平南縣疾病應(yīng)急救助制度實(shí)施細(xì)則

1、 平南縣疾病應(yīng)急救助制度實(shí)施細(xì)則第一章 總則第一條 為確保疾病應(yīng)急救助制度有效實(shí)施，切實(shí)保障人民群眾生命安全，根據(jù)自治區(qū)財(cái)政廳、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)疾病應(yīng)急救助基金管理暫行辦法的通知(桂財(cái)社2014175號(hào)) 和貴港市人民政府辦公室關(guān)于建立貴港市疾病應(yīng)急救助制度的實(shí)施意見(jiàn)(貴政辦發(fā)20158號(hào))等有關(guān)文件精神，制定本細(xì)則。第二條 本細(xì)則適用于我縣行政區(qū)域內(nèi)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治因急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者所發(fā)生的急救醫(yī)療費(fèi)用，可以申請(qǐng)疾病應(yīng)急救助基金補(bǔ)助。 第二章 組織機(jī)構(gòu)第三條 為確保救助工作快速、高效、有序運(yùn)行，疾病應(yīng)急救助基金

2、使用實(shí)現(xiàn)公開(kāi)透明、方便快捷、專業(yè)規(guī)范，縣疾病應(yīng)急救助基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)對(duì)全縣疾病應(yīng)急救助工作及基金管理等工作的組織領(lǐng)導(dǎo)?？h衛(wèi)計(jì)局成立疾病應(yīng)急救助管理辦公室，負(fù)責(zé)縣疾病應(yīng)急救助及基金的日常管理工作。第四條 建立縣衛(wèi)計(jì)局、財(cái)政局、公安局、民政局、人社局、審計(jì)局參加的疾病應(yīng)急救助工作部門聯(lián)席會(huì)議制度，定期召開(kāi)會(huì)議，研究全縣疾病應(yīng)急救助工作相關(guān)政策，解決工作中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)相關(guān)單位開(kāi)展疾病應(yīng)急救助工作。第三章 救助對(duì)象的審核認(rèn)定第五條 救助對(duì)象為在我縣行政區(qū)域內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者。主要包括城鄉(xiāng)低保對(duì)象、農(nóng)村“五?！惫B(yǎng)對(duì)象、福利院供養(yǎng)孤兒、“九類困難優(yōu)撫

3、對(duì)象”、“三無(wú)”病人等，“三無(wú)”病人指無(wú)身份證明（姓名和居住地）、無(wú)責(zé)任承擔(dān)機(jī)構(gòu)（或人員）及無(wú)搶救治療經(jīng)費(fèi)的病人。第六條 對(duì)需要急救但身份不明確的患者身份確認(rèn)按照以下程序?qū)徍苏J(rèn)定：（一）救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在第一時(shí)間內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在轄區(qū)的派出所申請(qǐng)協(xié)助認(rèn)定患者身份。（二）轄區(qū)內(nèi)派出所應(yīng)及時(shí)出警，主動(dòng)確認(rèn)患者身份，并于5個(gè)工作日內(nèi)出具平南縣疾病應(yīng)急救助患者身份審核認(rèn)定表（附件2）。（三）明確為無(wú)法查明身份的患者，救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)程序。（四）公安機(jī)關(guān)5個(gè)工作日內(nèi)未出具身份審核認(rèn)定表的，初步認(rèn)定患者無(wú)法查明身份。救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)自患者就診之日起5個(gè)工作日后，可以進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金支付

4、申請(qǐng)程序。第七條 對(duì)身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的本縣困難患者身份確認(rèn)按照以下程序?qū)徍苏J(rèn)定：（一）患者須向救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公安機(jī)關(guān)出具的平南縣疾病應(yīng)急救助患者身份審核認(rèn)定表、參?；颊叩男罗r(nóng)合證或醫(yī)保證復(fù)印件及患者困難情況證明。（二）對(duì)材料齊全者，救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)程序。（三）材料不齊全者，救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)貴港市疾病應(yīng)急救助患者參保、救助、困難情況審核表（附件3）（以下簡(jiǎn)稱“情況審核表”）一式四份分別送至當(dāng)?shù)孛裾⑷松?、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門協(xié)助審核，人社部門負(fù)責(zé)審核患者是否為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員，衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)審核患者是否為新農(nóng)合參合人員，民政部門負(fù)責(zé)審核患者是否為城鄉(xiāng)低保對(duì)象

