脊柱骨折與脊髓損傷 (2)ppt課件

1、脊柱骨折與脊髓損傷1;.2第一節(jié) 脊柱骨折3一、概述脊柱骨折（脊柱骨折（fracture of the spine）是骨科常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率在骨折中）是骨科常見創(chuàng)傷，其發(fā)生率在骨折中占占6.4% ；以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；以胸腰段發(fā)生率最高，其次為頸椎、腰椎、胸椎，骶椎最少；?？刹l(fā)脊髓及馬尾損傷；頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)常可并發(fā)脊髓及馬尾損傷；頸椎骨折脫位合并脊髓損傷者最高可達(dá)70，能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。能嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。4 二、二、 脊柱解剖脊柱解剖脊柱是由脊柱是由7節(jié)頸椎、節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎和骶尾骨共同組節(jié)腰椎和骶尾骨共同

2、組成人體縱軸支柱。成人體縱軸支柱。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。每塊脊椎骨分椎體和附件兩部分。脊柱有四個生理曲度。脊柱有四個生理曲度。1)腰腰1以上椎管是脊髓組織，腰以上椎管是脊髓組織，腰2以下是馬尾神經(jīng)。以下是馬尾神經(jīng)。5脊柱解剖脊柱解剖每個椎骨每個椎骨(vertebrae)(vertebrae)包括包括: :椎體椎體(vertebral body)(vertebral body)椎弓根椎弓根(pedicle of (pedicle of vertebral arch) vertebral arch)椎板椎板(lamina of vertebra)(lamina of vertebra)上和

3、下關(guān)節(jié)突上和下關(guān)節(jié)突(articular (articular process) process)橫突橫突(transverse process)(transverse process)棘突棘突(spinous process)(spinous process)椎管椎管( (vertebral canal)vertebral canal)6椎骨由椎骨由前縱韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、黃韌帶、棘間韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶棘上韌帶椎間盤和關(guān)節(jié)囊椎間盤和關(guān)節(jié)囊2424個運動節(jié)段個運動節(jié)段7三、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法三、脊柱生物力學(xué)三柱劃分法脊柱穩(wěn)定的脊柱穩(wěn)定的“三柱三柱”概念（概念（

4、Denis 1983; Ferguson 1984） 前柱：前縱韌帶，椎體前前柱：前縱韌帶，椎體前2/3份和纖維環(huán)的前半部分。份和纖維環(huán)的前半部分。 中柱：椎體后中柱：椎體后1/3份，纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶份，纖維環(huán)的后半部分和后縱韌帶 后柱：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、骨性神經(jīng)弓、棘上韌帶和棘后柱：關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊、黃韌帶、骨性神經(jīng)弓、棘上韌帶和棘間韌帶間韌帶8脊柱分為前、中、后三柱脊柱分為前、中、后三柱Denis 1983Denis 1983Furguson 1984Furguson 1984 9四、脊柱骨折的病因 墜落傷：占墜落傷：占36%，在發(fā)展中國家多見；，在發(fā)展中國家多見；

5、交通事故傷：占交通事故傷：占9%，在發(fā)達(dá)國家已成為脊柱損傷的主要原因；，在發(fā)達(dá)國家已成為脊柱損傷的主要原因； 擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位；擠壓傷：引起脊柱屈曲性骨折脫位； 火器傷：美國和平時期槍傷占火器傷：美國和平時期槍傷占25，在交通事故傷之后，因胸椎有，在交通事故傷之后，因胸椎有12節(jié)最長，節(jié)最長，其發(fā)病率占其發(fā)病率占50。在戰(zhàn)爭時期可在。在戰(zhàn)爭時期可在0.312； 生活中損傷：多見于中老年人（骨質(zhì)疏松癥），常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，生活中損傷：多見于中老年人（骨質(zhì)疏松癥），常常導(dǎo)致胸腰椎壓縮骨折，也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。也常引起頸椎無骨折脫位脊髓損傷。10五、脊柱骨折分類（一）

