術后疼痛的管理謝娟

1、術后疼痛的管理謝 娟人類對疼痛的認識與治療的探索人類對疼痛的認識與治療的探索 遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的遠古時期的人類對疼痛的認識是愚昧的 二千年前中醫(yī)推出了內經舉痛論，三國時期的華佗發(fā)明二千年前中醫(yī)推出了內經舉痛論，三國時期的華佗發(fā)明了了“麻沸散麻沸散” 1919世紀初開始使用可卡因和普魯卡因世紀初開始使用可卡因和普魯卡因 19361936年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構年美國在紐約創(chuàng)辦了專門治療痛癥的診療機構 19751975年成立了國際疼痛學會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一年成立了國際疼痛學會，并在意大利弗羅倫薩召開了第一次國際疼痛會議次國際疼痛會議 我國從我國從8080

2、年代才開設了疼痛門診和病房年代才開設了疼痛門診和病房 疼痛的含義疼痛的含義 痛覺痛覺：一：一個人的主觀知覺體驗，會受到人的個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經驗、情緒和文化背景的影響，心理、性格、經驗、情緒和文化背景的影響，患者表現為痛苦、焦慮患者表現為痛苦、焦慮 痛反應痛反應：機體對疼痛刺激產生的生理病理變化，機體對疼痛刺激產生的生理病理變化，如呼吸急促如呼吸急促、血壓升高、瞳孔散大、出汗、血壓升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收縮等骨骼肌收縮等疼疼痛痛術后疼痛對機體的影響術后疼痛對機體的影響 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 內分泌系統(tǒng)內分泌系統(tǒng) 消化、泌尿系統(tǒng)消化、泌尿系統(tǒng) 免疫

3、系統(tǒng)免疫系統(tǒng) 凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng) 影響康復進程影響康復進程 術后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響術后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響 引起體內內源性物質和活性物質的釋放 心力衰竭術后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響術后疼痛對呼吸系統(tǒng)的影響 肌肉緊張肌肉緊張 肺順應性下降肺順應性下降 通氣功能下降通氣功能下降 發(fā)生肺不張發(fā)生肺不張 缺氧和二氧化碳蓄積缺氧和二氧化碳蓄積水鈉潴留水鈉潴留肺間質體液增多肺間質體液增多通氣通氣-血流比例失調血流比例失調術后疼痛對內分泌功能的影響術后疼痛對內分泌功能的影響體內多種激素釋放，產生相應的病理生理改變體內多種激素釋放，產生相應的病理生理改變促進分解代謝的激素釋放增加促進分解代謝的激素釋放增加 如

4、兒茶酚胺、皮質醇、血管緊張素、抗利尿激素、如兒茶酚胺、皮質醇、血管緊張素、抗利尿激素、 促腎上腺皮質激素、高血糖素促腎上腺皮質激素、高血糖素促進合成代謝的激素水平降低促進合成代謝的激素水平降低 如雄性激素和胰島素如雄性激素和胰島素術后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響術后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響交感神經系統(tǒng)興奮交感神經系統(tǒng)興奮平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高平滑肌肉張力降低、括約肌張力增高胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留胃腸絞痛、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留術后疼痛對機體免疫機制的影響術后疼痛對機體免疫機制的影響機體淋巴和網狀內皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)機體淋巴和網狀內皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)麻醉恢復期患者體內

5、的中性白細胞的趨向性減弱麻醉恢復期患者體內的中性白細胞的趨向性減弱抑制單核細胞的活性抑制單核細胞的活性術后患者對病原體的抵抗力減弱術后患者對病原體的抵抗力減弱術后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加術后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加術后疼痛對機體凝血機制的影響術后疼痛對機體凝血機制的影響 血小板粘附功能增強、纖溶功能降低血小板粘附功能增強、纖溶功能降低 機體處于高凝狀態(tài)機體處于高凝狀態(tài) 易發(fā)生心臟或腦血管意外易發(fā)生心臟或腦血管意外術后疼痛對康復進程的影響術后疼痛對康復進程的影響疼疼 痛痛不利于早期活動不利于早期活動失眠、焦慮失眠、焦慮手術部位肌張力增加手術部位肌張力增加不良的心理反應不良的心理反應延緩患

