新生兒寒冷損傷綜合征

1、新生兒寒冷損傷綜合征新生兒寒冷損傷綜合征（neonatal cold injury syndromeneonatal cold injury syndrome）廣東藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室廣東藥學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)教研室黃云燕黃云燕定定 義義 簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥簡(jiǎn)稱新生兒冷傷，亦稱新生兒硬腫癥（sclerema neonatorumsclerema neonatorum）。由于寒冷和）。由于寒冷和（或）多種疾病所致，主要表現(xiàn)為低體溫（或）多種疾病所致，主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。和皮膚硬腫，重癥可發(fā)生多器官功能損害。以早產(chǎn)兒以早產(chǎn)兒、感染及窒息的新生

2、兒、感染及窒息的新生兒多見(jiàn)。多見(jiàn)。病因和病理生理病因和病理生理1 1、早產(chǎn)兒和保溫不足：新生兒尤其是早產(chǎn)兒的生理、早產(chǎn)兒和保溫不足：新生兒尤其是早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)是發(fā)生低體溫和皮膚硬腫的重要原因。特點(diǎn)是發(fā)生低體溫和皮膚硬腫的重要原因。體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟；體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟；體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪少，血管豐富，易體表面積相對(duì)較大，皮下脂肪少，血管豐富，易于失熱；于失熱；軀體小，總液體含量少，體內(nèi)儲(chǔ)存熱量少，對(duì)失軀體小，總液體含量少，體內(nèi)儲(chǔ)存熱量少，對(duì)失熱的耐受能力差，寒冷時(shí)即使有少量熱量丟失，熱的耐受能力差，寒冷時(shí)即使有少量熱量丟失，體溫便可降低；體溫便可降低；病因和病理生理病因和病理生理棕色

3、脂肪（棕色脂肪（brown fatbrown fat）少，產(chǎn)熱少；少，產(chǎn)熱少；皮下脂肪中飽和脂肪酸皮下脂肪中飽和脂肪酸含量高（為成人含量高（為成人3 3倍），倍），其熔點(diǎn)高，低體溫時(shí)易其熔點(diǎn)高，低體溫時(shí)易于凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。于凝固出現(xiàn)皮膚硬腫。棕色脂肪分布棕色脂肪分布病因和病理生理病因和病理生理2.2.某些疾?。簢?yán)重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使某些疾?。簢?yán)重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物質(zhì)消耗增加、熱卡攝人不足。能源物質(zhì)消耗增加、熱卡攝人不足。3.3.多器官功能損害：低體溫及皮膚硬腫，可使局部血多器官功能損害：低體溫及皮膚硬腫，可使局部血液循環(huán)淤滯，引起缺氧和代謝性酸中毒，導(dǎo)致皮膚液循

4、環(huán)淤滯，引起缺氧和代謝性酸中毒，導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管壁通透性增加，出現(xiàn)水腫。如低體溫持續(xù)毛細(xì)血管壁通透性增加，出現(xiàn)水腫。如低體溫持續(xù)存在和（或）硬腫面積擴(kuò)大，缺氧和代謝性酸中毒存在和（或）硬腫面積擴(kuò)大，缺氧和代謝性酸中毒加重，引起多器官功能損害。加重，引起多器官功能損害。體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不全體表面積相對(duì)大體表面積相對(duì)大寒冷、攝入不足寒冷、攝入不足感染、窒息缺氧感染、窒息缺氧棕色脂肪產(chǎn)熱不足棕色脂肪產(chǎn)熱不足 體溫低下體溫低下缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒新生兒脂肪飽新生兒脂肪飽和脂肪酸含量高和脂肪酸含量高熔點(diǎn)高熔點(diǎn)高皮下脂肪凝固皮下脂肪凝固皮膚硬腫皮膚硬腫皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢瘀滯

5、皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢瘀滯組織缺氧組織缺氧微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙毛細(xì)血管通透性增加毛細(xì)血管通透性增加浮浮腫腫血容量減少血容量減少dicdic休克休克全全 身身 多多 器器 官官 損損 傷傷【發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制】臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多發(fā)生在寒冷季節(jié)或重癥感染時(shí)，多于生后多發(fā)生在寒冷季節(jié)或重癥感染時(shí)，多于生后1 1周內(nèi)發(fā)病。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。周內(nèi)發(fā)病。低體溫和皮膚硬腫是本病的主要表現(xiàn)。1.1.一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，吮乳差或拒乳、哭聲低弱一般表現(xiàn)：反應(yīng)低下，吮乳差或拒乳、哭聲低弱或不哭，活動(dòng)減少，心率減慢，也可出現(xiàn)呼吸暫?；虿豢蓿顒?dòng)減少，心率減慢，也可出現(xiàn)呼吸暫停等。等。2.2.低體溫