6、根據(jù)損傷病程分類（二）根據(jù)損傷機(jī)制分類11（一）根據(jù)損傷病程分類（一）根據(jù)損傷病程分類v 早期脊柱損傷：損傷三周以內(nèi)，損傷反應(yīng)早期脊柱損傷：損傷三周以內(nèi)，損傷反應(yīng)72小時最重，一般持續(xù)小時最重，一般持續(xù)7天（急性天（急性期）期） ，一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。，一周后逐漸緩解并趨于平穩(wěn)。v 陳舊性脊柱損傷：主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，軟組織已初步愈陳舊性脊柱損傷：主要表現(xiàn)為急性過程的消退及修復(fù)過程，軟組織已初步愈合，損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。合，損傷脊髓內(nèi)疤痕形成。12（二）按損傷機(jī)制分類（二）按損傷機(jī)制分類 暴力是造成骨折的主要原因！暴力是造成骨折的主要原因！ 因為脊柱有六種運動：因為脊柱有

7、六種運動：Y軸有壓軸有壓 縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)，縮、牽拉、旋轉(zhuǎn)，X軸有屈、伸和側(cè)軸有屈、伸和側(cè) 方移位，方移位，Z軸有側(cè)屈和前后方移位，故脊柱有六種類型損傷。軸有側(cè)屈和前后方移位，故脊柱有六種類型損傷。131415 胸腰椎骨折的分類：胸腰椎骨折的分類：1、單純性楔形壓縮性骨折：、單純性楔形壓縮性骨折： 僅前柱損傷，較穩(wěn)定。僅前柱損傷，較穩(wěn)定。2、穩(wěn)定性爆裂性型骨折：、穩(wěn)定性爆裂性型骨折： 有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。有前、中柱損傷，可導(dǎo)致神經(jīng)損傷。3、不穩(wěn)定性爆裂性骨折：前、中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊、不穩(wěn)定性爆裂性骨折：前、中柱均有損傷。由于脊柱不穩(wěn)，將導(dǎo)致創(chuàng)傷性脊柱后凸和進(jìn)行

8、性神經(jīng)癥狀。柱后凸和進(jìn)行性神經(jīng)癥狀。4、Chance骨折：屬于不穩(wěn)定性骨折。骨折：屬于不穩(wěn)定性骨折。5、屈曲牽拉型骨折：潛在性不穩(wěn)定性骨折。、屈曲牽拉型骨折：潛在性不穩(wěn)定性骨折。6、脊柱骨折脫位（又名移動性骨折）：不穩(wěn)定性骨折。、脊柱骨折脫位（又名移動性骨折）：不穩(wěn)定性骨折。16六、臨床表現(xiàn)1有嚴(yán)重外傷史2局部疼痛，腰背部或頸部痙攣，不能站立，翻身困難。3合并腹膜后血腫癥狀：腹脹、腹疼或腸 麻痹。4. 合并神經(jīng)損傷表現(xiàn)。 17七、檢查和診斷1詳細(xì)詢間病史，注意其他部位損傷（復(fù)合傷的判斷）。2全面、有目的地進(jìn)行體格檢查。檢查時要先處理緊急情況，搶救病人生命。3逐個進(jìn)行，望、觸、動、量順序。4檢查

9、是否有脊髓損傷。5. X線檢查：首選6CT或MRI檢查。18 有嚴(yán)重外傷病史，高空墜落，重物撞擊背部。有嚴(yán)重外傷病史，高空墜落，重物撞擊背部。 胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困難，腹膜后血胸腰椎局部疼痛、站立及翻身困難，腹膜后血 腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹痛、腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，腸蠕動減慢，出現(xiàn)腹痛、 腹脹甚至腸麻痹癥狀。腹脹甚至腸麻痹癥狀。 檢查時要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時姿檢查時要詳細(xì)詢問病史，受傷方式，受傷時姿 勢，傷后有無感覺及運動障礙。勢，傷后有無感覺及運動障礙。 注意多發(fā)傷，常合并顱腦、胸、腹臟器的損傷，注意多發(fā)傷，常合并顱腦、胸、腹臟器的損傷， 先處理緊急情況，先搶救生

