慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

1、僅供個(gè)人參考附件2慢性阻塞性肺疾病分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病（以下簡(jiǎn)稱慢阻肺，COPD ）是最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對(duì)我國(guó)居 民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實(shí)踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療 的疾病。對(duì)慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測(cè)和長(zhǎng) 期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性 加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國(guó)家和患 者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國(guó)慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委 2015年發(fā)布的中 國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告，我國(guó)40歲及以上人群慢阻 肺的患病率約為9.9%。（二）疾病負(fù)擔(dān)。 根據(jù)近期中國(guó)疾病預(yù)防控制中心疾病 負(fù)擔(dān)研

2、究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居前列。（三）慢阻肺診治情況。 慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長(zhǎng)期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考吸道癥狀逐漸加重時(shí)才到醫(yī)院就診，此時(shí)往往已到疾病的中 晚期。對(duì)于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費(fèi)巨 大，而治療效果不佳。 目前， 我國(guó)還存在慢阻肺漏診、 誤診、 治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級(jí)診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患 者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加 重發(fā)生， 預(yù)防、監(jiān)測(cè)并積極治療并發(fā)癥， 延緩肺功能的下降， 改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治

3、與康復(fù)方面的作 用。（二）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。1. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對(duì)慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識(shí)別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長(zhǎng)期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時(shí)轉(zhuǎn) 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考 到二級(jí)及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時(shí)啟動(dòng)隨訪管理和雙 向轉(zhuǎn)診機(jī)制。2. 二級(jí)及以上醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻 肺患者，開(kāi)展雙向轉(zhuǎn)診，與三級(jí)醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制 定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評(píng) 估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分

4、級(jí)治療方案。如果二級(jí)醫(yī) 院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺的診療 工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患 者。三級(jí)醫(yī)院的任務(wù)主要是對(duì)疑難、危重患者進(jìn)行診治，為 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù) 指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等 的診治及會(huì)診。對(duì)于部分疑難病例，協(xié)助二級(jí)醫(yī)院?？漆t(yī)師 制定診治方案，評(píng)估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診 斷及治療并發(fā)癥。同時(shí)負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。（三）路徑（如下圖） 。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級(jí)及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)僅供個(gè)人參考（ 1 ）初次篩查疑診慢阻肺患者。（

5、2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評(píng)估和診治。（4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評(píng)估，對(duì)治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。（ 5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重 ,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加， 痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識(shí)不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級(jí)醫(yī)院處理的其他情況或疾病。7）對(duì)具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下僅

6、供個(gè)人參考情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服 務(wù)時(shí)。經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重 者。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。（ 2 ）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。（3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評(píng)估了 療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定 的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評(píng)估（一）慢阻肺疑似患者的識(shí)別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首 次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測(cè)。2.有吸煙史的 35 歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺 不得用于商

7、業(yè)用途僅供個(gè)人參考通氣功能檢測(cè)。3. 有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧 接觸史的35歲及以上人群首次就診時(shí)建議進(jìn)行肺通氣功能 檢測(cè)。4. 上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測(cè)。表1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢 查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越 大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難進(jìn)行性加重逐漸惡化）通常在活動(dòng)時(shí)加重持續(xù)存在每天均有發(fā)生）患者常描述為：呼吸費(fèi)力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無(wú)咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險(xiǎn)因素（尤其是）吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)

8、物質(zhì)家中烹調(diào)時(shí)產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評(píng)估。慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量?jī)H供個(gè)人參考（FEV1/FVC ） <70% ，可診斷慢阻肺。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、 氣短等的出現(xiàn)時(shí)間、程度。（2）個(gè)人史：吸煙史、被動(dòng)吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史， 化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時(shí)期下呼吸道感染 史。（3）既往史：了解有無(wú)支氣管哮喘、冠心病、高血壓、 肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：詢問(wèn)有無(wú)慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社會(huì)心理因素：

9、了解家庭、工作、個(gè)人心理、文 化程度等社會(huì)心理因素。2.體格檢查。（1）測(cè)量身高、體重。（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語(yǔ)顫、胸部 叩診、肺下界移動(dòng)度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰 音。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考3. 實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng) 的檢查項(xiàng)目，具體分為基本項(xiàng)目、推薦項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目，詳 見(jiàn)“慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)”（表5 ）。4. 肺功能分級(jí)。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEVi）占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn) 行肺功能分級(jí)（表2 ）。表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEVi）患者