5、、農(nóng)村“五保”供養(yǎng)對(duì)象、“三無(wú)”病人等，是否有支付能力。協(xié)助審核部門應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)反饋情況審核表。材料齊全后，進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)程序。（四）民政、人社、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)部門5個(gè)工作日未能及時(shí)反饋的，初步認(rèn)定患者未享受相關(guān)醫(yī)療保障和救助政策，自救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)于提交情況審核表10個(gè)工作日后，進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)程序。第八條 對(duì)身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的本縣外困難患者身份確認(rèn)按照以下程序?qū)徍苏J(rèn)定：（一）按照本縣無(wú)力繳費(fèi)的困難患者身份確認(rèn)程序提交相關(guān)材料，進(jìn)入疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)程序。（二）由縣衛(wèi)計(jì)局疾病應(yīng)急救助管理辦公室與患者所在地相關(guān)單位協(xié)商解決。第四章 救助基金的支付范圍第九條 按照穩(wěn)妥起步、逐步

6、完善的原則，疾病應(yīng)急救助基金用于支付無(wú)法查明身份且無(wú)力繳費(fèi)患者所發(fā)生的急救費(fèi)用，以及身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的患者所拖欠的急救費(fèi)用。急救費(fèi)用指患者自接受搶救之時(shí)起72小時(shí)內(nèi)的搶救費(fèi)用,搶救費(fèi)用具體應(yīng)當(dāng)按照患者搶救地物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核算，超出72小時(shí)搶救費(fèi)用的具體支付政策由疾病應(yīng)急救助基金管領(lǐng)導(dǎo)小組確定。第十條 救助對(duì)象發(fā)生的急救費(fèi)用應(yīng)先由責(zé)任人支付，無(wú)責(zé)任人的從救助對(duì)象參加的工傷保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)等各類保險(xiǎn)，以及道路交通事故應(yīng)急醫(yī)療救助基金、醫(yī)療救助基金和紅十字重特大疾病醫(yī)療救助基金等渠道中按規(guī)定支付。無(wú)上述渠道或上述渠道費(fèi)用支付有缺口的，從疾病應(yīng)急救助基金給予補(bǔ)助。第十一條疾病應(yīng)急

7、救助基金不得用于支付經(jīng)查實(shí)身份、有負(fù)擔(dān)能力但拒絕付費(fèi)等不符合救助范圍對(duì)象的急救醫(yī)療費(fèi)用。第五章 救助程序第十二條 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的需要緊急救治的急危重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，及時(shí)、有效地對(duì)急重危傷患者實(shí)施救治，不得以任何理由拒絕、推誘或拖延救治。第十三條 疾病應(yīng)急救助基金執(zhí)行每年兩次的核銷制度。每年度6月30日前完成上一年度12月至當(dāng)年5月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付，12月底前完成當(dāng)年6月到11月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付。第十四條 凡符合救助條件申請(qǐng)救助的按以下程序進(jìn)行: （一）申請(qǐng)。對(duì)符合救助條件的患者，由收治的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者及時(shí)填寫(xiě)平南縣疾病應(yīng)急救助基金支付申

