膽脹護理查房

1、外一科中醫(yī)護理查房外一科中醫(yī)護理查房膽膽 脹脹2016年年7月月21日日 膽脹是外科常見病。約70%慢性膽囊炎合并膽結(jié)石，臨床表現(xiàn):右上腹部疼痛，向右肩及背部放射，伴有高熱、惡心嘔吐、食欲不振等癥狀。個別患者可有黃疸,右上腹壓痛明顯，腹肌緊張：部分患者可觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性。膽總管結(jié)石以右上腹或劍突下絞痛特征，并伴有黃疸、寒戰(zhàn)及高熱等癥狀Murphy陽性：陽性： 是檢查膽囊炎的一種檢查方法，而墨菲斯征陽性是急性膽囊炎病人平臥，檢查者以左手掌放在患者的右肋緣部，用左手拇指置于膽囊點（膽囊點在腹直肌外緣與肋弓交界處），首先以拇指用中度壓力壓迫腹壁，然后囑患者行深呼吸。深吸氣時發(fā)炎的膽囊觸及

2、正在加壓的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏氣，這就是膽囊觸痛征，為墨菲斯征陽性。常見證候要點u肝膽郁滯證u肝膽濕熱證u氣滯血瘀證u肝郁脾虛證u膽腑郁熱證主主要要內(nèi)內(nèi)容容 病史簡介病史簡介 護理問題及相關(guān)措施護理問題及相關(guān)措施 健康宣教健康宣教 相關(guān)知識相關(guān)知識1234病史介紹u一般資料：一般資料：14床，謝XX, 住院號：16060556，男，48歲，已婚，家庭住址 發(fā)病節(jié)氣發(fā)病節(jié)氣：芒種u主訴：主訴：右上腹反復(fù)疼痛2年加重6小時u診斷：診斷：西醫(yī)：膽囊多發(fā)結(jié)石 中醫(yī)：膽脹（肝膽濕熱證）u既往史：既往史：患者既往有腎結(jié)石病史，否認心臟病、高血壓、糖尿病病史。否認結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切

3、接觸史。否認輸血史，預(yù)防接種史不詳。u過敏史：過敏史：無 u家族史：家族史：否認家族遺傳病史護理評估T36.6 P76次/分 R20次/分 Bp140/98mmHg望診望診：患者步入病房，神志清楚，精神課，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)聞診聞診：聲音正常，口中無異味問診問診：患者6小時前開始出現(xiàn)右上腹反復(fù)疼痛，疼痛呈持續(xù)性，進行性加重，無頭痛、頭暈、發(fā)熱等全身癥狀，小便正常，未解大便，睡眠差，無明顯體重減輕表現(xiàn)切診切診：腹平軟，未見胃型腸型蠕動波，右上腹壓痛，肝脾肋下未及，墨菲征（+），腸鳴音正常。輔助檢查：輔助檢查：B超提示：超提示：膽囊多發(fā)結(jié)石；雙腎結(jié)石血常規(guī)：

4、中性細胞數(shù)：7.32 10*9/L中醫(yī)辯證中醫(yī)辯證 患者以右上腹疼痛，伴口干口苦為主，屬中醫(yī)“膽石癥”范疇，因喜食辛辣、濕熱蘊結(jié)于肝膽，氣機阻滯則脅痛，膽不疏泄則口干口苦，濕熱中阻，胃氣不降則惡心嘔吐，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)為濕熱之象。 治療護理經(jīng)過 6月16日：入院予完善相關(guān)檢查，予抗炎補能，護胃，解痙止痛等對癥支持治療。中醫(yī)治法：中醫(yī)治法：疏肝理氣，清利濕熱；方劑：大柴胡湯合黃蓮解毒湯加減；用法：水煎，分二次服，日一劑。完善術(shù)前準備。 6月17日：9:00在全麻下行LC術(shù)，11:56術(shù)畢安返病房，接導(dǎo)尿管于床旁，導(dǎo)尿管內(nèi)引流出淡黃色小便。一級護理，禁食水，心電監(jiān)護，吸氧，治療予抗炎，補能，

