標準口腔病例書寫規(guī)范

1、標準口腔科病歷的規(guī)范書寫第一節(jié) 口腔科病歷書寫的重點要求1 一般資料及病史（一）常規(guī)資料 包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、出生地等。這些項目對每一個患者都是不可缺 少的，它們于疾病的診斷、治療均有密切關系。1、年齡：青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人。2、性別：白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。3、民族： 由于長期生活環(huán)境不同， 患者體質及對疾病的感受性也不同，例如藏族的患齲率 較漢族低。又如牙骨質瘤常見于黑種人。4、職業(yè)和勞動條件：有些疾病與職業(yè)有關，例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。5、出生地、 成長地或久居地： 某些地區(qū)由于飲水及食物種類關系， 可以影響牙疾

2、病的發(fā)生。 例如飲水中含氟量過高會引起斑釉癥；因食物中缺乏維生素 C 等營養(yǎng)成分，而使牙 齦炎或牙周炎特別嚴重。（二）主訴 用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如： “一周來左上后牙遇冷熱痛” ，“左舌緣潰爛已3 個月”。（三）現病史 包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結果。 例如：“左舌緣潰爛已 3 個月，潰瘍逐漸擴大， 有自發(fā)痛。檢查時潰瘍大小為 1.5cmx1cm ，邊緣不整，有到懸，低面不平，有無數小結節(jié)， 表面被覆污穢黃色假膜， 基底不硬” 等等。在本欄內不要記錄所有的口腔情況，因為這樣不 僅浪費時間，而且還容易遺漏。（四）既往史 既往史包括的內容見前述章節(jié)，在本欄內應將有關的重要部分記錄下

3、來。例如： “一年 前患過浸潤性肺結核” ，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。（五）家族史 家族中若有類似患者的疾病，應記錄在本欄。一、 一般體格檢查1、皮膚：皮膚表面有無皮疹和皮下脂肪。2、淋巴結：重點檢查頭頸部淋巴結，因口腔頜面部惡性腫瘤如發(fā)生頭頸部淋巴結轉移，對 治療方法的選擇和預后的估計都非常重要。 當頜頸部淋巴結腫大， 凝為淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤或 嗜酸性淋巴肉芽腫等與全身淋巴系統(tǒng)有關的疾病時，應對全身各組淋巴結作詳細記錄。3、頭部：口腔頜面部與頭顱相鄰?？谇活M面部的損傷、腫瘤或類腫瘤疾病，如骨纖維結構 不良、 漿細胞瘤等， 均可累及頭部。 先天性口腔頜面部畸形的病人，要注意有無伴發(fā)頭顱的

4、 畸形。4、眼：包括眼距、眼瞼閉合，眼球運動，結膜，瞳孔大小、形狀，對光反射以及視力等， 口腔頜面部的炎癥， 并發(fā)眶周蜂窩組織炎、 海綿竇血栓性靜脈炎時， 上頜骨高位骨折或頜面 部損傷并發(fā)顱腦損傷時， 翼腭凹區(qū)腫瘤并侵犯眶內或球后時， 均可導致視力、瞳孔、對光反 射和眼球運動等改變。 白塞氏綜合征、 口眼干燥綜合征等， 眼部病變本身就為其中的一組癥 狀。5、耳：顱中凹骨折，常有腦脊液耳漏、外耳道流血。6、鼻：鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀（血性、膿性或清亮等），對上頜竇腫瘤、前 顱凹損傷和前牙區(qū)的頜骨腫瘤等的判斷，有較大的參考價值。7、咽喉；對腭裂病人應檢查和記錄扁桃體及增殖體情況。 三、專

5、科檢查口腔?？茩z查，包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關節(jié)、涎腺、上下班頸部和牙體、牙周 組織等內容。應根據主訴，有選擇地、順序地先口外后口內逐項檢查記錄，以免遺漏，盡量 做到全面細致。有關鑒別診斷的重要陰性項目亦應記錄。（一）頜面部視診： 顏面表情與意識神態(tài)。 顏面表情變化既是某些口腔疾病的表征， 又是各種全身疾 病的反應。頜面部損傷病人，如出現意識和神志變化，常提示合并顱腦損傷。 觀察顏面及上頸部是否對稱，面上、中、下三部的正、側比例是否協(xié)調，有無膿腫、腫塊、 瘺管、 畸形或缺損。 如有腫塊或腫脹， 應注明準確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周 圍組織器官的關系和對功能影響等。面頸部皮膚之色澤

6、、 皺紋和彈性的改變， 對某些疾病的診斷很有幫助， 如神秘纖維瘤、 血管 瘤、惡性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等，均可出現皮膚色素及彈性的改變，在檢查及記錄時 應加以注意。觸診：在視診的基礎上進一步對病變區(qū)進行檢查， 以了解病變區(qū)皮膚溫度、 硬度和彈性， 病變范圍和深度， 有無壓痛、 波動感等。 對口底及頜下區(qū)病變應記錄雙手對口內外聯(lián)合觸診 的情況。如有腫塊，應注意其質地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的 關系。有無異常搏動及壓縮等。頜面骨的檢查， 應注意其大小、 對稱性、 有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應檢查骨質膨隆或增 生的范圍，骨面有無臺階狀改變及異?；顒拥?。探診：頜面部有瘺管、