10、命。先處理緊急情況，先搶救生命。 檢查脊柱時暴露要全面，從上至下逐個按壓棘檢查脊柱時暴露要全面，從上至下逐個按壓棘 突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位局部腫脹和明顯壓痛，突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位局部腫脹和明顯壓痛， 提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到 后突畸形。后突畸形。 19 一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截癱指數(shù)。癱指數(shù)。0 0 代表功能完全正?；蚪咏＃淮砉δ芡耆；蚪咏?；1 1 代表功能部分喪失；代表功能部分喪失；2 2 代表功能完全喪失或接近完全喪失。

11、代表功能完全喪失或接近完全喪失。截癱指數(shù)截癱指數(shù)20八、急救搬運1用木板或門板搬運2搬運方法：滾動法，平托法。3對頸椎損傷病人，專人牽引，嚴(yán)禁強(qiáng)行搬動頭部。21九、急救搬運九、急救搬運搬運方式最重要，禁止一人抬腳、一搬運方式最重要，禁止一人抬腳、一人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢人抬頭或摟抱。正確方式為傷員雙下肢并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用并攏伸直，木板放于傷員一側(cè)，三人用手將其平托至木板上，或用滾動法，確手將其平托至木板上，或用滾動法，確保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人保脊柱處平直狀態(tài)。頸部損傷時，專人固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、固定頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸、軀干

12、一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸、軀干一起搬動。禁止扭曲或旋轉(zhuǎn)頭頸部。頸部。22九、脊柱骨折的治療23頸椎骨折、脫位治療頸椎骨折、脫位頸椎骨折、脫位穩(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少穩(wěn)定性損傷：輕度壓縮性骨折：頜枕帶牽引復(fù)位，石膏固定三月；能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。遠(yuǎn)期并發(fā)癥。不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突不穩(wěn)定性損傷：環(huán)樞椎骨折脫位、頸椎半脫位、明顯壓縮性骨折、關(guān)節(jié)突交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。交鎖、粉碎性骨折合并神經(jīng)損傷者。 1.急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引急診行顱骨牽引，持續(xù)牽引34周；如合并脊髓和神經(jīng)損傷則宜持續(xù)牽周；如合并脊髓和神經(jīng)

13、損傷則宜持續(xù)牽引至骨愈合。引至骨愈合。 2.石膏固定三月。石膏固定三月。 3.復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療復(fù)位困難者或陳舊性損傷者，宜選擇手術(shù)治療。24 頸椎頸椎12半脫位半脫位頸環(huán)樞椎半脫位頸環(huán)樞椎半脫位2526胸腰椎骨折胸腰椎骨折v單純壓縮性骨折的治療單純壓縮性骨折的治療。 椎體壓縮椎體壓縮1/5而而1/3或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者或者楔形壓縮明顯造成后凸畸形、爆裂型骨折者CT片顯示骨片片顯示骨片向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。向椎管突入病例，手術(shù)治療為主。27二桌復(fù)位法二桌復(fù)位法28雙踝懸吊復(fù)位法雙踝懸吊復(fù)位法2930老年胸腰椎骨折的治療老年胸腰椎骨折的治療原發(fā)

14、病因：骨質(zhì)疏松原發(fā)病因：骨質(zhì)疏松直接原因：輕微外傷直接原因：輕微外傷后果：后背疼痛、駝背！后果：后背疼痛、駝背！治療方法：治療方法： 臥床休息臥床休息1月后月后 腰圍保護(hù)下起床活動；腰圍保護(hù)下起床活動； 同時進(jìn)行對癥處同時進(jìn)行對癥處理；理； 單純骨水泥椎體成形單純骨水泥椎體成形 術(shù)：簡單、費用低術(shù)：簡單、費用低 ， 但是不能很好恢復(fù)椎體但是不能很好恢復(fù)椎體 正正常形態(tài)；常形態(tài)； 椎體球囊成形術(shù)：椎體球囊成形術(shù)：效果最好，能恢復(fù)椎體正常形態(tài)高度，但是費用昂貴（效果最好，能恢復(fù)椎體正常形態(tài)高度，但是費用昂貴（4萬元左右）。萬元左右）。31經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous ve