5、護肝，護胃等對癥支持治療。 6月18日：拔除導(dǎo)尿管；肛門自動排氣，禁食改溫涼流質(zhì)飲食；停心電監(jiān)護，吸氧。 6月19日：遵醫(yī)囑停一級護理改二級護理。 6月22日：治愈出院護理問題及其措施（術(shù)前） 一般護理一般護理1.病室安靜、整潔、空氣清新，溫濕度適宜。2.急性發(fā)作時宜臥床休息。3.采取舒適的體位，以偏向患側(cè)臥位為宜，盡量減少不必要的搬動，變動體位要緩慢，避免體位的突然改變而加重病情。4.飲食指導(dǎo)：宜食清熱利濕的食品，如薏苡仁、黃瓜、芹菜、冬瓜等。護理問題及其措施（術(shù)前）（一）疼痛（一）疼痛 與濕熱郁于肝膽，肝膽失于疏泄有關(guān) 護理措施：護理措施：1.指導(dǎo)患者通過與家人聊天、看電視等方法分散注意力

6、2.遵醫(yī)囑用止痛藥。3.穴位按摩：右側(cè)肝俞、右側(cè)膽俞、太沖、俠溪等穴，以拇指指腹點按穴位，力量稍重，局部有明顯酸脹感為度，每穴按摩約1分鐘。4.遵醫(yī)囑予艾灸足三里。陽陵泉陽陵泉：腓骨頭前下方凹陷處。 （足少陽之脈所入為合，為筋之會穴） 功效：清瀉肝膽、通經(jīng)活絡(luò)太太 沖：沖：第一、二跖骨結(jié)合部之前凹陷處 功效：平肝泄熱、清頭明目、調(diào)理下焦膽囊穴：膽囊穴：當(dāng)腓骨小頭前下方凹陷處（陽陵泉）直下2寸 經(jīng)外奇穴 功效：利膽通絡(luò)肝肝 俞俞：背部脊椎旁，第9胸椎棘突下，左右二指寬處（或第九胸椎凸骨下，左右旁開1.5寸） 功效：疏肝理氣、退貨降熱、益肝明目、 行氣止痛膽膽 俞俞：背部第10胸椎棘突下，左右二指

7、寬處 （或第10胸椎凸骨下，左右旁開1.5寸） 功效：外散膽腑之熱足三里：足三里：外膝眼下四橫指、脛骨邊緣位置 功效：調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、 疏風(fēng)化濕、扶正祛邪曲曲 池：池：屈肘，于尺澤與肱骨外上髁連線中點 功效：清熱解表、調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡(luò)太沖護理問題及其措施（術(shù)前）（二）二）不不寐寐 與肝郁化火 上擾心神有關(guān)護護理理措措施：施：1.安定情緒，囑其注意精神調(diào)攝，喜怒有節(jié)，勿思慮過度。2.保持病房環(huán)境安靜，光線柔和，床單元整潔，及時更換污濕被服，保持病人舒適。3.睡前溫水泡腳，聽悠閑和緩的音樂，以頤養(yǎng)心神。4.耳穴壓豆：神門、心、肝、膽。耳穴示意圖護理問題及其措施（術(shù)前）（三）三）知知

8、識識缺缺乏乏 對疾病知識不了解有關(guān) 護護理理措措施：施：1.評估患者對疾病知識的了解程度，采用口頭形式進行健康教育。2.介紹膽石癥的相關(guān)知識，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)，讓病人更好地配合治療和護理。3.講解禁食的重要性，及膽道疾病飲食調(diào)養(yǎng)知識。4.講解手術(shù)相關(guān)知識，消除病人焦慮感。做好術(shù)前指導(dǎo)，教會病人深呼吸、有效咳嗽的方法，練習(xí)床上排尿。護理問題及其措施（術(shù)前）（四）四）焦焦慮慮與與恐恐懼懼 與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)愈后有關(guān)。 護護理理措措施：施： 1.熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及有關(guān)規(guī)章制度，介紹責(zé)任護士、醫(yī)生。 2.提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。 3

