如何規(guī)范的書寫病歷

1、如何規(guī)范的書寫病歷？如何規(guī)范的書寫病歷？病歷及病歷書寫的概念n1、病歷：是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。 n2、病歷書寫：是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 病歷在臨床工作中的價值n是疾病變化，臨床診療的檔案資料n是醫(yī)、教、研的參考資料n是臨床的法律依據(jù)n是評價醫(yī)療質(zhì)量及學(xué)術(shù)水平的依據(jù)n是醫(yī)院醫(yī)療管理的反映病歷書寫的原則要求n內(nèi)容的真實性、客觀性n書寫的規(guī)范性(格式.時間.用筆.用語)n書寫的全面n分析推理的客觀、科學(xué)病歷書寫應(yīng)當客觀、

2、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚、標點符號正確；書寫不越格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字、錯句應(yīng)在其上劃雙橫線表示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 病歷書寫的原則要求病歷書寫的原則要求3、病歷按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員（畢業(yè)后一年）書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名，審查修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨，并注明修改時間。修改病歷應(yīng)在72小時內(nèi)完成。修改和簽名一律用紅墨

3、水筆，修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當由接受進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫的原則要求4.實習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)師書寫的住院病歷（完整病歷），經(jīng)上級醫(yī)師補充修改、確認并簽字以示負責(zé)后，可不必再寫入院記錄，但上級醫(yī)師必須認真書寫首次病程錄。5.門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。6.住院病歷、入院記錄，應(yīng)在次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于病人入院后24小時內(nèi)完成。危重病人的病歷應(yīng)及時完成，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時補記，并注明搶救完成時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過

4、程及向患者及親屬告知的重要事項等有關(guān)資料。病歷書寫的原則要求 7.病歷書寫應(yīng)當一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但不得用化學(xué)分子式。患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號。 8.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合國際疾病分類（ICD10）的規(guī)范要求。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。病歷書寫的基本要求9.各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫。急診、搶救病人必須注明時、分，采用24小時制和國際記錄方式。如：2005年7月20日下午3點8分，可寫

5、成2005-07-20,15：08。10、各種表格欄必須按項認真填寫，無內(nèi)容者劃“/”或“”。每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。11.各項記錄結(jié)束時必須在右下角簽全名，并做到清楚易認。上級醫(yī)師審核簽名應(yīng)在署名醫(yī)師的左側(cè)，并以斜線相隔。病歷書寫的原則要求12.凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。13.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字以新華字典為準，不得杜撰，消滅錯別字。 雙位以上的數(shù)字一律用阿拉伯數(shù)字，一位數(shù)字一律用漢字。14.度量單位必須用法定計量單位。 15.使用表格式病歷必須基本符合住院病歷格式的內(nèi)容和要求，并經(jīng)市衛(wèi)生行政部門審批，省衛(wèi)生行政部門備案

6、。 病歷書寫的原則要求16.對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者被授權(quán)的負責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 醫(yī)療性美容應(yīng)由患者本

7、人或監(jiān)護人簽字。 病歷書寫的原則要求 病歷的種類：1、門診病歷（包括急診病歷）2、住院病歷 完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。因相同疾病住院可寫再入院病歷。 病歷的種類n住院病歷 （包括住院病歷及電子病歷）n門診病歷 (加處理意見或措施)n入院記錄 (入院記錄是住院病歷的簡要形式 )n病程記錄 是指繼住院病歷后，經(jīng)治醫(yī)生對病人病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。應(yīng)記錄病人的病情變化、重要檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)生查房意見、會診意見、醫(yī)生分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向病人及家屬告知重要事項等。n病歷的種類n申請會診

8、及會診記錄 n(申請會診記錄應(yīng)包括：簡要病史、體征、重要實驗室和器械檢查資料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診記錄是指病人在住院期間需要其他科室醫(yī)生協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)生和會診醫(yī)生書寫的記錄。) n病歷的種類n手術(shù)相關(guān)記錄 (手術(shù)相關(guān)記錄應(yīng)包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄。)n術(shù)前小結(jié)應(yīng)包括：簡要病情資料、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、擬施行手術(shù)日期、麻醉方式及注意事項。術(shù)前討論記錄：主要針對病情較重的病人或手術(shù)難度較大的病人進行. 手術(shù)記錄一般由手術(shù)者在手術(shù)后24小時內(nèi)記錄完成，特殊情況可由第一助手書寫，但術(shù)者應(yīng)簽名。 n病歷的種類n出院記錄 (為病人出院前完

9、成,應(yīng)重視出院診斷的準確性)n死亡記錄 (應(yīng)立即寫出,格式與上相同)n再次入院記錄(同入院記錄)n轉(zhuǎn)科記錄 (轉(zhuǎn)入（出）記錄是指病人住院期間需轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意接受后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)生分別書寫的記錄。)門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容1. 門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2. 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容門（急）診病歷

10、書寫要求及內(nèi)容 3.門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容門（急）診病歷的書寫要求及內(nèi)容4. 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5. 搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當書寫留觀期間的觀察記錄。 門（急）診病歷書寫要求

11、及內(nèi)容門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 2.住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者人院后24小時內(nèi)完成；出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。完整住院病歷書寫要求及內(nèi)容完整住院病歷由實習(xí)醫(yī)師負責(zé)填寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（入院志）。如無實習(xí)醫(yī)師時則由住院醫(yī)師填寫住院病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。書寫時力求詳盡、整齊

