GOLD解讀及霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用

1、2011gold解讀及霧化吸入解讀及霧化吸入糖皮質(zhì)激素在糖皮質(zhì)激素在aecopd中的應(yīng)用中的應(yīng)用copdcopd概述與概述與gold2011gold2011主要更新主要更新copd急性加重期中令人關(guān)注的問題糖皮質(zhì)激素在copd加重期的應(yīng)用copd的的患病率患病率 全球范圍 4-10%1 亞太地區(qū) 6.3%2 中國(40歲及以上人群) 8.2%3 1.halbert rj et al. chest 2003,123:1684-1692 2.chan-yeung et al. int j tuberc lung dis 2004. 3. nanshan zhong et al. ajrccm 20

2、07 in presscopd是中國主要致死性疾病是中國主要致死性疾病2005年城市居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村居民主要疾病 死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤22.7呼吸系統(tǒng)疾病(主要是copd)23.52腦血管病22.2腦血管病21.23心臟病17.9惡性腫瘤20.14呼吸系統(tǒng)疾病(主要是copd)12.6心臟病11.85損傷和中毒8.3損傷和中毒8.5中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2006. copd: clinical coursea continuous disability attributed to decline in lung function?在中國，在中國，copd存在嚴(yán)

3、重診斷和治療不足存在嚴(yán)重診斷和治療不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.135.36.5占copd患者百分比曾被確診為copd無癥狀經(jīng)肺功能測試診斷在調(diào)查中所有被診斷為copd患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為copd，提示copd被嚴(yán)重診斷不足。zhong et al. ajrccm 2007;176:753-760即使病情相對較輕的ii期患者，也有47.4%至少具有一種呼吸癥狀，提示copd治療不足?？傮w i期 ii期 iii期 iv期至少存在一種呼吸癥狀的患者比例（%）呼吸癥狀：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難。 中國中國copd患者住院次數(shù)患者住院次數(shù) 過去12

4、個月內(nèi)因copd住院治療的次數(shù)confronting copd in china, data on file43患者至少有1次住院治療 中國中國copd患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人注：患者得分越高，其生活質(zhì)量越差confronting copd in china, data on filesgrq得分從現(xiàn)狀到未來從現(xiàn)狀到未來如何縮小中國如何縮小中國copd控制現(xiàn)狀與控制現(xiàn)狀與gold管理目標(biāo)的管理目標(biāo)的差距？差距？ 中國copd控制現(xiàn)狀 相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀 疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高 近半數(shù)患者因急性加重住院治療 copd成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病 co

5、pd是中國主要致死性疾病 如何改善此現(xiàn)狀？ 提高對疾病的認(rèn)識 早期診斷和及早治療 合理評估治療的反應(yīng) 以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo) 改善copd管理現(xiàn)狀 積極推廣gold指南 重視穩(wěn)定期的長期規(guī)范治療1. 定義與概述2. 診斷與評估 3. 治療的選擇4. 穩(wěn)定期 copd的處理5. copd急性加重的處理6. 并發(fā)癥的防治gold 2011 gold2011： copd是一種常見的可以預(yù)是一種常見的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其防和可以治療的疾病，其特征是特征是持續(xù)存在的氣流受持續(xù)存在的氣流受限限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對有害展，伴有氣道和肺對有害顆粒或

6、氣體所致顆?；驓怏w所致慢性炎癥慢性炎癥反應(yīng)的增加。反應(yīng)的增加。急性加重急性加重和和合并癥合并癥影響患者整體疾病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. revised 2011.p2 gold2006： copd是一種可預(yù)防和可治是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情