8、請(qǐng)表（見(jiàn)附件4）， 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的相關(guān)部門審核蓋章，醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑核查材料應(yīng)于每年6月10日及11月10日前將平南縣疾病應(yīng)急救助基金支付申請(qǐng)表(見(jiàn)附件4)和平南縣疾病應(yīng)急救助患者醫(yī)療費(fèi)用審核支付匯總表(見(jiàn)附件5)，報(bào)縣衛(wèi)計(jì)局疾病應(yīng)急救助管理辦公室審核（二）審核。縣衛(wèi)計(jì)局疾病應(yīng)急救助管理辦公室對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)審批表和相關(guān)證明材料認(rèn)真審核，及時(shí)對(duì)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的救助申請(qǐng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。（三）撥付。每年6月20日及11月20日前縣衛(wèi)計(jì)局疾病應(yīng)急救助管理辦公室形成審核意見(jiàn)報(bào)財(cái)政局審批。財(cái)政局在每年6月30日及11月30日前將核準(zhǔn)的救助患者醫(yī)療費(fèi)用直接撥付至各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第六章 職責(zé)分工第十五條

9、衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員無(wú)條件對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行急救，對(duì)拒絕、推誘或拖延救治的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理；查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員虛報(bào)信息套取基金、過(guò)度醫(yī)療等違法違規(guī)行為。第十六條 財(cái)政部門負(fù)責(zé)將疾病應(yīng)急救助資金補(bǔ)助納入財(cái)政預(yù)算，按程序和要求及時(shí)安排對(duì)疾病應(yīng)急救助基金的補(bǔ)助，切實(shí)加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理。 第十七條 公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查患者身份。  第十八條 民政部門協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同做好對(duì)患者有無(wú)負(fù)擔(dān)能力的甄別工作。第十九條 人力資源和社會(huì)保障部門按照職責(zé)，負(fù)責(zé)參?；颊甙匆?guī)定享受基本醫(yī)療保障待遇，做好醫(yī)保政策與應(yīng)急救助制度的銜接工作。第二十條 審計(jì)部門依法對(duì)疾病應(yīng)急救助資金籌集和管理使

10、用情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確保資金規(guī)范、安全運(yùn)轉(zhuǎn)。 第二十一條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)救助對(duì)象實(shí)施救治中，要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，合理用藥，合理施治，防止過(guò)度醫(yī)療，杜絕騙取和套取救助基金行為。（二）對(duì)救助對(duì)象急救后發(fā)生的欠費(fèi)，應(yīng)設(shè)法查明欠費(fèi)患者身份及負(fù)擔(dān)能力。對(duì)已明確身份的患者，要盡責(zé)追討欠費(fèi)，對(duì)確實(shí)無(wú)法查明身份或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者，填寫(xiě)平南縣疾病應(yīng)急救助基金支付申請(qǐng)表（附件4），經(jīng)當(dāng)?shù)毓膊块T、民政部門、人社部門確認(rèn)后，向縣疾病應(yīng)急救助基金管理辦公室申報(bào)救助基金。第七章 違規(guī)處理第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者騙取和套取疾病應(yīng)急救助基金的，除追回資金外，對(duì)直接責(zé)任人按照相關(guān)

11、法律法規(guī)嚴(yán)肅處理。第二十三條 有下列情形之一的，對(duì)疾病應(yīng)急救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其負(fù)責(zé)人依法進(jìn)行處理：（一）未按照規(guī)定受理、審核基金支付申請(qǐng)并進(jìn)行支付；（二）挪用、違規(guī)使用疾病應(yīng)急救助基金的；（三）拒絕或者妨礙有關(guān)部門依法實(shí)施監(jiān)督檢查的。第二十四條 疾病應(yīng)急救助基金主管部門和有關(guān)部門工作人員，在工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、殉私舞弊的，依法給予處分，涉嫌犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)。第八章 附則第二十五條 本細(xì)則由縣衛(wèi)生計(jì)生局、財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。第二十六條 本細(xì)則自2016年1月 日起施行。  附件1平南縣疾病應(yīng)急救助基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室成員名單一、平南縣疾病應(yīng)急救助基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組組 長(zhǎng)：韋 健