12、、準確，要求入院后小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。 完整住院病歷書寫要求及內(nèi)容新入院患者必須填寫一份完整住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)在住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現(xiàn)病史、既往史（包括系統(tǒng)回顧）、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。 完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容1一般項目： 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、出生地、現(xiàn)住址、工作單位、身份證號、郵政編碼、電話、入院時間、記錄時間、病史敘述者（注明可靠程度）。填寫要求：年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或

13、“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別如車工、教師、機關(guān)干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到車間、班組，機關(guān)寫明科室。入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容2主 訴 主訴是指患者入院就診的主要癥狀或（和）體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。 主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。 主訴有兩項內(nèi)容時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

14、完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容3.現(xiàn)病史記錄的基本要求現(xiàn)病史是病史中的主體部分；圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括：（1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。（3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。 （4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。（5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手

15、術(shù)方式，療效等）。（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容現(xiàn)病史記錄的基本要求n范例n主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 ；n現(xiàn)病史：患兒（5歲）5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，（自測體溫38.5，無寒戰(zhàn)及抽搐）；咳嗽（陣發(fā)性單聲咳，不伴氣喘就呼吸困難），有痰（白色泡沫痰，無鐵銹色痰）、鼻塞（流涕），嘔吐胃內(nèi)容物一次（非噴射樣嘔吐），曾多次到我院門診求治，予服藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時患

16、兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，有耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)?，F(xiàn)病史記錄的基本要求n患者于五年前因配偶去世，情緒激動后出現(xiàn)胸悶不適，伴出冷汗，癥狀持續(xù)約5分鐘，當時無放射性痛、無意識障礙、無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，癥狀自行緩解，患者未予重視，未及時就診。平時偶有胸悶發(fā)作，一般持續(xù)時間3-5分鐘，均自行緩解，從未隨訪，也不治療。近一年患者出現(xiàn)活動后氣急，患者曾于2009-10-19全身體檢時發(fā)現(xiàn)：1.EKG：竇性心律，左室肥厚，T波改變；2胸片：兩肺紋理增多，亦未行治療。近一周患者情緒波動后胸悶癥狀頻繁發(fā)作，入院前七天活動后出現(xiàn)胸悶，為心前區(qū)悶堵感，

17、伴大汗淋漓，無放射痛，無明顯氣促，癥狀持續(xù)約15分鐘，當時來我院門診就診，測血170/100mmHg，查心電圖示：竇性心律，左室肥厚，T波改變?？紤]“高血壓、冠心病”給予燈盞草靜脈點滴及麝香保心丸對癥治療，癥狀緩解。入院前三天患者上述癥狀再次發(fā)作，伴頭暈，無黑朦、暈厥，癥狀持續(xù)15分鐘左右，當時赴第一人民醫(yī)院就診，查心電圖結(jié)果同上，心肌酶譜正常，給予“丹參”等治療，患者胸悶癥狀仍時有發(fā)作，無明顯氣促，無發(fā)熱、咳嗽，夜間尚能平臥，尿量無明顯變化。今來本院急診復(fù)診，查頭顱CT：基底節(jié)腔梗。急診遂以“腦梗，高血壓病”收入病房?；颊甙l(fā)病以來神志清楚，精神軟，胃納欠佳，睡眠可，二便正常，無近期體重下降。

18、現(xiàn)病史記錄的基本要求n現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)泡沫尿、夜尿增多，一般3-4次，當時無關(guān)節(jié)疼痛，無發(fā)熱，無皮疹，無口腔潰瘍，無尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無眼瞼、雙下肢水腫，于長海醫(yī)院檢查，查尿蛋白陽性，血肌酐大于300umol/L，給予腎衰寧、開同等藥物治療。以后復(fù)查腎功能指標進行性升高，同時發(fā)現(xiàn)血壓高，血壓最高時約為180/100mmHg，服用洛丁新等治療，血壓控制欠佳（140-190/60-100mmHg）。09.7查肌酐600umol/L，于長海醫(yī)院行“頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管置入術(shù)”，并開始維持性血液透析治療。09.11月就近轉(zhuǎn)我院血透室治療，維持每周3次血液透析，每次血透4小時，每

19、次脫水4KG左右，后尿量逐漸減少（具體不詳），同時應(yīng)用益比奧糾正貧血。近半年患者飲食、飲水均不控制，透析間歇體重增長58kg，給予增加透析劑量，但患者依從性仍差，并逐漸出現(xiàn)全身浮腫、雙下肢乏力，時有站立不穩(wěn)，經(jīng)常跌倒。近1周上述癥狀加重，且伴咳嗽、咳白色粘痰，無痰血，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無失語，無耳鳴，無二便失禁，無肢體偏癱，頭暈。為進一步診治，門診擬“慢性腎衰竭”收入病房。患者自發(fā)病以來，一般情況差，精神差，食欲尚可，睡眠欠佳，大便秘結(jié)，小便量約150ml/24小時，否認近期體重明顯減輕完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容4.既往史書寫要求：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)

20、病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括：（1）既往一般健康狀況。（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容5系統(tǒng)回顧接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系?，F(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、

21、氣喘史等。 （2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容5.系統(tǒng)回顧 （4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等。（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。（7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視

