壓腦病嘔吐伴有劇烈頭痛， 常有腦膜刺激癥、 神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征、腦脊液檢查、腦電圖、腦部CT、腦血管造影、磁共振成像等檢查有助于診斷。主要的疾病包括：顱內(nèi)感染性病變（腦膜炎、腦炎） ，顱內(nèi)血管性病變（腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦 栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病、偏頭痛、風(fēng)濕性腦脈管炎） ，顱腦損傷性疾病（腦震蕩、 腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫） ，腦腫瘤和癲癇。（六）早期妊娠 約半數(shù)婦女于妊娠早