9、.向患者做好術(shù)前宣教，說明術(shù)前準備的重要性和目的，使其能積極配合。 4、經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心解病人提出的問題。多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，指導(dǎo)其保持樂觀情緒。 5、鼓勵病友間多溝通，交流疾病防治經(jīng)驗，提高認識，增強治療信心 。 護理問題及措施（術(shù)后）（一）有體液不足的危險（一）有體液不足的危險 與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)與禁食、術(shù)中體液丟失有關(guān)護理措施：護理措施：1.全麻術(shù)后未清醒去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后半臥位，保持呼吸道通暢，雙鼻塞吸氧2L/min。2.觀察生命征的變化及腹部癥狀和體征、胃腸功能恢復(fù)情況，并及時記錄。3.保持靜脈通暢，遵醫(yī)囑用藥，止血、抗感染、營養(yǎng)支持。補充水電

10、解質(zhì)，保持酸堿平衡。4.觀察傷口敷料、引流液色、質(zhì)、量。5.指導(dǎo)禁食，肛門排氣后可遵醫(yī)囑進溫涼流質(zhì)飲食，如柴魚湯、米湯、藕粉、果汁等，忌食肥膩、煎炒、油炸之品。護理問題及措施（術(shù)后）（二）（二） 疼痛疼痛 與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護理措施：護理措施： 1.術(shù)后6小時患者生命體征平穩(wěn)，為患者搖高床頭，使患者半坐位，減輕腹部張力。 2.指導(dǎo)患者咳嗽或活動時，用雙手托住腹部，減輕對腹部傷口的牽拉。 3.分散患者注意力，指導(dǎo)患者采用移情相制療法，針對患者焦慮或抑郁的情緒變化，可采用暗示療法或順情從欲法。 4.指導(dǎo)病人深呼吸放松，聽音樂等緩解疼痛，鼓勵早期下床活動；予穴位按摩，取太沖、膽俞。 5.遵醫(yī)囑予艾灸足

11、三里。 6.必要時遵醫(yī)囑用止痛藥護理問題及措施（術(shù)后）（三）三）舒舒適適的的改改變變 與手術(shù)有關(guān)護護理理措措施：施： 1.妥善固定引流，妥善固定，嚴防因翻身、起床活動時牽拉脫落，并減少引流管牽拉引起的疼痛。 2.保持引流通暢。 3.術(shù)后如有出汗，及時擦身并更換衣服。 4.如有腹脹術(shù)后未排氣，與穴位敷貼，取穴天樞、氣海、足三里。（四）潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染膽瘺膽瘺 膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管脫落所致。若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等腹膜炎表現(xiàn)或腹腔引流液呈黃綠膽汁樣，常提示發(fā)生膽漏。護理：護理：1.引流膽汁：將漏出的膽汁充分引流至體外是治療膽漏最重要的原則。2.維持水電解質(zhì)平衡：長期大量膽漏者

12、應(yīng)補液并維持水電解質(zhì)平衡。3.防止膽汁刺激和損傷皮膚：及時更換引流管周圍被膽汁浸濕的敷料，給予氧化鋅軟膏涂敷局部皮膚。（四）潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染出出血血 可能發(fā)生在腹腔或膽管內(nèi)。腹腔內(nèi)出血多發(fā)生在術(shù)后24-48h內(nèi)?？赡芘c術(shù)中結(jié)扎血管線脫落，凝血功能障礙所致。膽管內(nèi)出血，術(shù)后早期或后期均可發(fā)生，多為結(jié)石、炎癥引起血管壁糜爛、潰瘍或術(shù)中操作不慎引起。護護理理：1.嚴密觀察生命體征及腹部體征：腹腔引流管引流大量血性液體超過100ml/h、持續(xù)3h以上并伴有心率增快、血壓波動時，提示腹腔內(nèi)出血；膽管內(nèi)出血表現(xiàn)為T管引流出血性膽汁或鮮血，糞便呈柏油樣，可伴有心率增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。及時報