22、力障礙、感覺異常史等。（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容6個人史書寫要求（1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。（3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。（4）有無冶游史（有不正當交往史的意思），是否患過下疳及淋病等。（5）對兒童患者，

23、除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容7婚姻、月經(jīng)及生育史（1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。（2）女性患者的月經(jīng)情況如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）。經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。完整住院病歷書寫要

24、求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容8家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系級親屬的健康和疾病情況。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容體格檢查：體格檢查： 體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體征。對病人態(tài)度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。其具體內(nèi)容如下：完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容 1生命體

25、征體溫、脈率、呼吸頻率、血壓。2. 一般情況發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合作。3. 皮膚及粘膜顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性，有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等；如有，應(yīng)記述部位，范圍（大?。┘靶螒B(tài)等。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容4淋巴結(jié)：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動性、瘺管、疤痕等）。5頭部及五官：

26、（1）頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）；嬰兒需記錄前囟門大小、飽滿或凹陷。（2）眼：視力（眼科檢查）、眉毛（脫落、稀疏）、睫毛（倒睫）、眼瞼（水腫、運動、下垂）、眼球（凸出、凹陷、運動、斜視、震顫）、結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫）、鞏膜（黃染）、角膜（透明、混濁、反射）、瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。 （3）耳：聽力；畸形、分泌物、乳突壓痛。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容右側(cè)（CM）肋間左側(cè)（CM）叩診心界表示法鎖骨中線距前正中線 cm 完整住院病歷的書寫要求及具體內(nèi)容肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左葉以劍

27、突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有無壓痛和搏動。膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟：大小，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟：大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。（3）叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎區(qū)叩擊痛。（4）聽診：腸鳴音（正常、增強、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容 10肛門及直腸：痔、肛裂、脫肛、肛瘺；肛門指檢時肛門括約肌緊張度、狹窄、內(nèi)痔、壓痛；前列腺大小、硬度；特別注意有無觸及腫塊（大小、位置、硬度、移動度等）；指檢退出時應(yīng)注意指套便染的顏色。11外生殖器

28、：（根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查）（1）男性：陰毛分布，有無發(fā)育畸形、陰莖疤痕、尿道分泌物，包皮，睪丸，附睪，精索，精索靜脈曲張，鞘膜積液。（2）女性：必要時請婦科檢查。男醫(yī)師檢查必有女醫(yī)護人員陪同。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容12脊柱及四肢（1）脊柱：有無畸形 、壓痛、叩擊痛，活動度 。（2）四肢：有無畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強，關(guān)節(jié)（紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直）。13神經(jīng)系統(tǒng)（1）生理反射：角膜反射、腹壁反射、提睪反射、肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射。（2）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）腦膜刺

29、激征：頸項強直、布魯辛（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要時做運動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容14?？魄闆r：主要陽性體征及有鑒別意義的陰性體征；?？萍膊〉奶厥馇闆r如內(nèi)科各?？企w征、兒科各?？企w征、外科?？企w征、眼科、耳鼻喉體征、婦科、產(chǎn)科體征等（參見各專科病歷書寫要點）。15.實驗室及其他輔助檢查記錄與診斷有關(guān)的實驗室及影像學(xué)、病理學(xué)檢查陽性結(jié)果；如入院前所做的檢查，應(yīng)注明檢查地點及日期。16.病歷摘要將病史、體格檢查、實驗室及其他輔助檢查等主要資料摘要綜合，重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，以提示診斷的根據(jù)。完整住院病歷書寫要求及具體內(nèi)容17.初步診斷

30、：寫在病歷最后的右半側(cè)；按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或本次就診的主要疾病排列在前，原則上不能以并發(fā)癥作為主要診斷。診斷除疾病全稱外還應(yīng)盡可能包括病因、疾病解剖部位和功能的診斷，標出診斷日期并簽名。18.入院確定診斷：入院診斷由主治醫(yī)師在病人入院后72小時內(nèi)作出，72小時未確定診斷則科室應(yīng)通過疑難病例討論來明確診斷；應(yīng)標出診斷確定日期并簽名、審核者簽名，簽名上方劃一條斜線以便上級醫(yī)師審閱、修改后簽名。 確定診斷應(yīng)為標準診斷，不宜用癥狀及體征作為診斷，如“輕微癱瘓？”/雙下肢功能障礙）；診斷可以補充診斷或修正診斷，不能在原有診斷上涂改診斷。問診的概念n 通過醫(yī)生與病人或家屬的問詢及交談了解病人的病

31、情和疾病診斷年輕醫(yī)生和初學(xué)者的困惑？n突然覺得疾病知識少，感覺不夠用n緊張不自信n思維條理性差n難以提出恰當?shù)膯栴}或無法回答病人的問題，處于兩難的窘態(tài)n駕馭不了復(fù)雜的場景問診的重要性n問診是醫(yī)生通過對病人或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。n問診是病史采集的主要手段和方法之一，是醫(yī)生接觸病人的第一步。n是診斷的重要方法，詢問出典型病史即可做出初步診斷。n問診是每個醫(yī)生必須掌握的基本功。問診的注意事項n要有高度的同情心和責(zé)任感n態(tài)度和藹而莊重n要體貼和有耐心n注意保護病人的隱私或為病人保密n對病人的某些問題要婉轉(zhuǎn)探詢?nèi)缇癫〖靶圆∈穘掌握輕重緩急，特別危重病人

