心悸心律失常-室性早搏中醫(yī)診療方案

1、心悸（心律失常-室性早搏）中醫(yī) 診療方案8心悸（心律失常一室性早搏）診療方案一、診斷（一）疾病診斷（中國(guó)1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南 中醫(yī)藥出版社，2008年8月）與中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002 年 5 月）。（1）主要癥狀和脈象：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。脈象見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、 沉、遲等。（2）次要癥狀：胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者,可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。常有情志刺激、驚恐、緊張、勞倦、煙酒等誘發(fā)因

2、素。2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（鑒于室性早搏多并發(fā)于冠心病、高血壓病、心臟結(jié)構(gòu)或功能異 常、內(nèi)分泌或電解質(zhì)異常，所以本科室對(duì)于該類病人常選擇血液化驗(yàn)、心臟彩超、Holt 冠脈造影等助診。）（1）臨床表現(xiàn)癥狀：最常見的癥狀是心悸不適，部分病人還可以出現(xiàn)心前區(qū)重?fù)舾小?頭暈、乏力、 胸悶，甚至?xí)炟?；較輕的室性期前收縮常無(wú)臨床癥狀。體征：心臟聽診有提前出現(xiàn)的心搏，其后有較長(zhǎng)的間歇，提前出現(xiàn)的室性期前搏動(dòng) 的第一心音增強(qiáng)，第二心音減弱或消失，有時(shí)僅能聽到第一心音。橈動(dòng)脈搏動(dòng)有漏搏現(xiàn) 象。心電圖特征提前出現(xiàn)的寬大畸形的 QRSfe群，時(shí)限0. 12s,其前無(wú)P波，其后常有完全性代償間期，T波方向與QRS波群主波

3、方向相反。室性早搏的類型：室性早搏可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。每1個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏二聯(lián)律； 每2個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室性早搏，并有規(guī)律出現(xiàn)兩次以上者稱為室性早搏三聯(lián)律； 連續(xù)發(fā)生2個(gè)室性早搏稱成對(duì)室 性早搏；連續(xù)3個(gè)以上室性早搏稱短陣室性心動(dòng)過速。 位于兩個(gè)竇性心律之間的室性早 搏稱為間位性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)形態(tài)相同，且偶聯(lián)間期固定者，稱為 單形性室性早搏。若同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同， 但配對(duì)間期相等者稱多形性室性早搏。若室性早搏在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)出現(xiàn)兩種或兩種以上形態(tài)，且偶聯(lián)間期存在差異者，稱 為多源性室性早搏。（3）病情分類按發(fā)作頻率分類偶

4、發(fā)室性期前收縮：ECG示5次/ min，DCC示30次/ h;頻發(fā)室性期前收縮：ECG示5次/ min，DCG 30次/ h。按形態(tài)分類單源（單灶）：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均相同;多源（多灶）：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)及配對(duì)間期均不相同;多形（聯(lián)律間期相同，形態(tài)迥異）：同一導(dǎo)聯(lián)中室性早搏的形態(tài)不同，但配對(duì)間期 相等。（4）病情分級(jí)：Myerburg室性早搏危險(xiǎn)程度分級(jí)室性早搏的頻率分級(jí)室性早搏的形態(tài)分級(jí)0無(wú)1少見（ 1次/ h）2偶發(fā)（1-9次/ h）3 常見（10-29 次/ h）4頻發(fā)（130次/ h）A單形、單源B多形、多源C連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)） 成串或連發(fā)（3-5次連發(fā)）

5、D非持續(xù)性室速（6-30次連發(fā)）E持續(xù)性室速（t30次連發(fā)）證候診斷痰火擾心證：心悸，嘔惡，口苦尿赤，痰多氣短，舌暗紅苔黃膩，脈滑數(shù)。氣滯血瘀證：心悸、胸悶，胸痛陣發(fā)，痛無(wú)定處，時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得曖氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩脈細(xì)弦。3. 心脾兩虛證：心悸氣短，頭暈乏力，面色不華，腹脹納呆，舌淡苔薄白，脈細(xì) 弱結(jié)代。4. 水飲凌心證：心悸，胸悶，氣短，雙下肢浮腫，舌體胖，邊有齒痕，舌質(zhì)淡，苔水滑，脈滑或結(jié)代。5. 陰陽(yáng)兩虛證：心悸，怔忡，胸悶氣短，面色蒼白，頭暈乏力，自汗或盜汗, 舌質(zhì)淡紅或嫩紅，舌苔薄白，脈結(jié)代。6. 痰瘀互阻證：心悸怔忡，胸悶痛，形體肥胖，痰