6、：新生兒低體溫指體溫低體溫：新生兒低體溫指體溫3535。輕度為。輕度為30303535；重度；重度3030，可出現(xiàn)四肢甚或全身冰冷，可出現(xiàn)四肢甚或全身冰冷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3.3.皮膚硬腫皮膚硬腫1 1）皮膚緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，按之呈橡皮樣感，）皮膚緊貼皮下組織，不能移動(dòng)，按之呈橡皮樣感，暗紅色或青紫色，伴水腫者有指壓凹陷。暗紅色或青紫色，伴水腫者有指壓凹陷。2 2）常對(duì)稱分布，其發(fā)生順序?yàn)椋合轮┏?duì)稱分布，其發(fā)生順序?yàn)椋合轮尾客尾棵骖a面頰上肢上肢全身。全身。3 3）硬腫面積：頭頸部）硬腫面積：頭頸部2020、雙上肢、雙上肢1818、前胸及腹部、前胸及腹部1414、背部及腰骶部、背部及

7、腰骶部1414、臀部、臀部8 8及雙下肢及雙下肢2626。4 4）嚴(yán)重硬腫妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，胸部受累致呼吸困難。）嚴(yán)重硬腫妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，胸部受累致呼吸困難。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4.4.多器官功能損害：重癥可出現(xiàn)休克、多器官功能損害：重癥可出現(xiàn)休克、dicdic、急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。衰竭。輔助檢查輔助檢查（1 1）血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)、血糖、）血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夂脱娊赓|(zhì)、血糖、尿素氮、肌酐、尿素氮、肌酐、dicdic篩查試驗(yàn)；篩查試驗(yàn)；（2 2）ecgecg；（3 3）x x線胸片等。線胸片等。診診 斷斷 早產(chǎn)、寒冷、低體重、疾病等誘發(fā)因素；早

8、產(chǎn)、寒冷、低體重、疾病等誘發(fā)因素； 體溫降低；體溫降低； 皮膚硬腫。皮膚硬腫。臨床分度臨床分度程度程度體溫體溫t ta-ra-r差差硬腫范圍硬腫范圍器官功能改變器官功能改變輕輕3535正值正值20%20%無(wú)無(wú)/ /輕度功能低下輕度功能低下中中35350 0或負(fù)值或負(fù)值20-50%20-50%功能損害明顯功能損害明顯重重3030負(fù)值負(fù)值50%50%功能衰竭、功能衰竭、dicdic、肺出血肺出血鑒別診斷鑒別診斷1.1.新生兒水腫新生兒水腫 局限性水腫：常發(fā)生于女?huà)霑?huì)陰部，數(shù)日內(nèi)可自局限性水腫：常發(fā)生于女?huà)霑?huì)陰部，數(shù)日內(nèi)可自愈。愈。 早產(chǎn)兒水腫：下肢常見(jiàn)凹陷性水腫，有時(shí)延及手早產(chǎn)兒水腫：下肢常見(jiàn)凹陷

9、性水腫，有時(shí)延及手背、眼瞼或頭皮，大多數(shù)可自行消退。背、眼瞼或頭皮，大多數(shù)可自行消退。 新生兒新生兒rhrh溶血病或先天性腎?。核[較嚴(yán)重，并溶血病或先天性腎?。核[較嚴(yán)重，并有其各自臨床特點(diǎn)。有其各自臨床特點(diǎn)。鑒別診斷鑒別診斷2.2.新生兒皮下壞疽新生兒皮下壞疽1 1）常由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染所致。有難產(chǎn)）常由金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染所致。有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史。常發(fā)生于身體受壓部位（枕、背、或產(chǎn)鉗分娩史。常發(fā)生于身體受壓部位（枕、背、臀部等）或受損（如產(chǎn)鉗）部位。臀部等）或受損（如產(chǎn)鉗）部位。2 2）表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清楚）表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清楚

10、并迅速蔓延，病變中央初期較硬以后軟化，先呈暗并迅速蔓延，病變中央初期較硬以后軟化，先呈暗紅色以后變?yōu)楹谏?，重者可有出血和潰瘍形成，亦紅色以后變?yōu)楹谏卣呖捎谐鲅蜐冃纬?，亦可融合成大片壞疽。常伴發(fā)熱及全身中毒表現(xiàn)?？扇诤铣纱笃瑝木?。常伴發(fā)熱及全身中毒表現(xiàn)。治治 療療原則：正確復(fù)溫、合理供應(yīng)熱量和液體、去除病因、原則：正確復(fù)溫、合理供應(yīng)熱量和液體、去除病因、糾正臟器功能紊亂、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。糾正臟器功能紊亂、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。1.1.復(fù)溫（復(fù)溫（rewarmingrewarming）：）：腋溫腋溫- -肛溫差肛溫差(t(ta-ra-r) )是判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標(biāo)。是判斷棕色脂肪產(chǎn)熱狀態(tài)的指標(biāo)。 1