32、簡單詢問主要癥狀后予以緊急處理和救治n其他醫(yī)療機構(gòu)的診斷證明或病情介紹科供參考問診的技巧n從輕松禮貌的交談開始n由主要癥狀和體征展開n應(yīng)避免暗示及逼問n應(yīng)避免重復(fù)n避免醫(yī)學(xué)術(shù)語n避免核實問診的技巧n(一) 要抓住重點、條理清楚，緊密圍繞病情詢問；n 問診是病史采集的過程，一般要以主要癥狀為重點，先由 簡易問題詢問開始，逐步深入、有目的、有順序、有層次的 詢問，把主要癥狀問深問透，然后再針對與鑒別診斷相關(guān)陰 性癥狀進行詢問。在采集病史過程中，病人所談內(nèi)容一定要 緊密圍繞病情，以免離題太遠影響問診效果。n(二)問診語言要通俗易懂，避免暗示性問診和逼問 為了病史資料的準確可靠性，要用通俗易懂的語言詢

33、問， 避免用病人不懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語如“鼻衄”和“里急后重”等詢問。還要避免采用一種帶傾向性特定答案的問診方式 暗示性問診。另外在問診過程中，當病人同答的問題與醫(yī)師的想法有差距時，更不能進行逼問，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢必嚴重影響病史資料的可靠性。n(三)注意問診時的態(tài)度 醫(yī)師在問診開始時應(yīng)主動創(chuàng)造一種體貼人微及寬松和諧的 環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合 作這對順利完成病史采集是詐常重要的。問診的技巧n例如發(fā)熱病史采集：n病因：通常分為感染性和非感染性兩類。n1.感染性：病原體包括細菌、病毒、霉菌、支原體、立克次體、螺旋體和部分寄生蟲等感染引起。問診的技巧n2.非感染性

34、：n (1）組織壞死、細胞破壞后無菌性壞死物質(zhì)吸收引起的發(fā)熱；如大面積燒傷、大手術(shù)組織損傷、內(nèi)出血、巨大血腫、急性溶血及各種惡性腫瘤等。n (2)風(fēng)濕病、結(jié)締組織病等所致的抗原抗體反應(yīng)。n (3)產(chǎn)熱過多或散熱障礙，如甲狀腺功能亢進癥、大量失水。n (4)體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常的中樞性發(fā)熱如中暑、腦溢血、腦外傷等。n (5）自主神經(jīng)功能紊亂影響正常體溫調(diào)節(jié)可產(chǎn)生功能性發(fā)熱。 這可見于兩種情況：感染后低熱：急性傳染病或其他細菌、 病毒感染引起的高熱后，可能會有持續(xù)數(shù)周的低熱，但需要注 意與體內(nèi)潛在病灶(如結(jié)核)活動后新的感染引起的發(fā)熱相區(qū)別；神經(jīng)功能性低熱：由自主神經(jīng)功能紊亂所致，24小時 內(nèi)體溫

35、波動范圍小，體力活動后體溫不升高或反而下降，有時 低熱可于每年夏季出現(xiàn)，秋后自然恢復(fù)，在長期動態(tài)觀察中 身體狀況并無變化。但需要注意一定要除外器質(zhì)性低熱。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）n1.針對發(fā)熱本身：n(1)詢問發(fā)熱起病的時間及緩急、病程的長短及起病誘因、 加重或緩解的因素： 如急性起病，發(fā)熱病程少于兩周者為急性發(fā)熱，多由感 染引起。 兩周以上，體溫在38以上發(fā)熱為長期發(fā)熱；常由感染、 腫瘤和結(jié)締組織病引起，但仍以感染為主； 體溫在38以下的非生理性發(fā)熱持續(xù)1個月以上者稱慢 性低熱，可能是器質(zhì)性發(fā)熱，也可能是功能性低熱。n(2)詢問熱度和發(fā)熱的特點即知道熱型（稽留熱、弛張熱、 波狀熱等）對

36、診斷和鑒別診斷有幫助。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）n1.稽留熱：體溫在3940及以上，24小時內(nèi)體溫波動相差不超過1。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）2.弛張熱：24小時內(nèi)體溫波動相差超過2，但最低點未達正常水平的體溫曲線類型。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）3.間歇熱：體溫驟然升達高峰，持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，多為瘧疾的熱型。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）4.回歸熱：體溫急升持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）4.回歸熱：體溫急升持續(xù)數(shù)日后自行驟降，但數(shù)日后又再出現(xiàn)的體溫曲線類型。問診

37、的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）5.波狀熱：體溫逐漸上升達39或以上，發(fā)熱數(shù)日后逐漸下降，數(shù)日后又再發(fā)熱數(shù)日的熱型。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）n6.不規(guī)則熱：指發(fā)熱病人體溫曲線無一定規(guī)律的熱型。問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）n典型的熱型圖：問診的技巧病史采集（發(fā)熱基礎(chǔ)）n二 常見伴隨癥狀及臨床意義 1.皮疹：許多發(fā)熱性疾病都伴有皮疹。有粘膜疹如麻疹的口 腔粘膜疹；斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹、蕁麻疹和出血疹。 2.皮下出血點：常見于流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎、 敗血癥等，嚴重時形成皮下瘀斑。 3.淋巴結(jié)腫大：多見于淋巴瘤、惡性組織細胞病、白血病、 恙蟲病、鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、局部