15、rtebroplasty，PVP）是一種新的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，采用經(jīng)皮穿刺的方法，通過椎弓根或直接向椎體內(nèi)注入人工骨，以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解腰背疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度的目的 。32微創(chuàng)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)微創(chuàng)：經(jīng)皮椎體成形術(shù)33PVP適應(yīng)癥 PVP主要用于治療椎體惡性腫瘤及其所致的壓縮性骨折骨折、骨髓瘤、血管瘤、骨骨質(zhì)疏松質(zhì)疏松所致的壓縮性骨折骨折、創(chuàng)傷性椎體骨折骨折。 34PVP禁忌癥有凝血功能障礙及不能行急診椎板切除減壓的患者不宜作PVP。相對禁忌證為： 椎體廣泛性骨質(zhì)破壞，后緣不完整者； 椎體壓縮程度超過75%者； 椎體塌陷或腫瘤擴(kuò)散致硬膜囊及神經(jīng)根壓迫者； 成骨性轉(zhuǎn)移瘤

16、。 35PVP并發(fā)癥 PVP與PKP可能的并發(fā)癥包括：感染、硬膜外血腫、肋骨骨折、術(shù)后再骨折(鄰近椎體/手術(shù)椎體)及與骨水泥滲漏有關(guān)的神經(jīng)癥狀、全身性癥狀甚至是肺栓塞等。36脊柱骨折開放手術(shù)指征椎體壓縮1/3及以上椎體后凸畸形角大于30脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影響學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨折，保守?zé)o效，可行PVP或PKP術(shù)同時要注意是否合并其他臟器損傷、其他骨關(guān)節(jié)部位損傷、脊柱轉(zhuǎn)移瘤，必要時急診外科留觀，留意如顱內(nèi)遲發(fā)型出血，主動脈夾層或動脈瘤動脈瘤，肝脾破裂，腎

17、挫傷等37腰腰12椎外傷性半脫位椎外傷性半脫位38術(shù)術(shù)后后X光光片片39典型病例：典型病例：T12L1脫位（脫位（）伴截癱術(shù)前術(shù)后）伴截癱術(shù)前術(shù)后X光片光片40腰腰2椎粉碎性骨折術(shù)前術(shù)后椎粉碎性骨折術(shù)前術(shù)后X光片光片41胸胸1011椎骨折伴全癱（術(shù)前）椎骨折伴全癱（術(shù)前）42后路椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（術(shù)后）后路椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（術(shù)后）43十、脊柱骨折的并發(fā)癥1、呼吸衰竭和呼吸道感染;2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石;3、褥瘡;4、體溫失調(diào)5、深靜脈血栓形成44？病例：一外傷病人，胸腰椎骨折并截癱，合并有多發(fā)肋骨骨折，連枷胸，氣胸，異常呼吸，作為首診醫(yī)師，該病人首先收治哪個科室？45第二節(jié) 脊髓損

18、傷46一、解剖概要 解剖概要解剖概要脊神經(jīng)共有脊神經(jīng)共有31對，即頸神經(jīng)對，即頸神經(jīng) 8對、胸神經(jīng)對、胸神經(jīng)12對、腰骶神經(jīng)各對、腰骶神經(jīng)各5對和一對尾神對和一對尾神經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上經(jīng)。脊神經(jīng)自脊髓發(fā)出后，除上2對頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如起對頸神經(jīng)向上外，其余均走向下外，如起自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。自腰膨大的神經(jīng)根則縱行形成馬尾。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥。47二、脊髓損傷的發(fā)病率二、脊髓損傷的發(fā)病率 在我國的年發(fā)病率：在我國的年發(fā)病率：34.3人次人次/每百萬人次每百萬人次(上海市上海市1991年年)；估計我國每年發(fā)生；估計我國

