ECMO機械通氣延續(xù)ppt課件

1、ECMO在ICU的使用1；.2；.ECMO 是什么是什么 (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) ECMO的本質是一種改良的人工心肺機，最核心的設備是膜氧合器和血泵，分別起人工肺和心的作用。通過靜脈內導管把靜脈血引出體外, 然后經過體外氧合器進行氧合, 氧合后的血液再重新通過靜脈或動脈輸回體內。3；.ECMO的功能的功能 對心臟而言對心臟而言1. 減輕衰竭心臟的工作量減輕衰竭心臟的工作量2 .增加組織灌注，改善循增加組織灌注，改善循 環(huán)環(huán) 3 .減少藥物用量，改善循減少藥物用量，改善循 環(huán)環(huán)4 .降低心臟前負荷降低心臟前負荷 對肺而言對肺而言1. 代替肺的氣

2、體交換功能，供養(yǎng)排二代替肺的氣體交換功能，供養(yǎng)排二氧化碳氧化碳2. 減少呼吸機的工作條件，避免機械減少呼吸機的工作條件，避免機械通氣導致的肺損傷，讓肺得到充分的通氣導致的肺損傷，讓肺得到充分的休息休息4；.V-V ECMOV-A ECMOECMO TypeBad lunggood HeartGood lungBad heartBad lungBad heartV-VXXV-A peripheralXV-A Central(not required)5；.6；.7；.8；.9；.10；.V-V ECMO與 V-A ECMO1 降低前負荷2 增加后負荷3 無再循環(huán)4 降低肺血流5對肺以及心臟支持1

3、前負荷不變2肺血流量不變3僅對肺有支持作用11；.應用ECMO適應癥心功能支持，應用心功能支持，應用ECMO的兩個最基本指征的兩個最基本指征：1.持續(xù)性低心排表現持續(xù)性或漸進性低血壓 外周灌注差 心室充盈壓不斷上升 無尿或少尿 在cvp正常情況下仍出現靜脈血氧飽和度逐漸下降 持續(xù)性酸中毒 中心體溫高（中心溫度和外周溫度5度）2.心內直視手術后肺血管反應危象 術后肺動脈高壓 肺水腫12；.肺功能支持，應用肺功能支持，應用ECMO指征指征：1.肺氧合功能障礙PaO2620mmHg2.急性肺損傷PaO240mmHg，pH小于7.3達2小時3.機械通氣3小時PaO290% ,PaO2/FiO290%

4、,PaO2/FiO280mmHg和/或Murray評分3-4，當預期病死率高達80時，則推薦使用ECMO ECMO適應癥的認識28；.澳大利亞新南威爾士健康機構建議ECMO 頑固性低氧血癥，PaO2/FiO2100mmHg， PaO2/FiO210029；.法國REVA組織建議ECMO 頑固持續(xù)性低氧血癥， PaO2/FiO20.8 或Vt 4ml/kg，Plat 35cmH2O30；.CESAR研究中對入選病例病情嚴重程度及治療時機做了嚴格的限定： 氧合指數低于100 mmHg，Murray評分30 或pH值720 病因可逆 機械通氣時間7 d31；.Anesthesiology 2009;

5、 111:8263532；.Lancet 2009; 374: 13516333；.34；.35；.36；.影響ECMO結果的因素37；.383838ARDS vs ECMO平均機械通氣時間為25（13-34） 天，存活組和死亡組分別為26（14-34）和14（7-29）天 ICU治療時間和住院時間分別為 27（16-37）和39（23-47）天 Duration of ECMO: 10d (7-15d)Outcome: 48/68(71%) 轉出ICU；32出院；16例仍住院治療。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍進行ECMO治療有幾個因素可能導致死亡率的下降： 首先，我們的