12、 縣衛(wèi)計(jì)局黨委書(shū)記、局長(zhǎng)副組長(zhǎng)：李志春 縣財(cái)政局總會(huì)計(jì)師謝一金 縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng)成 員：陳 勇 縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股股長(zhǎng) 黃永和 縣財(cái)政局社保股股長(zhǎng)莫燕華 縣人社局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)股股長(zhǎng)黎曉明 縣民政局低保中心主任梁才德 縣公安局黨委委員、政工科科長(zhǎng) 韋君年 縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 農(nóng)永棟 縣第二人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 林正章 縣中醫(yī)院副院長(zhǎng) 吳國(guó)飛 縣婦幼保健院副院長(zhǎng)二、平南縣疾病應(yīng)急救助基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室主 任：謝一金 縣衛(wèi)計(jì)局副局長(zhǎng) 副主任：陳 勇 縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股股長(zhǎng) 黃永和 縣政財(cái)局社保股股長(zhǎng)成 員： 李秋幸 縣衛(wèi)計(jì)局醫(yī)政醫(yī)管股干部 韓燕新 縣財(cái)政局社保股副股長(zhǎng)黎春玲 縣人社局醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)股

13、副股長(zhǎng) 黎曉明 縣民政局低保中心主任 張慶蓮 縣公安局政工科副科長(zhǎng)附件2平南縣疾病應(yīng)急救助患者身份審核認(rèn)定表（正面）填寫(xiě)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分入院時(shí)患者身份是否查明 是 否入院是否有陪同人員 是 否患者姓名性別出生日期身份證號(hào)民族住址陪同人員基本情況就診醫(yī)院入院時(shí)間 年 月 日 時(shí)公安機(jī)關(guān)核實(shí)情況患者姓名戶籍地址身份證號(hào)居住地址親屬情況公安機(jī)關(guān)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人(簽字)： (單位蓋章) 聯(lián)系電話: 年 月 日平南縣疾病應(yīng)急救助患者身份審核認(rèn)定表（背面）身份證正、反面復(fù)印件粘貼處（相關(guān)核實(shí)資料及憑證粘貼處）附件3平南縣疾病應(yīng)急救助患者參保、救助、困難情況審核表填寫(xiě)時(shí)間： 年 月 日患者姓名性別民

14、族出生日期身份證號(hào)戶籍地址家庭住址就診醫(yī)院入院日期疾病診斷參加醫(yī)療保障制度和接受其他救助情況已參加新農(nóng)合 已參加城鎮(zhèn)醫(yī)保 已參加公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn) 已接受民政醫(yī)療救助 已接受其他社會(huì)救助 困難情況城鄉(xiāng)低保 農(nóng)村五保 城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員 福利院供養(yǎng)孤兒 “九類”困難優(yōu)撫對(duì)象 相關(guān)證件名稱及號(hào)碼審核單位意見(jiàn)審核意見(jiàn)：1、該患者已參加 醫(yī)療保障制度。2、該患者已享受 醫(yī)療救助制度。經(jīng)辦人(簽字)： (單位蓋章)聯(lián)系電話: 年 月 日注：本表一式四份，分別送至民政、人社、衛(wèi)計(jì)等相關(guān)單位審核附件4平南縣疾病應(yīng)急救助基金支付申請(qǐng)表急救支（申）字 第 號(hào)申請(qǐng)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）名稱（蓋章）： 申請(qǐng)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）聯(lián)系地址

15、： 申請(qǐng)人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）聯(lián)系電話： 患者身份確認(rèn)情況： 填表日期： 年 月 日 平南縣疾病應(yīng)急救助基金管理領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室 制填表說(shuō)明一、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。二、申請(qǐng)人應(yīng)是對(duì)患者施行緊急救治的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)須在名稱處加蓋公章。三、申請(qǐng)救助條件：在本市行政區(qū)劃內(nèi)發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者為救助對(duì)象。申請(qǐng)人對(duì)其緊急救治所發(fā)生的費(fèi)用,可以依照廣西壯族自治區(qū)疾病應(yīng)急救助基金管理辦法的規(guī)定，向當(dāng)?shù)乇炯?jí)疾病應(yīng)急救助基金申請(qǐng)支付患者的部分或全部搶救費(fèi)用。四、搶救費(fèi)用指針對(duì)發(fā)生急重危傷病、需要急救的患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照需要緊急救治的危急重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，對(duì)生命