19、每年發(fā)生1萬例脊髓損傷；萬例脊髓損傷； 在發(fā)達(dá)國家在發(fā)達(dá)國家：13.345.9人次人次/每百萬人次；日本新宮報道每百萬人次；日本新宮報道1990年發(fā)生脊年發(fā)生脊髓損傷髓損傷4876例，為例，為50/100萬人；萬人； 大多數(shù)國家每年新增大多數(shù)國家每年新增8千千1萬人次；萬人次； 男女比例：男性占男女比例：男性占85，其中大多數(shù)是，其中大多數(shù)是1630歲；歲； 發(fā)展中國家：全癱占發(fā)展中國家：全癱占75、不全癱占、不全癱占25；在發(fā)達(dá)國家因搶救處理及時；在發(fā)達(dá)國家因搶救處理及時,全癱與全癱與不全癱比例為不全癱比例為22：78 。48三、脊髓損傷臨床分類三、脊髓損傷臨床分類脊髓震蕩：脊髓震蕩： 最輕

20、的脊髓損傷，脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、最輕的脊髓損傷，脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下感覺、運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學(xué)上無病變，只是暫時性功能抑制，運動、反射及括約肌功能全部喪失，在組織學(xué)上無病變，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分或數(shù)小時內(nèi)可以完全恢復(fù)。在數(shù)分或數(shù)小時內(nèi)可以完全恢復(fù)。脊髓損傷脊髓損傷 又分不完全性脊髓損傷和完又分不完全性脊髓損傷和完 全性脊髓損傷全性脊髓損傷 。49 不完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷: 預(yù)后相對較好預(yù)后相對較好. 前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能喪失，但位置覺和觸覺存在。前脊髓綜合癥：受傷平面以下運動功能

21、喪失，但位置覺和觸覺存在。 后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩(wěn)。后脊髓綜合癥：運動存在，感覺異常，行走不穩(wěn)。中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于中央脊髓綜合癥：常有頸椎過伸型損傷造成；運動感覺上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端。遠(yuǎn)端。脊髓半切綜合癥：傷側(cè)運動和本體感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。脊髓半切綜合癥：傷側(cè)運動和本體感覺消失，對側(cè)痛覺和溫覺消失。50完全性脊髓損傷：預(yù)后差完全性脊髓損傷：預(yù)后差. 損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現(xiàn)損傷平面以下感覺、運動完全消失，不出現(xiàn) 球海綿體反射。見于胸球海綿體反射。見于胸12椎椎以上的骨折，以上的骨折， Hold

22、sworth等認(rèn)為完全性截癱等認(rèn)為完全性截癱48小時而無絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪小時而無絲毫恢復(fù)者，其功能將永久喪失。失。51脊髓斷裂：預(yù)后差脊髓斷裂：預(yù)后差.脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎脊髓受壓：移位的椎體、骨片、破碎的椎 間盤均可壓迫脊髓組織，及時解間盤均可壓迫脊髓組織，及時解除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。除壓迫后脊髓功能有可能全部或大部恢復(fù)。馬尾損傷：主要表現(xiàn)為會陰部感覺，運動馬尾損傷：主要表現(xiàn)為會陰部感覺，運動 及相應(yīng)器官功能障礙；預(yù)后好。及相應(yīng)器官功能障礙；預(yù)后好。 52脊髓水腫脊髓水腫53無無骨骨折折脫脫位位頸頸脊脊髓髓損損傷傷54四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 頸髄損

23、傷：四肢癱頸髄損傷：四肢癱 . 胸髄損傷：截癱胸髄損傷：截癱. 早期為弛緩性癱瘓，早期為弛緩性癱瘓，23周周后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。后逐漸表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，出現(xiàn)病理反射和一些淺反射。 腰髄及脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。腰髄及脊髓圓椎損傷：會陰部感覺障礙，大小便功能障礙。 馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。馬尾綜合癥：弛緩性癱瘓。55 脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。 截癱截癱(parap

24、legia)(paraplegia)胸腰段脊髓損傷胸腰段脊髓損傷 使下肢的感覺使下肢的感覺、運動產(chǎn)生障礙；運動產(chǎn)生障礙； “四癱四癱” 頸段脊髓損傷后，雙上肢也頸段脊髓損傷后，雙上肢也 有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。 56幾個概念脊髓震蕩脊髓休克前脊髓綜合癥中央脊髓綜合癥后脊髓綜合癥脊髓半切綜合癥脊髓圓錐綜合癥馬尾綜合癥57 脊髓震蕩脊髓震蕩 與腦震蕩相似，是輕微的脊髓損傷。脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后立即發(fā)生遲緩性癱瘓。損傷平面以下感覺、運動、反射和括約肌功能全部喪失。因在組織形態(tài)學(xué)上并無病理變化發(fā)生，只是暫時性功能抑制，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)即可完全恢復(fù)。58脊髓休克各種較重的