38、化膿性 感染等。腫大的淋巴結(jié)可發(fā)生質(zhì)地改變、壓痛及粘連等。 4.結(jié)膜充血：可見于急性結(jié)膜炎、鉤端螺旋體病、流行性腦 脊髓膜炎等。 5.肌痛：多見于布魯菌病、皮肌炎、風(fēng)濕熱等，另鉤端螺旋 體病多表現(xiàn)為非腸肌痛。 6.關(guān)節(jié)痛；常見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕 病、布魯菌病等。 7.肝脾腫大：見傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、布魯 菌病、瘧疾、白血病淋巴瘤、黑熱病、急性血吸蟲病等。 問診的技巧病史采集2.伴隨癥狀及問診n(1) 寒戰(zhàn)：先寒戰(zhàn)后發(fā)熱見于肺炎球菌性肺炎、輸血反應(yīng)及輸液反應(yīng)；反復(fù)寒戰(zhàn)見于瘧疾、敗血癥、急性膽囊炎、感染性心內(nèi)膜炎、鉤端螺旋體病和某些惡性淋巴瘤。n(2) 出血現(xiàn)象：

39、見于流行性出血熱、某些血液病如急性白血病、惡性組織細胞病、急性再生障礙性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、鉤端螺旋體病、炭疽、鼠疫等。n(3) 頭痛：見于顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血等。n(4) 胸痛：常見于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺膿腫等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死時發(fā)熱伴胸痛。n(5) 腹痛：見于急性細菌性痢疾、急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性腎盂腎炎、腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、肝膿腫、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎及腹部腫瘤如惡性淋巴瘤、肝癌、結(jié)腸癌等。n(6) 肌肉痛：可見于肌炎、皮肌炎、旋毛蟲病、軍團菌病、鉤端螺旋體病等。問診的技巧病史采集n3. 問診：患病以來的檢查和治療情況，可為診斷提供線索。n 相關(guān)既往

40、及其他病史的問診，既往有無糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病病史，有無傳染病接觸史；藥物過敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病史等；問診的技巧病史采集n例1n簡要病史：患者女性，25歲，3天來發(fā)熱伴鼻塞。n本例患者最可能是上呼吸道感染引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史：n1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：n(1)試表體溫多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。n(2)鼻塞是交替性、體位性或持續(xù)性。n(3)鼻分泌物情況，包括清涕、膿涕和多少量。n(4)有無打噴嚏、咳嗽、咽痛。n(5)發(fā)病誘因。n(6)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重及全身一般情況。n2診療經(jīng)過：n(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。n(2)曾做過

41、哪些治療，療效如何。(二)相關(guān)病史：n1藥物過敏史。n2與該病有關(guān)的其他病史：既往耳、鼻、喉科病史。問診的技巧病史采集n【例2】n簡要病史：患者女性，25歲，3天來高熱伴尿痛。n本例患者最可能是急性泌尿系感染引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史n1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 n(1)試表體溫多少度，是持續(xù)還是間斷發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。n(2)尿痛的性質(zhì)(灼痛、刺痛)及與排尿時間、有無尿頻、尿急和排尿困難。n(3)尿的顏色，是否血尿或混濁狀膿尿。n(4)有無腰痛。n(5)可能的發(fā)病誘因。n(6)發(fā)病以來飲食、睡眠、大便和體重、全身一般情況。n2診療經(jīng)過n(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。n(2

42、)服用過何種藥物，效果如何。(二)相關(guān)病史 n1藥物過敏史。n2與該病有關(guān)的其他病史：尿路手術(shù)、外傷史、結(jié)核病史、婦科病史、糖尿病或服用免疫抑制劑病史；月經(jīng)和婚育史及不潔性交史。問診的技巧病史采集n【例3】n簡要病史：患者男性，45歲，1個月來發(fā)熱伴兩側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。n本例患者最可能是惡性淋巴瘤引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：n(一)現(xiàn)病史n 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問n(1)發(fā)熱的熱度、熱型，是否伴寒戰(zhàn)。n(2)淋巴結(jié)腫大是自己察覺還是由他人發(fā)現(xiàn)，有無疼痛，是否進行性腫大，其他部位還有無腫大淋巴結(jié)。n(3)有無局部外傷、感染，有無咽痛、流涕和咳嗽。n(4)有無盜汗和消瘦。n(5)發(fā)病誘因。n

43、(6)發(fā)病以來飲食、睡眠和大小便情況。n 2診療經(jīng)過n(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。n(2)治療情況如何。n(二)相關(guān)病史n1藥物過敏史。n2與該病有關(guān)的其他病史：結(jié)核病史，腫瘤性疾病史。問診的技巧病史采集n【題例4】n 簡要病史：患者男性，30歲，半個月來發(fā)熱伴惡心、納差。本例患者最可能是急性病毒性肝炎引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：n(一)現(xiàn)病史n1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：n (1)試表溫度多少度，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。n (2)納差情況：是否厭油膩，每日進食量。n (3)惡心是否伴嘔吐，是否伴腹部不適或疼痛。n (4)尿色如何，有無腹瀉或便秘。n (5)發(fā)病誘因。n (6)發(fā)病