7、加重。情加重。copd肺部表現(xiàn)的肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種特征是氣流受限，這種氣流氣流受限不完全可逆受限不完全可逆。氣流受限。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生對有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常異常炎癥反應(yīng)有關(guān)炎癥反應(yīng)有關(guān)。copd定義定義穩(wěn)定期穩(wěn)定期copd的評估與分組的評估與分組危險因素(gold氣流受限分級)(a)(b)(d)(c)1234012危險因素(每年急性加重次數(shù))mmrc 0-1 mmrc 2cat10 cat 10 癥狀評估(mmrc或cat評分)gold 2011穩(wěn)定期穩(wěn)定期copd的分組和治療推薦的分組和治療推薦組首選次選備選asama

8、 or saba prnlama or laba or sama + saba 茶堿blama or labalama + laba茶堿， saba +/or sama cics+laba orlamalama + laba茶堿， saba +/or sama, 考慮pde4dics+laba orlamaics+ lama +laba/ics+laba+pde4/lama+pde4/pde4+lama/lama+laba茶堿saba +/or sama, 羧甲司坦gold 2011肺部疾病功能性損傷：copd概述與gold2011主要更新copd加重期中令人關(guān)注的問題糖皮質(zhì)激素在copd加重

9、期的應(yīng)用copd急性加重期定義急性加重期定義在copd自然病程當(dāng)中的一個事件,其特征為copd患者的呼吸困難、咳嗽或/和咳痰等基礎(chǔ)癥狀發(fā)生變化,這種變化超出正常情況下的每日變異,急驟發(fā)生,可能需要改變常規(guī)的治療。 gold version 2006 以呼吸癥狀惡化為特征的急性事件，其癥狀變化程度超過逐日變化范圍并導(dǎo)致治療措施改變。gold version 2011copd急性加重的嚴(yán)重危害急性加重的嚴(yán)重危害wedzicha ja, seemungal ta.lancet. 2007 sep 1;370(9589):786-96.細(xì)菌病毒污染作用copd氣道發(fā)炎氣流受限支氣管收縮氣道發(fā)炎加劇動態(tài)

10、性過度充氣癥狀加重心血管并發(fā)癥全身炎癥copd急性加重的后果急性加重的后果copd急性加重生活質(zhì)量的不利影響影響癥狀和肺功能加速肺功能的下降增加死亡率增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)一項隨訪超過5年的前瞻性、隊列研究，共納入304例男性copd患者，評估患者住院治療的急性加重次數(shù)時間 (月)0.00.20.40.60.81.00102030405060生存可能性p0.0002p=0.0693-4次急性加重1-2次急性加重?zé)o急性加重copd反復(fù)急性加重降低生存可能性反復(fù)急性加重降低生存可能性soler-catalua jj et al. thorax, 2005;64:925-31 fev1 (l)0.750.80

11、0.850.900.9501234頻繁急性發(fā)作非頻繁急性發(fā)作年109例copd患者為期4年研究，急性發(fā)作對肺功能的影響平均 fev1 = 1.00 l頻發(fā)加重，每年下將4.22%非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%aecopd頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能donaldson gc et al. thorax .2002;57:847-852 治療目標(biāo)治療目標(biāo) 使當(dāng)前急性加重的危害最小化 預(yù)防今后copd病情進(jìn)展 治療方法治療方法 藥物治療：藥物治療： 支氣管擴(kuò)張劑：短效支氣管擴(kuò)張劑 （證據(jù)c）甲基黃嘌呤 （證據(jù)b） 糖皮質(zhì)激素（證據(jù)糖皮質(zhì)激素（證據(jù)a a） 抗生素（證據(jù)b） 呼吸支持

12、：呼吸支持： 控制性氧療(證據(jù)a) 機(jī)械系通氣（證據(jù)a）（非創(chuàng)傷性）（創(chuàng)傷性）肺部疾病功能性損傷：copd概述與gold2011主要更新copd加重期中令人關(guān)注的問題糖皮質(zhì)激素在copd加重期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 改善肺功能 (fev1) 和動脈血氧不足(pao2) (證據(jù)a) 可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善肺功能并縮短住院時間 建議口服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)gunen h et al. current opinion in pulmonary medicine 2009,15:133137糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素全身性激素和吸入激素比較