6、者術后康復進程延緩患者術后康復進程加劇術后疼痛的因素加劇術后疼痛的因素精神因素精神因素： 精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁精神壓力過重、極度悲傷、性格憂郁環(huán)境因素：環(huán)境因素： 氣溫、氣溫、 噪音、強光、人多嘈雜等噪音、強光、人多嘈雜等身體因素：身體因素： 不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)等不良姿勢、過度疲勞、低氧狀態(tài)等術后鎮(zhèn)痛的意義術后鎮(zhèn)痛的意義 減輕患者的痛苦減輕患者的痛苦 降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率 促進患者術后康復促進患者術后康復 術后疼痛的分類術后疼痛的分類 按疼痛部位分類按疼痛部位分類： 傷口疼、軀體疼、內臟疼傷口疼、軀體疼、內臟疼 按疼痛程度分類按疼痛程度分類： 輕度

7、、中度、重度、極重度輕度、中度、重度、極重度術后鎮(zhèn)痛的原則術后鎮(zhèn)痛的原則 主動預防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥主動預防給藥，按時給藥優(yōu)于必要時給藥 應用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術局部情況，明確疼痛發(fā)應用鎮(zhèn)痛藥期間，注意觀察手術局部情況，明確疼痛發(fā)生的原因生的原因 應選用毒性低，對生理指標影響小、藥效確實應選用毒性低，對生理指標影響小、藥效確實 的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察的鎮(zhèn)痛藥物，用藥期間注意生命體征的觀察 首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合使用，視鎮(zhèn)痛 效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥效果決定是否采用麻醉性鎮(zhèn)痛藥 疼痛的評估和管理需要患者的

8、參與疼痛的評估和管理需要患者的參與術后疼痛治療的方法術后疼痛治療的方法 藥物治療藥物治療 物理治療物理治療 口服給藥口服給藥肌肉注射肌肉注射靜脈注射靜脈注射椎管內鎮(zhèn)痛椎管內鎮(zhèn)痛電療法電療法超聲波療法超聲波療法溫熱療法溫熱療法運動療法運動療法按摩療法按摩療法術后疼痛治療的方法術后疼痛治療的方法 心里療法心里療法 分散注意力、訓練患者自我放松分散注意力、訓練患者自我放松 香薰療法香薰療法 薰衣草、薄荷等薰衣草、薄荷等 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 針灸、推拿、刮痧等針灸、推拿、刮痧等 術后疼痛術后疼痛管理管理的重要性的重要性 有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦有效的疼痛管理可以減輕患者的痛苦 病人對有效緩解術后

9、疼痛的迫切需要病人對有效緩解術后疼痛的迫切需要 有效的疼痛控制可以促進患者術后的康復有效的疼痛控制可以促進患者術后的康復術后疼痛術后疼痛管理管理的特殊點的特殊點 治療的非主動性治療的非主動性 評估的偏差性評估的偏差性 反應的差異性反應的差異性 影響因素的多樣性影響因素的多樣性 疼痛知識的局限性疼痛知識的局限性疼痛疼痛管理管理的實施的實施注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質注意傾聽病人主訴，準確評估疼痛程度和性質預先止痛，避免疼痛對機體的不利影響預先止痛，避免疼痛對機體的不利影響選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛選擇有效鎮(zhèn)痛措施，切實緩解疼痛避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因素避免激發(fā)或加劇術后疼痛的因