7、竇道時，應進行探診檢查，了解其深度、方向，是否貫通口腔，能否 觸及粗糙骨面或可移動的死骨塊、異物等。必要時楞在瘺管內注入染色劑（如亞藍）或行瘺 道造影，以進一步明確其走向。（二）口腔軟組織 口腔軟組織的檢查應包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。唇頰：唇紅的顏色和彈性，有無鱗屑、皸裂，與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側口角是 否對稱，有無唇部過度緊張或增大。頰部腮腺導管開口處有無紅腫，導管有無條束狀改變。 唇頰部黏膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍。對黏膜潰瘍，應認真檢查記錄其數目、大小、 部位、 形態(tài)、表面假膜的性質， 基底部有無浸潤性硬結， 有無明顯觸痛， 觸之是否易出血等。 需要時，應對腮腺導管作探

8、診檢查。腭：注意硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的黏膜有無病損、畸形缺損或瘺管等。對腫 塊或腫脹屬性質的病損， 應進行觸診，以判別甚性質和范圍。 對有重鼻音者或腭裂語音，而 腭部未發(fā)現有缺損的患者，應檢查軟腭、 舌腭弓、咽腭弓的運動，有無肌肉癱瘓或腭咽閉合 不等。對發(fā)生于硬腭中央之骨性腫塊，應與腭隆突鑒別。舌：注意觀察舌體、舌根、舌背及舌腹的黏膜及乳頭形態(tài)，舌的大小等，注意舌系帶位 置，舌向上、向前運動是否受限或偏向一側。 對舌肌病變及潰瘍應行觸診， 以了解病變所在 的范圍、硬度、 浸潤等情況。舌部的惡性腫瘤還應記錄其前后位置及與中線的關系。舌的疾 患可分發(fā)育性、創(chuàng)傷性、內分泌性和腫瘤性等，在檢

9、查時應注意鑒別。對某些舌病，必需進 行舌味覺功能檢查?？诘祝褐干喔挂韵潞蛢蓚认骂M骨體之間的口腔底部?？诘讬z查同樣要注意黏膜的色澤、 有無糜爛或潰瘍等情況。 頜下腺導管開口處有無紅腫及異常分泌物、 溢膿。 觸診應雙手口內 外同時進行， 注意口底區(qū)有無腫塊或硬結， 頜下腺導管有無條束狀改變， 是否觸及導管內結 石?？诘椎能浶阅[脹，可為囊腫或脈管性腫瘤所致；硬而固定的腫塊， 可因舌下腺炎癥或腫 瘤引起。近期的硬結和腫脹，伴有炎癥和觸痛者，要注意牙齒、牙周的感染情況。舌下腺的 腫瘤，常以惡性多見，必要時應結合 z 組織病理學檢查。（三）涎腺涎腺的檢查系指對三對涎腺的檢查， 其中以腮腺及頜下腺為主。 腮

10、腺大部分位于頜后凹 內。注意觀察兩側是否對稱， 觸診治時應同時檢查腮腺和頜下腺的導管， 注意涎液的分泌情 況。對腮腺的觸診，切勿用手指夾住腮腺提拉，以免將腺體誤認為腫塊。如有腫塊，應記錄 其大小、質地、活動度、壓痛等情況。必要時應行涎腺分泌功能的檢查。（四）顳下頜關節(jié)顳下頜關節(jié)之髁狀突頸部為下頜骨的生長發(fā)育中心， 對顳頜關節(jié)檢查時， 應注意顏面下 1/3 左右兩側是否對稱、協(xié)調，有無明顯縮短或增長，頦部中點是否居中。必要時應對下頜 角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量，并左右兩側比較。（1）顳頜關節(jié)的檢查以觸診為主， 應注意髁狀突的活動度， 有無消失或過度活動、彈響及 摩擦感。明確彈響與張閉

11、口的關系。關節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。（2）咀嚼肌檢查應進行雙側肌肉質地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關系的檢查。（3）下頜運動應注意開口型是否正常， 前后及側向運動兩側是否對稱、協(xié)調。下頜前伸時 下前牙中線有無偏斜。 下頜運動時有無疼痛， 張口有無受限。 若張口受限， 應記錄其張口度， 一般分為三度： 輕度張口受限上、下切牙切緣間距僅可置入二橫指，約23cm 。中度張口受限上、下切牙切緣間距僅可置入一橫指，約12cm 。重度張口受限上、下切牙切緣間距不到一橫指，約在 1cm 以內。在下頜作任何方向運動時，均需注意有無彈響，并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質、次 數。必要時，可輔以聽診器協(xié)助。（五）補

12、 關系檢查牙和 補狀態(tài)的異常與顳頜關節(jié)疾病有密切關系，顳下頜關節(jié)病變，可導致牙、補 關系異常。對 補關系的檢查，應注 補曲線、 補面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等，異常 補關系 情況存在， 還應注意牙列缺失及修復情況。 對某些頜骨正畸的病人、 補 關系尤其應有準確、 仔細的記錄。（六）牙齒及牙周檢查牙齒和牙周的病變， 與某些頜面部疾病有著密切的關系。 牙源性腫瘤?？砂橛醒例X數目 的減少。 牙髓的病變可引起頜骨的囊腫。 而某些口腔軟組織和頜骨的病變， 其早期癥狀可能 是牙齒的松動、移位等。頜骨損傷的病人，對位于骨折線上的牙齒，如處理不當， 可影響頜骨骨折的愈合。 因此在牙 體牙周的檢查過程中，應注意以下幾點：（1）牙齒的數目、形態(tài)、排列和接觸關系，有無齲壞和變色等到。（2）牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死，齦黏膜有無瘺管和潰瘍。（3）牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛等，可探及牙周袋的深淺。（4）患牙有無明顯叩痛，根