13、： 全身性激素對肺以外的器官也會有顯著的副作用；吸入激素全身性生物利用度幾乎為零 。 吸入激素在1小時內(nèi)起效，數(shù)小時后作用最大 。gunen h et al. current opinion in pulmonary medicine 2009,15:133137全身激素治療全身激素治療霧化吸入激素治療霧化吸入激素治療采用糖皮質(zhì)激素治療aecopd，可以縮短康復(fù)時間，提高肺功能（fev1）和改善低氧血癥(pao2) 。但全身用藥的不良反應(yīng)較常見。霧化吸入激素是治療aecopd有效、安全的方法。其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量；并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的眾多不良反應(yīng)

14、。療效相當(dāng)，安全性更佳！霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療aecopd的理想選擇直接進(jìn)入 支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全使用安全可靠可靠迅速發(fā)揮迅速發(fā)揮作用作用副作用小副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素霧化吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)高氣道選擇性全身效應(yīng)低長效抗炎1616/17/17位位親脂性乙?；鶊F(tuán)親脂性乙?；鶊F(tuán)c21c21位位游離羥基游離羥基高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過滅活作用強(qiáng)獨特的酯化作用，延長在氣道的滯留時間brattsand r. e

15、t al., clin ther, 2003, 25(suppl c):c28-c41布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素 gold 推薦霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1 循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降21.gold 20112.yang ia,et al.cochrane database syst rev. 2007 apr 18;(2):cd002991.全身激素治療的主要不良反應(yīng)全身激素治療的主要不良反應(yīng) 代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著

16、內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制hpa軸 骨：骨質(zhì)疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 失眠 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂療效不良反應(yīng)全身激素治療aecopd霧化吸入激素是否可替代全身激素治療aecopd？如何權(quán)衡激素治療如何權(quán)衡激素治療aecopd的利弊？的利弊？組組1：單用支氣管擴(kuò)張劑單用支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品2.5 mg qid 0.5 mg qid組組2：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 全身皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍靜脈注射潑尼松龍2.5 mg qid0.5 m

17、g qid40 mg qd組組3：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 吸入皮質(zhì)激素吸入皮質(zhì)激素霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德2.5 mg qid0.5 mg qid 1.5 mg qidgunen h, et al. eur respir j. 2007, 29: 660-667.研究分組（n159）:霧化吸入激素治療霧化吸入激素治療aecopd與與靜脈靜脈用潑尼松龍比較用潑尼松龍比較霧化吸入激素治療霧化吸入激素治療aecopd與與靜脈靜脈用潑尼松龍比較用潑尼松龍比較gunen h, et al. eur respir j.

18、2007, 29: 660-667.組組1：單用支氣管單用支氣管擴(kuò)張劑擴(kuò)張劑 (n=39)組組2：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 潑尼松龍潑尼松龍 (n=40)組組3：支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑 + 普米克令舒普米克令舒(n=42)急性加重人數(shù)急性加重人數(shù)（出院（出院1月內(nèi)）月內(nèi)）1489急性加重再入院人數(shù)急性加重再入院人數(shù)（出院（出院1月內(nèi)）月內(nèi)）845組組2與組與組3比較均無統(tǒng)計學(xué)意義；組比較均無統(tǒng)計學(xué)意義；組2、組、組3與組與組1比較均有統(tǒng)計學(xué)意義比較均有統(tǒng)計學(xué)意義霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療copd急性加重急性加重eur respir j 2007; 29: 660

19、667一項為期10天包括159例copd急性加重患者的隨機(jī)、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑 強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑 布地奈德組60504030fev1% predbaseline 24h 72h 7days 10days住院時間*與支氣管擴(kuò)張劑組相比p=0.004 糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑經(jīng)典途經(jīng)、非經(jīng)典途徑細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)皮質(zhì)類固醇延遲反應(yīng)（基因/經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因/非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ecmgrhsp90dcgrmrnadnaablbddbdlbddbdrenf-ba