10、素早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥早期觀察并及時處理鎮(zhèn)痛治療的并發(fā)癥避免各項操作增加患者疼痛程度避免各項操作增加患者疼痛程度患者的錯誤理解患者的錯誤理解一個好患者應應勇敢面對并承受手術所引起的一個好患者應應勇敢面對并承受手術所引起的疼痛，不應抱怨疼痛，不應抱怨疼痛只是術后一張常見的癥狀疼痛只是術后一張常見的癥狀鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，鎮(zhèn)痛以后會影響醫(yī)生評估患者病情的精確性，還是忍忍吧還是忍忍吧我現在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用我現在不想使用鎮(zhèn)痛藥，因為我想留到以后用鎮(zhèn)痛藥會成癮鎮(zhèn)痛藥會成癮鎮(zhèn)痛藥會有副作用鎮(zhèn)痛藥會有副作用健康教育的內容健康教育的內容 什么是疼痛什么是疼痛

11、 手術后疼痛會對機體帶來什么不利影響手術后疼痛會對機體帶來什么不利影響 幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權享受幫助患者采取正確的態(tài)度對待疼痛，患者有權享受術后無痛的經歷術后無痛的經歷 如何表達自己的疼痛程度、性質、持續(xù)時間和部位如何表達自己的疼痛程度、性質、持續(xù)時間和部位 PCAPCA的優(yōu)點的優(yōu)點 教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵教會病人或家屬如何運用鎮(zhèn)痛泵 自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力自我緩解疼痛的方法：放松、想像、分散注意力 家屬的重要性家屬的重要性疼痛評估疼痛評估0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛無痛輕度疼痛輕度疼痛可忍受能可忍受能正常生活正常生活中度疼痛中

12、度疼痛適當影響適當影響睡眠需用睡眠需用止痛藥物止痛藥物重度疼痛重度疼痛影響睡眠影響睡眠需用麻醉需用麻醉止痛劑止痛劑劇烈疼痛劇烈疼痛影響睡眠影響睡眠較重伴有較重伴有其他癥狀其他癥狀無法忍受無法忍受嚴重影響嚴重影響睡眠或被睡眠或被動體位動體位藥物輸注泵藥物輸注泵電子泵電子泵 最大限度滿足患者個體需要最大限度滿足患者個體需要 記錄保存使用情況記錄保存使用情況 安全系數大安全系數大一次性泵一次性泵 攜帶方便、輕巧攜帶方便、輕巧 、操作簡單、操作簡單PCAPCA臨床分類臨床分類 靜脈靜脈PCA (PCIA)PCA (PCIA) 操作簡單、可選用多種藥物起效快、操作簡單、可選用多種藥物起效快、 效果可靠、

13、適應癥廣效果可靠、適應癥廣 硬膜外腔硬膜外腔PCA(PCEA)PCA(PCEA) 用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠用藥量小、鎮(zhèn)痛效果可靠 持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小持續(xù)時間長、作用范圍局限、全身影響小 皮下皮下PCA(PCSA)PCA(PCSA) 適用于外周靜脈不好或難以長久置管者適用于外周靜脈不好或難以長久置管者 外周神經根從外周神經根從PCA(PCNA)PCA(PCNA) 適用于臂叢神經、股神經等外周神經的阻滯鎮(zhèn)痛適用于臂叢神經、股神經等外周神經的阻滯鎮(zhèn)痛 我們常用我們常用鎮(zhèn)痛泵的藥物鎮(zhèn)痛泵的藥物 舒舒芬太尼芬太尼+ +樞樞星星+ +凱紛凱紛+ +生理鹽水生理鹽水PCAPCA常見不良反應及處理常見不良反應及處理 鎮(zhèn)痛效果不佳鎮(zhèn)痛效果不佳 呼吸抑制呼吸抑制 血壓下降血壓下降 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 尿儲留尿儲留 睡眠障礙和鎮(zhèn)靜睡眠障礙和鎮(zhèn)靜 雙下肢麻木雙下肢麻木 皮膚受損皮膚受損PCAP