11、1）若肛溫）若肛溫3030，t ta-ra-r00，提示棕色脂肪產(chǎn)熱較好提示棕色脂肪產(chǎn)熱較好 將患兒置于已預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一將患兒置于已預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一般在般在6-126-12小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常體溫。小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常體溫。治治 療療2 2）當(dāng)肛溫）當(dāng)肛溫3030時(shí)，多數(shù)患兒時(shí)，多數(shù)患兒t ta-ra-r0 0，提示體溫很提示體溫很低，棕色脂肪被耗盡低，棕色脂肪被耗盡 a a、肛溫、肛溫3030，一般均應(yīng)將患兒置于箱溫比肛溫高，一般均應(yīng)將患兒置于箱溫比肛溫高1-21-2的暖箱中進(jìn)行外加溫。每小時(shí)提高箱溫的暖箱中進(jìn)行外加溫。每小時(shí)提高箱溫0.5-0.5-11（箱溫（箱溫3434），

12、在），在12-2412-24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫。然后根據(jù)患兒體溫調(diào)整暖箱溫度。然后根據(jù)患兒體溫調(diào)整暖箱溫度。b b、肛溫、肛溫3030，t ta-ra-r0 0時(shí)，提示棕色脂肪不產(chǎn)熱，時(shí)，提示棕色脂肪不產(chǎn)熱，故此時(shí)也應(yīng)采用外加溫使體溫回升。故此時(shí)也應(yīng)采用外加溫使體溫回升。治治 療療3 3）若無(wú)上述條件，可采用溫水浴、熱水袋、）若無(wú)上述條件，可采用溫水浴、熱水袋、火炕、電熱毯或母親將患兒抱在懷中等加火炕、電熱毯或母親將患兒抱在懷中等加熱方法。熱方法。4 4）復(fù)溫時(shí)需注意供氧，做好呼吸管理，）復(fù)溫時(shí)需注意供氧，做好呼吸管理，監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血壓、尿量，血壓、尿量，檢測(cè)血糖、血?dú)夥治?，檢

13、查檢測(cè)血糖、血?dú)夥治觯瑱z查凝血功能。凝血功能。 治治 療療2.2.熱量和液體補(bǔ)充：熱量和液體補(bǔ)充：a a、熱量供給從每日、熱量供給從每日210kj210kjkgkg（50kcal50kcalkgkg）開(kāi)始，）開(kāi)始，逐漸增加至每日逐漸增加至每日419-502kj419-502kjkgkg（100-120kcal100-120kcalkgkg）。喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)。）。喂養(yǎng)困難者可給予部分或完全靜脈營(yíng)養(yǎng)。b b、液體量按、液體量按0.24ml/kj0.24ml/kj（lmllmlkcalkcal）計(jì)算，有明顯心、）計(jì)算，有明顯心、腎功能損害者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。腎功能損

14、害者，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。c c、開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)要注意新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，、開(kāi)始喂養(yǎng)時(shí)要注意新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生，監(jiān)測(cè)腹部和大便情況。監(jiān)測(cè)腹部和大便情況。 治治 療療3.3.控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗控制感染：根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素。生素。4.4.糾正器官功能紊亂：對(duì)心力衰竭、腎功能糾正器官功能紊亂：對(duì)心力衰竭、腎功能衰竭、肺出血、休克、凝血障礙、彌散性衰竭、肺出血、休克、凝血障礙、彌散性血管內(nèi)凝血等，應(yīng)給以相應(yīng)治療。血管內(nèi)凝血等，應(yīng)給以相應(yīng)治療?！咀ⅰ吭缙诓灰舜罅枯斞?，除非有嚴(yán)重的貧【注】早期不宜大量輸血，除非有嚴(yán)重的貧血、出血；慎用糖皮質(zhì)激素。血、

15、出血；慎用糖皮質(zhì)激素。 療效觀察療效觀察1 1）體溫逐漸上升至正常，硬腫消退，提示?。w溫逐漸上升至正常，硬腫消退，提示病情好轉(zhuǎn)。情好轉(zhuǎn)。2 2）硬腫持續(xù)不退，出現(xiàn)兩肺細(xì)濕啰音、無(wú)尿、）硬腫持續(xù)不退，出現(xiàn)兩肺細(xì)濕啰音、無(wú)尿、抽搐及消化道出血，提示病情危重。抽搐及消化道出血，提示病情危重。 預(yù)后評(píng)價(jià)預(yù)后評(píng)價(jià)1 1）單純由寒冷引起的硬腫癥，程度輕，累及）單純由寒冷引起的硬腫癥，程度輕，累及全身其他臟器少，治療效果好。全身其他臟器少，治療效果好。2 2）感染引起的硬腫癥往往程度重，并發(fā)癥多，）感染引起的硬腫癥往往程度重，并發(fā)癥多，死亡率高。除常規(guī)復(fù)溫、補(bǔ)液外，抗生素死亡率高。除常規(guī)復(fù)溫、補(bǔ)液外，抗生素的選擇、抗的選擇、抗dicdic、抗休克的治療更顯重要。、抗休克的治療更顯重要。 預(yù)預(yù) 防防及時(shí)治療誘發(fā)冷傷的各種疾病。及時(shí)治療誘發(fā)冷傷的各種疾病。盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，保證充足的熱量供應(yīng)。盡早開(kāi)始喂養(yǎng)，保證充足的熱量供應(yīng)。注意保暖：產(chǎn)房溫度不低于注意保暖：產(chǎn)房溫