13、告醫(yī)生，防止發(fā)生低血容量性休克。2.改善和糾正凝血功能，遵醫(yī)囑予維生素K1 10mg肌注，每日2次（四）潛在并發(fā)癥：膽瘺、出血、感染感染感染傷口感染、泌尿系感染、肺部感染等護理：護理：1、保持傷口敷料清潔、干燥、固定。2、妥善固定導(dǎo)尿管，保持通暢，避免扭曲、受壓、脫出；定時更換流引流袋，觀察尿液有無異常，及時傾倒。3、保持外陰與尿道口清潔，每日中藥會陰護理二次。4、恢復(fù)進食后鼓勵患者多飲水。5、指導(dǎo)患者盡早下床活動，臥床時協(xié)助其翻身拍背，教會患者正確的咳嗽、排痰方法。健康指導(dǎo)1.1.保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七情內(nèi)傷。2.2.注意氣候寒暖之變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。

14、3.3.飲食以營養(yǎng)、易消化、無刺激為宜。忌食辛辣、油膩、酒漿、濃茶等。4.4.多食新鮮蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，適當(dāng)減少食量；高脂者，減少動物脂肪及含膽固醇豐富的飲食，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，防止便秘。5.5.堅持體育鍛煉，增強體質(zhì)。6.6.早期發(fā)現(xiàn)，早期診治。7.7.術(shù)后2周后進行B超、肝功能復(fù)查，如若期間出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便血及陶土樣大便等及時來院檢查治療。護理評價 1.患者疼痛減輕 2.焦慮恐懼癥狀緩解 3.病人及家屬對疾病的治療、 護理有一定程度的了解 4.對診治充滿信心，安全感增強 5.無并發(fā)癥的發(fā)生護理難點及解決思路 難點：難點：建立正確的飲食習(xí)慣較困難 解決思路：解決思路

15、： 1、利用多種形式向患者及家屬介紹食療及養(yǎng)生方法。 2、利用圖表等形式向患者演示飲食不當(dāng)誘發(fā)的機理，使其了解疾病與飲食的相關(guān)性，并囑家屬協(xié)同做好督促工作。 3、定期電話回訪，鼓勵堅持正確的飲食習(xí)慣。定期門診復(fù)查，篩選危險因素，進行針對性干預(yù)。相關(guān)知識膽汁的生成、分泌和作用膽汁的生成、分泌和作用1 、生成生成 由由和和分泌，成人分泌，成人 每日分泌膽汁每日分泌膽汁8001200ml2 、分泌分泌 受受內(nèi)分泌的內(nèi)分泌的3 、作用作用 脂肪，脂肪， 、膽汁的代謝膽汁的代謝 1 、膽固醇膽固醇的溶解的溶解 膽汁中膽鹽、卵磷脂及膽汁中膽鹽、卵磷脂及 膽固醇比例失調(diào)，膽固醇比例失調(diào)， 2 、膽鹽膽鹽的腸

16、肝循環(huán)的腸肝循環(huán) 95%的膽鹽在的膽鹽在被被 主動主動，5%經(jīng)門靜脈系統(tǒng)經(jīng)門靜脈系統(tǒng)入入 3 、膽汁膽汁中的膽紅素中的膽紅素可溶性的結(jié)合性膽紅可溶性的結(jié)合性膽紅 素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈素，被肝細胞排泄入膽汁中，使膽汁呈膽管的功能膽管的功能 1 、膽汁至膽囊和十二指腸膽汁至膽囊和十二指腸 2 、膽管、膽管使膽道內(nèi)壓超過使膽道內(nèi)壓超過30cmH2O， 肝將停止分泌膽汁，膽汁可肝將停止分泌膽汁，膽汁可， 發(fā)生發(fā)生膽囊的功膽囊的功能能 1 、和和膽汁膽汁 2 、膽汁膽汁 3 、功能功能膽石的分類膽石的分類 一、按結(jié)石化學(xué)一、按結(jié)石化學(xué)成分成分分類分類 1 、結(jié)石結(jié)石 2 、結(jié)石結(jié)石 3 、

17、結(jié)石結(jié)石 二、按結(jié)石所在二、按結(jié)石所在部位部位分類分類 1 、結(jié)石結(jié)石 2 、膽管結(jié)石膽管結(jié)石 3 、膽管結(jié)石膽管結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC） 是指在腹部切三到四個小切口，在肚臍眼切口注入二氧化碳氣體，使腹部膨隆，接著在臍眼切口插入一個1cm的套針，放入腹腔鏡，將腹腔內(nèi)的畫面?zhèn)鞯诫娨暽希诹硗獾那锌?，插入手術(shù)操作鉗，依靠操作鉗來完成膽囊切除術(shù)，切除的膽囊由劍突下切口拉出 T管的護理管的護理 T管的作用管的作用引流膽汁引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石或造影 T管的護理管的護理.妥善固定妥善固定T管：管：嚴防活動時拉出或誤拔，造成膽汁性腹膜炎。一旦脫出應(yīng)立即與醫(yī)生聯(lián)系，并做好重置引流管準備。如有急