44、以來睡眠和體重變化情況。n2診療經(jīng)過n (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。n (2)治療情況如何。n (二)相關(guān)病史n 1藥物過敏史。n 2與該病有關(guān)的其他病史如肝炎、結(jié)核病、腎病史，不潔飲食和肝 炎病人接觸史。問診的技巧病史采集n【題例5】 簡要病史：患兒男性，3歲，3天來高熱伴頭痛、嘔吐。最可能是流行性腦脊髓膜炎引起發(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下： (一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問： (1)試表體溫多少度，是否持續(xù)性發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。 (2)頭痛的部位、性質(zhì)、程度及發(fā)生的時間和持續(xù)時間，是否伴意識變化。 (3)嘔吐是否為噴射性，嘔吐是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物性質(zhì)及是否伴惡心。 (4)皮膚粘

45、膜有無出血點和紫癜。 (5)有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。 (6)發(fā)病誘因和季節(jié)。 (7)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化，以了解患兒全身一般情況。 2診療經(jīng)過 (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。 (2)治療情況如何。 (二)相關(guān)病史 1藥物過敏史。 2與該病有關(guān)的其他病史：流行病史、結(jié)核病史等。問診的技巧病史采集（頭痛）n【病因】n 1顱腦病變n (1)顱內(nèi)感染：如腦膜炎、腦炎、腦膜腦炎和腦膿腫等。n (2)顱內(nèi)血管病變：如腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦病、腦血管畸形、動脈炎等。n (3)顱內(nèi)占位：如顱內(nèi)原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、白血病浸潤、腦囊蟲病或包蟲病等。n (4)顱

46、腦外傷：如腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。n (5)其他：偏頭痛、叢集性頭痛等。n 2顱外病變n (1)顱骨疾患：如骨髓炎、多發(fā)性骨髓瘤、顱底凹入癥等。n (2)頸部疾患：如頸椎病、頸肌炎癥等。n (3)眼、耳、鼻、牙齒疾患：如青光眼、屈光不正、中耳炎、鼻竇炎、牙病、顳頜關(guān)節(jié)病等。問診的技巧病史采集（頭痛）n(4)顱神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛等。3全身性疾患n (1)感染：如流感、傷寒、斑疹傷寒、流行性出血熱、肺炎等。n (2)心血管疾患：如高血壓病、心力衰竭等。n (3)中毒：如一氧化碳中毒、酗酒、應(yīng)用擴血管藥物(硝酸鹽類或亞硝酸鹽類)等。n (4)其

47、他：如尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、中暑、高原性頭痛等。4精神疾患如焦慮癥、抑郁癥、神經(jīng)衰弱及睡眠障礙等。問診的技巧病史采集（頭痛）n【病史采集】1針對頭痛問診：起病情況、病程、部位、程度、性質(zhì)和呈間歇性或持續(xù)性，頭痛發(fā)作時間和持續(xù)時間，有無誘因、加重或緩解的因素等感染和顱內(nèi)血管病變引起的頭痛多起病急，而顱內(nèi)占位性病變引起的頭痛起病相對較緩；偏頭痛為長期反復(fù)發(fā)作。全身性疾患或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛多為全頭痛，而偏頭痛多為一側(cè)。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛和腦膜刺激頭痛最為劇烈，而顱內(nèi)占位引起的頭痛多為輕中度。叢集（伴一側(cè)眼眶周圍、反復(fù)密集發(fā)作的偏頭痛樣神經(jīng)痛）多為間歇發(fā)作，疼痛多在晚間發(fā)生，直立時可緩解

48、，顱內(nèi)占位性病變晨起時頭痛明顯，咳嗽、打噴嚏、用力時可使頭痛加劇。問診的技巧病史采集（頭痛）【病史采集】2伴隨癥狀：伴劇烈嘔吐提示顱內(nèi)壓增高，常見于顱內(nèi)病變；嘔吐后頭痛減輕者見于偏頭痛；頭痛伴發(fā)熱者常見于顱內(nèi)及全身感染性疾??；慢性進行性頭痛伴精神癥狀及視力障礙者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤；頭痛伴眩暈者見于小腦病變或椎基底動脈供血不足；頭痛伴精神神經(jīng)紊亂者常見于神經(jīng)功能性頭痛。3診療經(jīng)過：發(fā)病以來曾做過哪些檢查和治療，如頭顱CT和腦血管造影等可證實或排除顱內(nèi)占位和顱內(nèi)血管病變，這些均有利于頭痛的鑒別診斷。4既往史、個人史和家族史：是否反復(fù)發(fā)作頭痛史；頭顱外傷史、高血壓病史；頸椎病史；眼、耳、鼻、牙齒疾患及其

49、他慢性病史；個人的職業(yè)特點，有無特殊嗜好，如飲酒、飲濃咖啡等，是否有應(yīng)用擴血管藥物的病史，有無精神病和偏頭痛家族史。問診的技巧病史采集（頭痛）n【題例1】 簡要病史：患兒男性，5歲，4天來頭痛、嘔吐伴高熱。本患兒最可能是流行性腦脊髓膜炎引起頭痛，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：(1)頭痛的部位、程度、性質(zhì)及發(fā)生時問和持續(xù)時間，是否伴意識障礙。(2)嘔吐是否伴惡心，是否呈噴射性，嘔吐是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物如何。(3)發(fā)熱試表多少度，是否持續(xù)性發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。(4)皮膚粘膜有無出血點和紫癜。(5)發(fā)病季節(jié)和可能誘因。(6)有無咽痛、咳嗽等上感癥狀。(7)發(fā)病以來飲食、