25、脊髓損傷后均可立即發(fā)生損傷平面以下遲緩性癱瘓，這是失去高級中樞控制的一種病理現(xiàn)象，稱之為脊髓休克。2-4周后這一現(xiàn)象可根據(jù)脊髓實質(zhì)性損害程度的不同而發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。因此，脊髓休克與脊髓震蕩是兩個完全不同的概念。59 1 1、脊髓震蕩、脊髓震蕩 2.2.脊髓休克脊髓休克 平面以下脊髓功能處于生理停滯平面以下脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)。狀態(tài)。脊髓實質(zhì)無損傷。脊髓實質(zhì)無損傷。一般經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)周一般經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)周感覺和運動開始恢復(fù)感覺和運動開始恢復(fù)5.5.不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥不留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥斷面以下的脊髓暫時斷面以下的脊髓暫時處于無反應(yīng)狀態(tài)。處于無反應(yīng)狀態(tài)。脊髓實質(zhì)損傷

26、脊髓實質(zhì)損傷長。持續(xù)約數(shù)周至數(shù)月。長。持續(xù)約數(shù)周至數(shù)月。最早出現(xiàn)的是球海綿體反射和最早出現(xiàn)的是球海綿體反射和肛門反射肛門反射不同程度不同程度硬癱硬癱60前脊髓綜合癥前脊髓綜合癥(anterior cord syndrome)(anterior cord syndrome)脊髓前側(cè)損傷，并有少量后柱感覺通路受損。脊髓前側(cè)損傷，并有少量后柱感覺通路受損。下肢癱瘓重于上肢癱瘓下肢癱瘓重于上肢癱瘓 而深感覺的壓力和位置覺存在。而深感覺的壓力和位置覺存在。 此型損傷的預(yù)后為不完全性損傷中最差者。此型損傷的預(yù)后為不完全性損傷中最差者。 61中央脊髓綜合癥中央脊髓綜合癥(central cord syndr

27、ome) (central cord syndrome) 常為脊柱過伸性損傷，在老年病人原先常常為脊柱過伸性損傷，在老年病人原先常 有頸椎病。有頸椎病。 表現(xiàn)上肢功能喪失重于下肢功能喪失，脊表現(xiàn)上肢功能喪失重于下肢功能喪失，脊 髓遠(yuǎn)端運動功能優(yōu)于脊髓近端運動髓遠(yuǎn)端運動功能優(yōu)于脊髓近端運動功能功能 此系因上肢的皮質(zhì)脊髓束的軀干纖維的組成位于中央。此系因上肢的皮質(zhì)脊髓束的軀干纖維的組成位于中央。 62后脊髓綜合癥后脊髓綜合癥(posterior cord (posterior cord syndrome) syndrome)： 脊髓受損平面以下運動功能存在，但感覺分布區(qū)消失。脊髓受損平面以下運動功

28、能存在，但感覺分布區(qū)消失。 Brown-SequaredBrown-Sequared綜合征：綜合征： 亦稱脊髓半切綜合癥，為脊髓一側(cè)亦稱脊髓半切綜合癥，為脊髓一側(cè) 受損，傷側(cè)的運動和本體感覺喪失，受損，傷側(cè)的運動和本體感覺喪失， 而對側(cè)的痛覺和溫覺喪失而對側(cè)的痛覺和溫覺喪失 。63脊髓圓錐綜合癥脊髓圓錐綜合癥Conus medullaris syndrome Conus medullaris syndrome 脊髓圓錐指脊髓圓錐指S S3 35 5脊髓段，此處脊髓脊髓段，此處脊髓末端為錐形，故稱圓錐。其位于末端為錐形，故稱圓錐。其位于L L1 1椎椎節(jié)。節(jié)。 當(dāng)僅圓錐損傷時當(dāng)僅圓錐損傷時 骶副

