自閉癥孤獨癥兒童語言與溝通評估表

1、【自閉癥、孤獨癥】自閉癥、孤獨癥兒童語言與溝通評估表 兒童姓名： 性別： 出生年月日 中心： 評估次數(shù)第一次第二次第三次第四次評估日期兒童年齡 歲 月 歲 月 歲 月 歲 月評估員序 號評估范圍評估項目評估記錄（p、e、f或x）參考年齡備注1語言與溝通前能力非語言溝通能力目光接觸0-6月2臉部動作0-6月3手部動作0-6月4迎合的頭部與身體動作6-12月5抗拒的頭部與身體動作6-12月6分辨聲音對聲音的位置、音量、音調(diào)作出反應(yīng)0-6月7分辨人的聲音與其他聲音0-6月8口腔器官的運動雙唇的運動0-6月9舌頭的運動6-12月10牙齒的運動6-12月11語言模仿模仿單音模仿a、i、u0-6月12模仿

2、o、e、ü6-12月13模仿b、p、m6-12月14模仿h、d、t、g12-18月15模仿k、f、l、s、ch、n、z、c18-24月16模仿j、q、x、r、sh、zh24-36月17模仿疊音詞模仿爸爸、媽媽6-12月18模仿嘟嘟6-12月19模仿表示物品的詞模仿“貓”、“狗”、“鴨”、“鵝”的發(fā)音12-18月20模仿“大”“好”的發(fā)音18-24月21模仿數(shù)量“110”的發(fā)音18-24月22模仿動詞模仿“跑”、“爬”、“打”的發(fā)音12-18月23模仿動物的叫聲與動作18-24月24模仿方位詞模仿“上、下、左、右、里、外”24-36月25語言理解名稱指令對自己名字有反應(yīng)0-6月26理解

3、常見物品名稱6-12月27理解“你、我、他”12-18月28指認指認身體部位9-12月29指認食物12-18月30指認家具18-24月31指認餐具24-36月32指認家庭成員12-18月33指認自己18-24月34指認動物30-36月35指認上午、下午、晚上36-48月36動作指令理解肯定的動作指令9-10月37理解否定的動作指令10-12月38理解“拍拍手” 、“跺跺腳”、“眨眨眼”等并做動作18-24月39理解“拉車”、“推車”并做動作36-48月40理解“寶寶睡覺”并做動作36-48月41理解“先-然后-”指令48-60月42理解形容詞的含義理解大小24-36月43理解多少24-36月4

4、4理解長短36-48月45理解高矮36-48月46理解相同36-48月47理解最48-60月48理解事物關(guān)系理解整體與部分關(guān)系24-36月49理解所屬關(guān)系36-48月50理解條件關(guān)系48-60月51理解因果關(guān)系48-60月52理解轉(zhuǎn)折關(guān)系60-72月53語言表達表達要求與回答問題表達照顧者稱呼9-12月54表達“你、我、他”24-36月55表達常見物品18-24月56表達身體部位24-36月57表達水果24-36月58表達不-24-36月59表達干凈、熱、冷24-36月60表達大小24-36月61表達多少24-36月62表達最24-36月63表達長短36-48月64表達高矮36-48月65表達

5、胖瘦36-48月66表達粗細48-60月67表達相同與不同48-60月68說短語表達數(shù)量的短語如：兩只狗36-48月69表達顏色的短語如：紅氣球36-48月70說句子表達自己活動的主謂句子如：寶寶睡覺24-36月71表達他人活動的主謂賓句子如：媽媽抱寶寶36-48月72表達有時間修飾的句子如：早上媽媽抱寶寶48-60月73主動提問主動表達允許或請求18-24月74主動表達特殊問如：這是餅干嗎？我能吃嗎？48-60月75主動表達原因的問句“為什么”60-72月76復(fù)述復(fù)述一至兩個句子48-60月77復(fù)述完整的故事60-72月78主動描述描述正在發(fā)生的事情24-36月79描述已經(jīng)發(fā)生過的事情36-48月評分方法：通過（p）記1分，表示在沒有示范或協(xié)助下，兒童能獨自完成某項目中間反應(yīng)項（e）不計分，表示兒童雖然未能完成某項目，但具有所要求動作的意識；或在協(xié)助、重復(fù)