10、FEVi/FVC V 0.70分級(jí)肺功能結(jié)果輕度FEVi >80%預(yù)計(jì)值中度50% <FEVi V 80% 預(yù)計(jì)值重度30% <FEVi V 50% 預(yù)計(jì)值極重度FEVi V 30%預(yù)計(jì)值5. 綜合評(píng)估。慢阻肺綜合評(píng)估包括氣流受限程度 （表2 ）、對(duì)患者呼吸 癥狀的影響（表 3）、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響（表 4）、遠(yuǎn)期 不良風(fēng)險(xiǎn)（如急性加重、住院或死亡） ，從而用以確定疾病不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表 5）表3 mMRC呼吸困難問(wèn)卷（改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問(wèn)卷）請(qǐng)?jiān)谶m合你的每個(gè)選項(xiàng)后面打勾（只選擇一個(gè)）呼吸困難呼吸困難嚴(yán)重程度簡(jiǎn)略描述評(píng)價(jià)等級(jí)呼吸困

11、難嚴(yán)重程度0級(jí)只有在劇烈活動(dòng)時(shí)才感到呼吸困難費(fèi)力才喘1級(jí)在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短走快會(huì)喘2級(jí)由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息平路會(huì)喘3級(jí)百米會(huì)喘在平地仃走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣4級(jí)因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開(kāi)家，或在穿衣服、脫衣服時(shí) 出現(xiàn)呼吸困難稍動(dòng)就喘表4慢阻肺評(píng)估測(cè)試（CAT）問(wèn)卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點(diǎn)痰都沒(méi)有0 11 2345我肺里有很多痰3我一點(diǎn)也沒(méi)有胸悶的感覺(jué)0 11 2345我有很重的胸悶的感覺(jué)4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓 梯時(shí)我并不感覺(jué)喘不過(guò) 氣來(lái)0 11 2345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時(shí)我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái)5我在家里的

12、任何活動(dòng)都 不受慢阻肺的影響0 11 2345我在家里的任何活動(dòng)都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出0 11 2345因?yàn)槲矣蟹尾?duì)于外出我元全 沒(méi)有信心7我睡得好0 11 2345因?yàn)槲矣蟹尾∥宜貌缓?我精力旺盛0 12345我一點(diǎn)精力都沒(méi)有表5慢阻肺綜合評(píng)估GOL分 級(jí))>2次急性 加重或住院 _1次1次（未導(dǎo)致 住院）CAT >100 次癥狀(C)(D)(A)(B)CATvIO風(fēng)險(xiǎn)急性加重歷史患、者分類特點(diǎn)肺功能分級(jí)每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風(fēng)險(xiǎn)， 癥狀少1-2<1<100-1B低風(fēng)險(xiǎn)， 癥狀多1-2<1>10>2C咼風(fēng)險(xiǎn)，

13、 癥狀少3-4>2 ；或>1因?yàn)榧毙约又厝朐?lt;100-1D咼風(fēng)險(xiǎn)， 癥狀多3-4>2 ；或>1因?yàn)榧毙约?gt;10>2mMRC 0-1mMRC >2僅供個(gè)人參考重入院6. 合并癥評(píng)估（一級(jí)及以上醫(yī)院完成）。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會(huì)對(duì)慢阻肺 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和 高血壓）：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見(jiàn)和最 重要的合并癥。（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是慢 阻肺的常見(jiàn)合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時(shí)診斷。 存在上述合并癥會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較 差

14、。（3 ）肺癌：在慢阻肺患者中很常見(jiàn)。研究已證實(shí)，肺 癌是輕度慢阻肺患者最常見(jiàn)的死亡原因。（4）重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者 中很常見(jiàn)。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考（5）代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿?huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病（GERD ）是一種全身性合并癥，會(huì)對(duì)肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會(huì)影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對(duì)患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。7. 慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項(xiàng)目及部分推薦項(xiàng)目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級(jí)及以上醫(yī)院完成推薦項(xiàng)目及選擇項(xiàng)目的檢查，進(jìn)一步完善危險(xiǎn)因素、肺功能損害以

15、及并存臨床疾患的評(píng)估（表6 ）。表6慢阻肺患者危險(xiǎn)分層的檢查評(píng)估指標(biāo)詢問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢（必做的基本檢查項(xiàng)目） ：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時(shí)期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等） 口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語(yǔ)顫、胸部叩診、肺下界移動(dòng)度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實(shí)驗(yàn)室檢查：基本項(xiàng)目（必做的基本檢查項(xiàng)目）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）（不具備能力的基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測(cè)推