29、交感神經(jīng)核損傷。骶副交感神經(jīng)核損傷。下肢神經(jīng)的感覺和運動存在，下肢神經(jīng)的感覺和運動存在，鞍區(qū)感覺障礙鞍區(qū)感覺障礙括約肌功能喪失括約肌功能喪失 排便、排尿和性功能障礙排便、排尿和性功能障礙 肛門反射和球海綿體反肛門反射和球海綿體反 射消失射消失64馬馬 尾尾 綜綜 合合 癥癥cauda equina syndromecauda equina syndrome L L1 1以下為馬尾神經(jīng)以下為馬尾神經(jīng) 在此平面以下受損神經(jīng)的感覺和運動功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。在此平面以下受損神經(jīng)的感覺和運動功能障礙，膀胱和直腸功能障礙。65 一般記錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截一般記

30、錄肢體自主活動、感覺及兩便的功能情況，相加后即位病人的截癱指數(shù)。癱指數(shù)。0 0 代表功能完全正常或接近正常；代表功能完全正常或接近正常；1 1 代表功能部分喪失；代表功能部分喪失；2 2 代表功能完全喪失或接近完全喪失。代表功能完全喪失或接近完全喪失。截癱指數(shù)截癱指數(shù)66Frankel神經(jīng)功能分級神經(jīng)功能分級A級級完全性癱瘓完全性癱瘓B級級僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運動。僅有感覺，感覺保留程度不一，無自主運動。C級級無功能的運動。部分肌力無功能的運動。部分肌力13級，肢體不能完成功能活動。級，肢體不能完成功能活動。D級級存在有用的運動功能。主要肌力存在有用的運動功能。主要肌力35級，能

31、行走，但殘留一定神經(jīng)功能級，能行走，但殘留一定神經(jīng)功能障礙如行走不穩(wěn)等。障礙如行走不穩(wěn)等。E級級運動和感覺完全正常。運動和感覺完全正常。67呼吸衰竭與呼吸道感染呼吸衰竭與呼吸道感染 泌尿生殖的感染和結(jié)石泌尿生殖的感染和結(jié)石 褥瘡褥瘡 體溫失調(diào)體溫失調(diào)五、并五、并 發(fā)發(fā) 癥癥ComplicationComplication68六、處理原則六、處理原則 盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問題，對椎體骨折或盡早解除對脊髓的壓迫是保證脊髓功能盡可能恢復(fù)的首要問題，對椎體骨折或骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位（骨折脫位，盡早行閉合復(fù)位或手術(shù)復(fù)位（68小時以內(nèi)）；小時以內(nèi)）；穩(wěn)定脊柱：對

32、不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；穩(wěn)定脊柱：對不穩(wěn)定性骨折復(fù)位和減壓后行固定術(shù)，避免再移位；加強(qiáng)功能鍛煉；加強(qiáng)功能鍛煉；防止發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。防止發(fā)生并發(fā)癥：褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、中樞性體溫失衡等。69七、脊髓損傷的藥物治療七、脊髓損傷的藥物治療1）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而）激素：穩(wěn)定細(xì)胞膜、維持創(chuàng)傷后溶酶體的完整性、阻止蛋白溶解酶的釋放，從而防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用（詳見后）；地塞米松，防止水腫。甲強(qiáng)龍的應(yīng)用（詳見后）；地塞米松，20mg靜滴，應(yīng)用靜滴，應(yīng)用18天；天；2）滲透性利尿劑：減輕

33、脊髓水腫；）滲透性利尿劑：減輕脊髓水腫；20甘露醇，每次甘露醇，每次250ml（12g/kg）,1530分鐘靜滴，分鐘靜滴，46小時一次，應(yīng)用小時一次，應(yīng)用710天。天。3）增進(jìn)脊髓血流量的藥物：尼莫地平，）增進(jìn)脊髓血流量的藥物：尼莫地平，2mg/h，靜脈用藥；，靜脈用藥；714天后改口服天后改口服60mg/4h。納酪酮，。納酪酮，10mg/kg，2小時一次。小時一次。 704）神經(jīng)生長因子）神經(jīng)生長因子(NGF):是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以是神經(jīng)營養(yǎng)因子大家族中的一員。神經(jīng)生長因子即可以在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（在手術(shù)中脊髓損傷區(qū)局部一次應(yīng)用（10002000pg