50、睡眠、大小便及患兒全身一般情況。2診療經(jīng)過(1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：流行病史、結(jié)核病史等。 問診的技巧病史采集（頭痛）n簡要病史：患者男性，40歲，20天來頭痛伴膿性鼻涕。n 本例患者最可能是急性鼻竇炎引起頭痛，因此病史采集內(nèi)容如下：n (一)現(xiàn)病史n 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問n (1)頭痛的部位、性質(zhì)和程度，頭痛發(fā)生的時間和持續(xù)時間，頭痛發(fā)生的可能誘因。n (2)膿性鼻涕的量和顏色，有無異常氣味，是否伴鼻塞和鼻出血等。n (3)有無發(fā)熱、牙痛、眼痛和視力改變及耳痛等，以利于鑒別診斷。n (4)發(fā)病以來飲食、睡

51、眠、大小便和體重變化，以了解患者全身一般情況。n 2診療經(jīng)過n (1)是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。n (2)曾做過哪些治療，上頜竇穿刺引流膿液后頭痛是否減輕。n (二)相關(guān)病史n 1藥物過敏史。n 2與該病有關(guān)的其他病史：既往有無慢性鼻炎和鼻竇炎及反復(fù)上呼吸道感染史，有無糖尿病、自身免疫病和免疫缺陷病史等。n胸痛問診的技巧病史采集（胸痛）【病因】1胸壁疾病如皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤、強直性脊柱炎、頸椎病等。2心血管疾病如心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、主動脈夾層、肺梗塞、肺動脈高壓

52、、梗阻性肥厚型心肌病和心血管神經(jīng)癥等。3呼吸系統(tǒng)疾病如胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸和血胸或血氣胸、肺炎、急性氣管一支氣管炎、肺癌等。 4縱隔疾病如縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤、反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5其他膈下膿腫、肝膿腫、肝癌、脾梗塞等。 問診的技巧病史采集（胸痛）n【病史采集】n1問診：胸痛患者的發(fā)病年齡、起病緩急，胸痛的部位、性質(zhì)，與咳嗽和呼吸的關(guān)系，胸痛的可能誘因，加重或緩解的因素，呈持續(xù)性還是問歇性等。 2伴隨癥狀：伴發(fā)熱主要見于肺臟和胸膜炎癥，也可見于肺栓塞和急性心肌梗死；伴呼吸困難見于重癥肺炎、胸膜炎、氣胸、肺栓塞、心肌梗死；伴吞咽困難見于食管疾病。n3診療經(jīng)過：是否拍

53、胸片、心電圖等檢查；疑診心絞痛時應(yīng)詢問舌下含硝酸甘油對疼痛的緩解效果。是否進行過其他的檢查和治療，效果如何。n4相關(guān)病史：有無冠心病、高血壓病和肺結(jié)核病史，有無外傷史。問診的技巧病史采集（胸痛） 【題例1】n簡要病史：患者女性，65歲，5小時來左胸前區(qū)痛伴呼吸困難。本例患者最可能是急性心肌梗死引起左胸前區(qū)痛，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴和相關(guān)鑒別詢問(1)左胸前區(qū)疼痛范圍、放射部位，疼痛性質(zhì)，疼痛是否呈持續(xù)性，中間曾否緩解(或不能緩解)。(2)胸痛與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系，有無發(fā)熱、咳嗽和休克表現(xiàn)。(3)呼吸困難呈端坐呼吸、呼吸急促咳粉紅色泡沫樣痰伴紫紺。 (4)發(fā)病誘因。(5

54、)發(fā)病以來飲食和大小便情況。2診療經(jīng)過(1)是否曾在急救站就診，做過哪些檢查，特別是心電圖檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病有關(guān)的其他病史：有無高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、結(jié)核病史，個人史中的吸煙和飲酒嗜好。問診的技巧病史采集（胸痛）n【題例2】簡要病史：患者男性，30歲，5天來右側(cè)胸痛伴低熱、咳嗽。本例患者可能是右側(cè)胸膜炎，因此病史采集內(nèi)容如下：(一)現(xiàn)病史1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)右側(cè)胸痛性質(zhì)，與呼吸、咳嗽、體位、吞咽、體力活動、情緒激動等的關(guān)系，胸痛的緩解因素。(2)體溫多少度，發(fā)熱是上午還是下午，是否伴乏力和盜汗。(3)咳嗽的性質(zhì)，有無咳痰。(4)發(fā)

55、病誘因。(5)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及患者一般情況。2診療經(jīng)過(1)是否曾到醫(yī)院就診，是否做過胸片檢查。(2)治療情況如何。(二)相關(guān)病史1藥物過敏史。2與該病相關(guān)的其他病史結(jié)核病、肝病和心臟病及接觸史。問診的技巧病史采集（腹痛）n【病因】1腹腔臟器的炎癥、腫瘤、血管栓塞；胃腸道潰瘍、穿孔、扭轉(zhuǎn)、梗阻等。2其他部位病變 如胸部疾病(肺炎、胸膜炎、心臟病變)所致牽涉痛或放射痛。3全身性疾病包括中毒和代謝障礙等，如糖尿病、酸中毒和過敏性紫癜等。問診的技巧病史采集（腹痛）【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發(fā)或逐漸發(fā)生；持續(xù)或間歇。(2)疼痛性質(zhì)：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；