18、性腹膜炎體征，須做好術(shù)前準備。T管的護理管的護理觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量：觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量：觀察引流出膽汁的性質(zhì)、顏色及量：術(shù)后記錄24小時總量，正常成人每日從T管中排出膽汁約300-500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600-700ml，色澤為黃綠色、清亮、無沉渣、有一定粘性。若發(fā)現(xiàn)膽汁引流量過多，提示膽道下端有梗阻可能；如膽汁渾濁，考慮結(jié)石殘留或膽管末端炎癥。 .保持引流通暢保持引流通暢：引流袋避免高于管口，以防引起膽道逆行感染，避免扭曲、受壓。有凝血塊、絮狀物、泥沙樣結(jié)石要經(jīng)常擠捏，防止管道堵塞。 嚴格無菌操作：嚴格無菌操作：嚴格無菌操作：每天更換引流袋1次，注意無菌操作

19、，觀察引流管口有無膽汁滲出，若有大量滲出，應(yīng)立即更換敷料，必要時用氧化鋅軟膏保護皮膚。 T管的護理管的護理 拔管指征：拔管指征：無腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血清黃疸指數(shù)正常;膽汁引流量減少至200ml、清亮;一般術(shù)后2周無特殊情況可拔管。拔管前先在飯前、后夾管1h, 1到2日后全日夾管，并觀察有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況出現(xiàn)，若有上述癥狀出現(xiàn)，應(yīng)重新開放引流。拔管后局部傷口用凡士林紗布填塞，12日后自行封閉。 .膽道造影：膽道造影：有條件者拔管前應(yīng)經(jīng)T管作膽道造影，如顯示膽道通暢無狹窄和殘余結(jié)石，繼續(xù)開放2-3天，再行拔管。 拔管后：拔管后：需觀察病人食欲、大便顏色、黃疸消退情況，有無腹痛、發(fā)

20、熱等。帶管出院注意事項帶管出院注意事項 1.衣物：盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓； 2.沐?。翰捎昧茉。盟芰媳∧じ采w引流管處，以防增加感染的機會。 3.日常生活中避免提重物或過度活動，以免牽拉T管而致其脫出。 4.若發(fā)現(xiàn)引流液異常或身體不適等，應(yīng)及時就醫(yī)。、 5.若出現(xiàn)腹痛，腹脹或者發(fā)熱或鞏膜黃染或其他任何不適，則應(yīng)及時放開T管，并及時報告醫(yī)生或護士。 6.遵醫(yī)囑每周定時進行膽道沖洗一次，可用0.9%生理鹽水100ml或甲硝唑100ml。 7.管道及引流袋內(nèi)的膽汁可能會氧化，顏色可變?yōu)槟G色，請不要緊張。為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病？為什么膽囊結(jié)石患者常夜間發(fā)病？夜間平臥時膽囊壺腹部位

21、置改變，結(jié)石松動，易隨膽汁進入膽囊而發(fā)生嵌頓；夜間迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢，尤其晚餐進油膩食物后均和增加膽囊收縮，促使膽石嵌入膽囊管。膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位？膽囊結(jié)石病人為什么取右側(cè)臥位？因為膽囊形狀就象一只小酒瓶，左側(cè)臥位時，“瓶口”便會朝下，“瓶底”朝上，膽石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而導(dǎo)致膽絞痛關(guān)系。目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？目前診斷膽道疾病的首選診斷方法是什么？B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法B超檢查前，護理上怎樣配合？超檢查前，護理上怎樣配合？B超檢查 ：檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 夏柯氏三聯(lián)征（夏柯氏三聯(lián)征（Charoct）腹痛；寒戰(zhàn)、高熱 ；黃疸急