16、薦項(xiàng)目（二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院完成）：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏蹬囵B(yǎng)胸部CT檢查超聲心動(dòng)圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測(cè)定選擇項(xiàng)目：PPD （結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗(yàn)D-二聚體（D-dimer ）B型尿鈉肽（BNP ）C反應(yīng)蛋白（CRP）過(guò)敏原檢測(cè)總IgE痰誘導(dǎo)及細(xì)胞學(xué)分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO ）檢測(cè)雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運(yùn)動(dòng)心肺功能骨密度測(cè)定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)記物檢查8. 影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。對(duì)初診患者應(yīng)通過(guò)全面詢問(wèn)病史、體格檢查、各項(xiàng)輔助 檢查以及相關(guān)問(wèn)卷評(píng)估，完成慢阻肺的綜合評(píng)估，找出影響 慢阻肺預(yù)后的危險(xiǎn)因素、評(píng)價(jià)并存其他臨床疾患等因素，并 據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險(xiǎn)分層

17、，量化評(píng)估預(yù)后（表 7 ）。（三）慢阻肺的中醫(yī)診斷與評(píng)估。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇。遵循“四診合參”的原則， 重點(diǎn)進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合 評(píng)估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008 ）,辨析慢阻肺基本病機(jī)、辨析證不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考候要素等， 按照穩(wěn)定期 / 急性加重期分別進(jìn)行中醫(yī)辨證、 病證結(jié)合診斷。四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療（一）治療目標(biāo)。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標(biāo)是：減輕當(dāng)前癥狀，包括 緩解癥狀，改善運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康狀況；降低未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)， 包括防止疾病進(jìn)展，防止和治療急性加

18、重，減少病死率。（二）健康生活方式及危險(xiǎn)因素控制。1.戒煙。2. 減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。3. 減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。4. 降低兒童時(shí)期的重度下呼吸道感染。5. 合理膳食，保持營(yíng)養(yǎng)均衡攝入。6. 適量運(yùn)動(dòng)。7. 保持心理平衡。（三）中醫(yī)健康管理。1. 中醫(yī)健康狀態(tài)評(píng)估，體質(zhì)辨識(shí)或辨證。僅供個(gè)人參考2. 生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。3. 運(yùn)動(dòng)調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹 式呼吸等肺康復(fù)鍛煉， 選擇個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方式 （如散步、 導(dǎo)引、 太極拳、八段錦、五禽戲等） ，合理控制運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間 和運(yùn)動(dòng)頻率。4. 情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂(lè)和娛樂(lè)活動(dòng)等，調(diào)

19、 暢情志，愉悅心情。5. 生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物 或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對(duì)患者生活起居進(jìn)行個(gè)性化 指導(dǎo)。6. 辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識(shí)和食物性味歸經(jīng) 等綜合評(píng)估給予膳食指導(dǎo)。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考表7慢阻肺患病危險(xiǎn)因素和影響預(yù)后的重要因素危險(xiǎn)因素靶器官損害合并其他臨床疾患吸煙肺功能受損心腦血管疾病職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性糖尿病及代謝性疾病生物燃料接觸支氣管炎焦慮、抑郁40歲及以上血?dú)夥治鎏崾韭院粑ソ叻伟┘易迨罚璺?，哮喘，肺氣腫等）心臟超聲提示右心功能不全骨質(zhì)疏松兒童時(shí)期下呼吸道感染史B超提示肝腎功能受損（淤血性營(yíng)養(yǎng)不

20、良肝硬變）肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘（ACOS）不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考（四）藥物治療。 慢阻肺常用藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶 4抑制劑以及其他藥物（祛痰藥、 抗氧化劑、中醫(yī)中藥等） 。支氣管擴(kuò)張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括 血受體 激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及吸入激素與 儀受體激 動(dòng)劑的聯(lián)合制劑等。藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅(jiān)持長(zhǎng) 期規(guī)律治療，個(gè)體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng) 癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等選擇適 宜的治療藥物（表 8）。（五）非藥物治療。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡

21、切除術(shù)、 肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等 （表 9 ）。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考表8慢阻肺起始藥物治療管理選方<次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥物（需要時(shí)）或短效阻受體激動(dòng)劑（需要時(shí)）長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或 長(zhǎng)效血受體激動(dòng)劑或 短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效血受體激動(dòng)劑茶堿B長(zhǎng)效抗膽堿能藥物或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑短效儀受體激動(dòng)劑和/或長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑短效抗膽堿能藥物茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效礎(chǔ)受體激動(dòng)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合長(zhǎng)效B2受體激動(dòng)劑或短效倫受體激動(dòng)劑和/或劑或長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑或短效抗膽堿能藥物長(zhǎng)效抗膽堿能藥物長(zhǎng)效阻受體激