6、患者年輕，ARDS是繼發(fā)于病毒性肺炎，經ECMO治療干預后的生存率較其他原因引起的ARDS高 ； 第二，ECMO治療技術的改進（如肝素套管， 旋轉泵，小的高效率的長效氧合器）JAMA. 2009;302(17):1888-189538；.Support 氣體交換 提供氧氣以及排出二氧化碳Rest 降低呼吸機使用 減少肺損傷 ECMO對呼吸的作用39；. 氣體交換效率 性能 血流速度 氣體流速 血液進入膜肺的氧飽和度 血紅蛋白水平 膜肺氧輸送要求 新生兒：6mL/kg/min 兒童：4-5mL/kg/min 成人：3mL/kg/min ECMO的氣體交換40；. ECMO清除CO2： 25%心輸

7、出量的血流量足以清除機體代謝所產生的CO2(3-6mL/kg/min） CO2的清除率：血流速，氧流量，引血端管路內的PCO2，膜肺性能ECMO的氣體交換41；. 機械通氣改善通氣和氧合能力有限 保護性通氣+肺復張, 1016%重癥AR死于低氧血癥 機械通氣的不良效應 對血流動力學及氧合的影響 機械通氣相關肺損傷(VILI)胸腔內壓力增高肺血管阻力增加肺內分流42；.膜肺性能、狀態(tài)與數目再循環(huán)泵流量心輸出量右心房血容量插管位置43；.血流量（Q）滿足肺休息和基本氧合的最低值氧流量（V）：與Q配合一般：1:1PaCO2高44；.改善氧合和呼吸力學指標防止和最大限度減少機械通氣相關性肺損傷 45；

8、.Extracorporeal Life Support Organization Registry Report 201246；.474747ARDS vs ECMOPatientsPatients： 2009Australia and New Zealand 15個ICU中68例并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者2009.6.1-8.3161例確診甲流感年齡：34.4（26.6-43.1）歲，34例男性。最常見合并癥是：肥胖34例（50），哮喘19例（28）和糖尿病10例（15）， 懷孕6例（9），圍產期4例 （6），3例兒童 （年齡15歲），沒有老年病人（年齡65歲）接受ECMO治療JAMA

9、. 2009;302(17):1888-189547；.484848ARDS vs ECMO在ECMO治療前，臨床醫(yī)師給予ARDS的保護性治療措施，例如，肺開放策略38例（67） 俯臥位通氣12例（20），高頻震蕩通氣 3例（5），吸入一氧化氮 20例（32），前列環(huán)素的使用14例（22） 總體而言，55例（81）病人接受了至少其中一項治療在ECMO治療中出血 發(fā)生并發(fā)癥37例（54），最常見的是： ECMO治療導管出血15例（22），7例（10）胃腸道出血， 呼吸道出血7例（10），陰道出血6 例（9）和6例（9）顱內出血JAMA. 2009;302(17):1888-189548；.ARD

10、S vs ECMOECMO治療前機械通氣時間平均為2（1-5）天機械通氣前，平均呼吸頻率，動脈血氧飽和度， 與肺泡氧分壓分別為： 44（31-48）次/分，83（77-88）和53（47-60）mm Hg在ECMO治療開始前6小時，患者最低氧合指數為56（48-63），最低的pH值為7.2（7.17.3）， 最高的PaCO2 69（54-83）mm Hg，修正后急性肺損傷 評分為3.8（3.5-4.0）ECMO治療前最高吸入氧濃度，呼氣末正壓，潮氣量（每公斤 體重），和氣道峰壓的平均值分別為： 1.0（1.0-1.0），18（15-20）cm H2O，5.6（4.6-6.7）mL/kg， 和36（33-38）cm H2OJAMA. 2009;302(17):1888-189549；.50；.51；. 針對特定時期和人群 緩解代謝需求, 減少呼吸功及氧消耗,維持有效的氧輸送和二氧化碳排放 保持”理想的”肺膨脹狀態(tài), 減少機械通氣相關肺損傷52；.53u 180