16、體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會(huì)產(chǎn)生生命危險(xiǎn)，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長(zhǎng)的患者，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。五、救助基金一般只支付患者自接受搶救之時(shí)起72小時(shí)內(nèi)的搶救費(fèi)用。超出72小時(shí)又確需搶救發(fā)生的救治費(fèi)用具體支付政策由各縣（市）區(qū)救助基金領(lǐng)導(dǎo)小組確定。六、申請(qǐng)人提供虛假費(fèi)用材料騙取救助基金支付的，由相關(guān)行政主管部門予以警告，責(zé)令退回騙取的款額并對(duì)直接責(zé)任人按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理；對(duì)涉嫌違法犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。七、申請(qǐng)支付搶救費(fèi)用應(yīng)當(dāng)提供以下材料：（一）按規(guī)定格式填寫(xiě)的該份申請(qǐng)表格；（二）受害人急診和住院病歷資料（搶救記錄），尚未結(jié)算的

17、搶救費(fèi)用72小時(shí)內(nèi)費(fèi)用分割清單及發(fā)票原件，并應(yīng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位印章。（三）身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的困難患者，要提供以下補(bǔ)充材料：1.患者身份證明。患者身份證或戶口簿的復(fù)印件，參加醫(yī)保的患者還要提供新農(nóng)合證或醫(yī)保證復(fù)印件。2.患者困難情況證明。困難患者（城鄉(xiāng)低保、農(nóng)村五保、城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員、福利院供養(yǎng)孤兒、“九類”困難優(yōu)撫對(duì)象）由民政部門核發(fā)且經(jīng)過(guò)年審的證件復(fù)印件。（四）經(jīng)公安機(jī)關(guān)核查，仍無(wú)法確認(rèn)身份的患者無(wú)須提供本條第（三）款中需要的補(bǔ)充材料，但需參與核查的屬地公安機(jī)關(guān)在申請(qǐng)表上簽署意見(jiàn)。本欄由患者（身份明確但無(wú)力繳費(fèi)的困難患者）填寫(xiě)患者姓名性別電話身份證號(hào)碼住 址參加醫(yī)療保障制度、商業(yè)保險(xiǎn)和接受

18、其他救助情況已參加新農(nóng)合 已參加城鎮(zhèn)醫(yī)保 已參加公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn) 已參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 已接受民政醫(yī)療救助 已接受其他社會(huì)救助困難情況城鄉(xiāng)低保 農(nóng)村五保 城鎮(zhèn)“三無(wú)”人員 福利院供養(yǎng)孤兒 “九類”困難優(yōu)撫對(duì)象 本欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地公安部門填寫(xiě)（無(wú)法查明身份的患者）醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地公安部門意見(jiàn)：1）是否已積極協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金管理機(jī)構(gòu)核查患者的身份；2）經(jīng)核查，是否仍無(wú)法確認(rèn)該名患者身份。簽名（公章）： 年 月 日本欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)患者病情及搶救簡(jiǎn)況（詳情可另附）搶救前診斷結(jié)果搶救后診斷結(jié)果搶救時(shí)間年 月 日 時(shí)開(kāi)始計(jì) 小時(shí)年 月 日 時(shí)結(jié)束搶救費(fèi)用相關(guān)情況責(zé)任人支付公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)工傷保險(xiǎn)支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付￥ 元￥ 元￥ 元￥ 元流浪乞討救助資金醫(yī)療救助基金支付道路交通事故社會(huì)救助基金支付醫(yī)院方墊付￥ 元￥ 元￥ 元￥ 元申請(qǐng)支付金額合計(jì)人民幣￥ 元（詳見(jiàn)費(fèi)用清單）大寫(xiě)：收款帳號(hào)開(kāi)戶名稱開(kāi)戶行銀行賬號(hào)本欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人填寫(xiě)特別聲明：我已經(jīng)閱讀本表的填寫(xiě)說(shuō)明，清楚申請(qǐng)貴港市疾病應(yīng)急救助基金支付的條件。