22、動(dòng)劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效血受體激動(dòng)吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效血受體激動(dòng)劑和長(zhǎng)效抗羧甲司坦劑或/和膽堿能藥物或N-乙酰半胱氨酰長(zhǎng)效抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效礎(chǔ)受體激動(dòng)劑和磷酸二短效倫受體激動(dòng)劑和/或酯酶-4抑制劑或短效抗膽堿能藥物長(zhǎng)效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿不得用于商業(yè)用途表9慢阻肺非藥物治療管理患者組基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)厍闆rFor流感疫苗pers onal肺炎疫苗use onlyin studyandresearch;戒煙（可包含藥物治療）體力活動(dòng)notforcommercial useA組B-D戒煙（可包含藥物治療）體力活動(dòng)流感疫苗組肺康

23、復(fù)治療肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。 根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部 分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008 ）,根據(jù)患 者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑） 和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治 /冬病冬治穴位貼敷藥、 拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識(shí)別和治療。慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考感染等。這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對(duì)疾病進(jìn) 展、住院率和病死率有顯著影響。應(yīng)該及早發(fā)

24、現(xiàn)慢阻肺合并 癥并給予適當(dāng)?shù)闹委?。五、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治 療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成 部分，因?yàn)榧毙约又乜山档突颊叩纳|(zhì)量，使癥狀加重、 肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特 別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳， 癥狀進(jìn)一步加重，需及時(shí)轉(zhuǎn)送二級(jí)及以上醫(yī)院診治?；鶎又?療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻

25、度，單一 吸入32-受體激動(dòng)劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入32-受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥物。對(duì)較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物。（二）二級(jí)及以上醫(yī)院住院治療。病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級(jí)及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：（1）癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識(shí)改變和外周水腫） ；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失??；（6）高齡；（7）診斷不明確；（ 8 ）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無(wú)效或條件欠佳。（三）二級(jí)及以上醫(yī)院 ICU 住院治療。 慢阻肺急性加重患者收入 IC

26、U 指征，包括：（ 1 ）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；僅供個(gè)人參考（2 ）意識(shí)障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2 <50 mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70 mm Hg ）無(wú)緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.30 ）無(wú)緩解，甚至惡化；（4 ）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級(jí)管理內(nèi)容。對(duì)慢阻肺患者按照綜合評(píng)估的分組進(jìn)行分級(jí)管理（表10 ）。表10慢阻肺患者分級(jí)管理項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理管理對(duì)象A，B組C，D組建立健

27、康檔案立即立即非藥物治療立即開(kāi)始立即開(kāi)始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開(kāi)始立即開(kāi)始隨訪周期6個(gè)月一次1-3個(gè)月一次隨訪肺功能1年一次6個(gè)月一次僅供個(gè)人參考隨訪癥狀6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪急性加重（包括住院）6個(gè)月一次3個(gè)月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)（二）患者自我管理1. 患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成 立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗(yàn)。在專業(yè) 人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識(shí)慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng) 運(yùn)動(dòng)、保持心情愉快等保健知識(shí)，學(xué)習(xí)吸入藥物使用的方法 和注意事項(xiàng)，開(kāi)展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)防治慢阻肺的主動(dòng) 性及藥物治療的依從性，提高與

28、醫(yī)生溝通的能力和緊急情況 下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。2. 自我管理指標(biāo)：（1）慢阻肺疾病知曉率。（2）慢阻肺防治知識(shí)知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉率'（4 ）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。（6）慢阻肺中醫(yī)藥防治知識(shí)知曉率。（三）患者并發(fā)癥及并發(fā)疾病的檢查慢阻肺患者常伴有合并癥及并發(fā)疾病，需要定期檢查（表 11 ）。表11慢阻肺并發(fā)癥和合并癥相關(guān)檢查檢杳項(xiàng)目針對(duì)的并發(fā)癥/合并癥檢查頻率檢查地點(diǎn)心臟超聲檢查心血管疾病每年一次或按需二級(jí)及以上醫(yī)院下肢靜脈超聲檢查肺栓塞及靜脈血栓栓塞 癥每年一次或按需二級(jí)及以上醫(yī)院血生化（空腹血糖、血 脂、血肌酐、尿酸等）糖尿病高脂血癥高尿酸血癥每年一次或按需社區(qū)D-二聚體肺栓塞及靜脈血栓栓塞 癥必要時(shí)或按需二級(jí)及以上醫(yī)院B型尿鈉肽心功能不全必要時(shí)或按需二級(jí)及以上醫(yī)院心電圖心律失常每年一次或按需社區(qū)焦慮抑郁量表焦慮抑郁每年一次社區(qū)胸部CT肺癌，支氣管擴(kuò)張，肺 結(jié)核等每年一次或按需二級(jí)及以上醫(yī)院X線胸片肺部感染每年一次或按需二