56、與體位的關(guān)系；有無放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個區(qū)域、表淺或深在；腹痛部位有無化(轉(zhuǎn)移)。(4)發(fā)生時間和誘因：早晨、夜問、餐前或進食后；受涼、進油膩是否誘發(fā)；本次發(fā)作前有無不潔飲食或暴飲暴食史。 問診的技巧病史采集（腹痛）【病史采集】1腹痛特征(1)病程：急性或慢性；驟發(fā)或逐漸發(fā)生；持續(xù)或間歇。(2)疼痛性質(zhì)：劇痛或隱痛；絞痛、鈍痛還是燒灼樣痛；與體位的關(guān)系；有無放射痛及放射部位(肩、腰、背，左或右)。(3)部位：在腹部哪個區(qū)域、表淺或深在；腹痛部位有無化(轉(zhuǎn)移)。(4)發(fā)生時間和誘因：早晨、夜問、餐前或進食后；受涼、進油膩是否誘發(fā)；本次發(fā)作前有無不潔飲食或暴

57、飲暴食史。問診的技巧病史采集（腹痛）2伴隨癥狀(1)有無惡心、嘔吐、反酸、灼心。(2)有無腹瀉、膿血便、腹脹，停止排便排氣。(3)有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱或皮膚、鞏膜黃染。(4)排尿情況，有無尿痛或血尿。3診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診、檢查及診斷隋況。(2)治療和用藥情況和效果。4相關(guān)疾病史(1)腹部疾病：包括潰瘍病、腫瘤、炎癥和各種急腹癥病史。(2)腹部手術(shù)與外傷史。(3)婦產(chǎn)科病史。(4)其他相關(guān)疾病：包括肺炎、胸膜炎等胸腔疾??；心肌梗死、心包炎等心血管疾?。惶悄虿?、尿毒癥等代謝疾患；以及尿路結(jié)石、脊柱疾病等。問診的技巧病史采集（腹痛）n【題例1】n簡要病史：女性，30歲，右下腹局限痛伴惡心1天。本

58、例病人患急腹癥，可能是急性闌尾炎，應(yīng)據(jù)此采集病史：(一)現(xiàn)病史 1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 (1)腹痛性質(zhì)：隱痛、劇痛、陣發(fā)性或持續(xù)性，是否放射、有無轉(zhuǎn)移性疼痛。 (2)是否伴有發(fā)熱，如有則進一步詢問發(fā)熱規(guī)律和體溫。 (3)發(fā)病以來大便及月經(jīng)情況，有無腹瀉或月經(jīng)異常。 (4)有無類似病史以了解是否慢性病變急性發(fā)作。 2診療經(jīng)過(1)其他科室診療情況，如內(nèi)科和婦產(chǎn)科。(2)血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果，以協(xié)助診斷與鑒別。(二)相關(guān)病史 1胃腸道病史。 2尿道結(jié)石史。 3婦科病史。n詢問此三項均為了與相應(yīng)疾病鑒別。問診的技巧病史采集（腹痛）n【題例2】n簡要病史：男性，34歲，突發(fā)上腹劇烈疼痛8小時。本例

59、病人患急腹癥初步印象是急性彌漫性腹膜炎、消化性潰瘍穿孔，據(jù)此采集病史：n(一)現(xiàn)病史n1根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問n(1)發(fā)病誘因：飲食(饑餓、飽食、暴飲暴食)、勞累。許多急腹癥、包括潰瘍病穿孔與此有關(guān)。n(2)腹痛：起始部位及轉(zhuǎn)變，如潰瘍病穿孔常為上腹痛起始，后轉(zhuǎn)為全腹疼痛；而急性闌尾炎常為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。 腹痛性質(zhì)：有無放射痛、脹痛、刺痛、刀割樣。n(3)發(fā)病后體位：腹膜炎時為減輕腹膜刺激常保持屈膝平臥或彎腰放松腹部肌肉的體位。n(4)伴隨癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉。n(5)有無發(fā)熱，如有則進一步詢問發(fā)熱度數(shù)和規(guī)律。n2診療經(jīng)過n(1)相關(guān)檢查：化驗、X線、腹穿，如有，則詢問有關(guān)結(jié)果。n(2)腹痛

60、治療措施及效果。n(二)相關(guān)病史n1有無藥物過敏史。n2有無類似發(fā)作、有無黑便史、惡性腫瘤家族史。 關(guān)于病例特點怎么歸納總結(jié)？n目前是臨床醫(yī)師病歷書寫的一個困惑？n總結(jié)病例特點的重要性？n如何總結(jié)分析出疾病的病例特點？n病例特點與診斷依據(jù)有關(guān)系嗎？關(guān)于病例特點怎么歸納總結(jié)？n總結(jié)：通過回顧性梳理臨床資料，可鍛煉自己嚴謹?shù)呐R床診療思維，明確診療目的，確立診斷依據(jù)，開展病例討論及分析，有助于提高醫(yī)師的臨床診療水平和分析能力。通過病例特點的分析也是為進一步的臨床研究提供線索，不斷利用臨床資料總結(jié)經(jīng)驗，通過臨床研究臨床新思路的豐富源泉，是總結(jié)臨床經(jīng)驗的重要研究方法。 如何進行病例特點分析n病例特點分析