20、p-1細(xì)胞核g. horvath et al. inhaled corticosteroids: effects on the airway vasculature in bronchial asthma.eur respir j 2006; 27: 1721871.劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊.2004；31（4）：221-2232.buttgereit f et al. standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: cu

21、rrent questions and tentative answers in rheumatology. ann rheum dis 2002;61;718-7223.buttgereit f et al. rapid glucocorticoid effects on immune cells. steroids 2002;67: 529-534高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效高劑量激素才可能啟動非經(jīng)典途徑，快速起效全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項隨機(jī)對照研究隨機(jī)分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能

22、，且兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異mirici et al. clin drug invest. 2003;23:55-62.靜脈激素治療組（ps組） 潑尼松龍40mg靜脈用qd 10d霧化激素治療組（ns組） 布地奈德混懸液4mg 霧化吸入 bid 10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例aecopd患者的療效霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德靜脈應(yīng)用潑尼松龍靜脈應(yīng)用潑尼松龍霧化吸入激素治療霧化吸入激素治療aecopd的研究的研究1.bud 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） morice ah et al, cli

23、nical pharmacology & therapeutics.1996,60,675-678.2.bud 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服口服潑尼松龍潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） maltais et al. am j respir crit care med. 2002;165:698-703.3.bud 8mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） mirici et al. clin drug invest. 2003;23:55-62.4.bud 6mg/d（1500ug

24、 qid 霧化吸入） vs 靜脈靜脈潑尼松龍潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） gunen h, et al. eur respir j. 2007, 29: 660-667.多項臨床研究表明霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg布地奈德8mg霧化吸入可以替代全身激素治療?higenbottam tw,et al. eur j clin res 1994;5: 110.霧化吸入糖皮質(zhì)激素霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少口服激素用量可減少口服激素用量基線值的百分比120110100908070605040123456789101112清晨 pef夜間 pef 口服激素用量(周)霧化吸

25、入糖皮質(zhì)激素治療霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療copd急性加重安全性更好急性加重安全性更好eur respir j 2007; 29: 660667一項為期10天包括159例copd急性加重患者的隨機(jī)、對照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴(kuò)張劑組支氣管擴(kuò)張劑 強(qiáng)的松龍組支氣管擴(kuò)張劑 布地奈德組130120110100baseline 24h 72h 7days 10days住院時間血糖 mgdl-1*與其余兩組相比，p0.05霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德均不影響均不影響aecopd患者血糖水平患者血糖水平治療后第7天治

26、療后第10天bud 1mgbud 2mg潑尼松龍組對照組血糖（mg/dl)入院第7天和第10天潑尼松龍組血糖明顯升高（p0.05），而bud 1mg組、bud 2mg組和對照組血糖變化不大，且呈逐漸下降趨勢錢朝霞，何艷，方陳等.不同劑量布地奈德霧化吸入和潑尼松龍靜脈用藥治療aecopd的對比研究.臨床肺科雜志.2010；15（4）：488-490布地奈德不增加糖尿病布地奈德不增加糖尿病/ /高血糖風(fēng)險高血糖風(fēng)險主要研究數(shù)據(jù)（安慰劑對照）補(bǔ)充分析數(shù)據(jù)（非安慰劑對照）26 項研究60項研究年齡4 歲年齡4 歲布地奈德使用組：n=9067布地奈德使用組：n=33496安慰劑對照組：n= 5926氟替卡松使用組：n=2773 cox 相對危險回歸模型分析糖尿病發(fā)生風(fēng)險或者高血糖相關(guān)不良事件(ae)和嚴(yán)重不良事件(sae)paul obyrne etc. abstract of ers 2011布地奈德不增加糖尿病布地奈德不增加糖尿病/ /高血糖風(fēng)險高血糖風(fēng)險主要研究數(shù)據(jù)主要研究數(shù)據(jù)糖尿病或高血糖相關(guān)糖尿病或高血糖相關(guān)aes比較比較糖尿病或高血糖