34、），也可術(shù)后肌肉注射），也可術(shù)后肌肉注射(1000pg/d,連續(xù)連續(xù)30天天)。尤其適合不全癱患者。尤其適合不全癱患者。5）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（）單唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂（GML）：體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神）：體外實驗研究發(fā)現(xiàn)，外源性神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實驗研究顯經(jīng)細(xì)胞膜結(jié)合后能明顯增強(qiáng)神經(jīng)生長因子功能，促進(jìn)神經(jīng)再生。初步實驗研究顯示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對白質(zhì)中長束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有示，在急性期應(yīng)用有助于脊髓功能恢復(fù)，特別是對白質(zhì)中長束傳導(dǎo)功能的恢復(fù)有促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：

35、促進(jìn)作用。臨床研究顯示后期應(yīng)用仍有助于脊髓功能損傷的恢復(fù)。用法：8mg/kg,連續(xù)連續(xù)1830天。天。71脊髓損傷的激素治療脊髓損傷的激素治療1、甲強(qiáng)龍（、甲強(qiáng)龍（MP）是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物；）是當(dāng)前治療急性脊髓損傷臨床最常用的一種藥物； 藥理：藥理：MP是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的是一種半合成糖皮質(zhì)激素，其抗炎作用是氫化可的松的5倍；倍；MP有更長的作用時間，其血漿半衰期為有更長的作用時間，其血漿半衰期為2.5h，而前者為，而前者為1.5h，生物半衰，生物半衰期氫化可的松為期氫化可的松為812h，甲強(qiáng)龍為，甲強(qiáng)龍為1236h，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成

36、為游，在體內(nèi)經(jīng)過肝臟脂酶代謝成為游離類固醇，才可能通過血離類固醇，才可能通過血-腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。722、神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制：、神經(jīng)保護(hù)作用及機(jī)制：抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過氧化；抑制脂質(zhì)水解；抑制脂質(zhì)過氧化；維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞；維持神經(jīng)組織血供，防止損傷擴(kuò)散到鄰近細(xì)胞；維持需氧的能量代謝；維持需氧的能量代謝；降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫；降低毛細(xì)血管通透性，減輕水腫；抑制細(xì)胞內(nèi)抑制細(xì)胞內(nèi)Ca離子的積蓄；離子的積蓄；減少神經(jīng)絲退化；減少神經(jīng)絲退化；增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。增強(qiáng)神經(jīng)的興奮性和突觸的傳遞。733、甲強(qiáng)龍的應(yīng)用方法和時限、甲強(qiáng)龍

37、的應(yīng)用方法和時限應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量應(yīng)明白：脊髓損傷后的繼發(fā)性損傷，應(yīng)用大劑量MP，具有明顯的保護(hù)損傷后神，具有明顯的保護(hù)損傷后神經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變經(jīng)細(xì)胞和其它細(xì)胞膜作用，早期應(yīng)用能減輕脊髓損傷缺血的發(fā)展，但不能轉(zhuǎn)變其進(jìn)展，早期應(yīng)用其進(jìn)展，早期應(yīng)用MP足以產(chǎn)生抗氧化作用。足以產(chǎn)生抗氧化作用。時限：實驗和臨床觀察證實時限：實驗和臨床觀察證實MP在傷后在傷后8h以內(nèi)應(yīng)用，超過以內(nèi)應(yīng)用，超過8h應(yīng)用無效。應(yīng)用無效。具體方法：首次具體方法：首次MP30mg/kg作為沖擊量作為沖擊量15分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是分鐘內(nèi)靜脈輸入，其配制濃度是25mg/ml注射水，間隔注射水，間隔45分鐘，然后以分鐘，然后以5.4mg/(kg