6、多氣短，伴有倦怠乏力，口黏,惡心，咯吐痰涎，舌質(zhì)淡紫或紫暗，苔白膩，脈弦滑或結(jié)代。（三）鑒別診斷：（1）中醫(yī)鑒別診斷1. 心悸與怔忡的鑒別心悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而 誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢(shì)輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí) 如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無(wú)精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心 中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，每屬實(shí)證，或虛中夾實(shí)，病來雖漸，病情較重，不發(fā) 時(shí)亦可兼見臟腑虛損癥狀。2. 胸痹心痛：除見心慌不安，脈結(jié)或代外，必以心痛為主癥，多呈心前區(qū)或胸骨后 刺痛、悶痛，常因勞累、感寒、飽餐或情緒波動(dòng)而誘發(fā)，多

7、呈短暫發(fā)作。但甚者心痛不 止，唇甲紫紺或手足青冷至節(jié)，呼吸急促，大汗淋漓，直至?xí)炟?，病情危篤。3. 心悸與奔豚的鑒別奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心胸躁動(dòng)不安。心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下 沖逆，發(fā)自少腹。（2）西醫(yī)鑒別診斷:1. 房性過早搏動(dòng)P波提早出現(xiàn)，其形態(tài)與基本心律的 P波不同，P-R間期>0.12s< QRS波大多與竇性心律的相同，有時(shí)稍增寬或畸形，伴 ST及T波相應(yīng)改變的稱為心室 內(nèi)差異性傳導(dǎo)，需與室性過早搏動(dòng)鑒別。2. 房室交接處性過早搏動(dòng)除提早出現(xiàn)外，其心電圖特征與房室交接處性逸搏相似。早搏沖動(dòng)侵入竇房結(jié)的形成不完全性代償間歇，不干擾竇房結(jié)自發(fā)除極的則形成完全性代償

8、間歇治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑1 .痰火擾心證治法：清熱化痰，寧心定悸。方藥：黃連溫膽湯加味。組成：黃連9g法半夏9g陳皮10g丹皮10g茯苓10g郁金10g枳實(shí)10g竹茹10g遠(yuǎn)志10g焦山楂10g全瓜萎15g膽南星9g水煎至400ml，早晚分次服.氣滯血瘀證治法:活血祛瘀，理氣通脈。方藥:血府逐瘀湯加減。組成：柴胡15g當(dāng)歸10g生地10g牛膝10g桔梗10g赤芍10g桃仁10g紅花3g川芎10g枳殼10g酸棗仁10g丹參10g水煎至400ml，早晚分次服.心脾兩虛證治法:健脾益氣，養(yǎng)心安神。方藥:歸脾湯加減。組成：黨參30g黃芪30g當(dāng)歸10g龍眼肉10g白術(shù)10g茯神15g遠(yuǎn)志

9、10g木香10g炒棗仁10g 石菖蒲10g浮小麥15g炙甘草6g水煎至400ml，早晚分次服4.水飲凌心證：治法:振奮心陽(yáng)，化氣行水。方藥:苓桂術(shù)甘湯加減。組成：茯苓25g桂枝12g白術(shù)20g甘早10g半夏10g陳皮12g生姜10g澤瀉10g23水煎至400ml，早晚分次服陰陽(yáng)兩虛證治法：滋陰補(bǔ)血,通陽(yáng)復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加減。組成：炙甘草9g西洋參6g麥冬15g生地10g桂枝10g當(dāng)歸10g黃芪10g元胡10g酸棗仁10g五味子6g、(烊化)阿膠10g水煎至400ml，早晚分次服.痰瘀互阻證治法：化痰泄?jié)?，活血化瘀。方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減。組成：法半夏10g陳皮10g茯苓15g桃仁10

10、g紅花3g生地10g川芎10g當(dāng)歸10g赤芍10g瓜萎10g元胡10g甘草6g水煎至400ml，早晚分次服二)辨證選用中藥注射液和中成藥根據(jù)病情，可辨證選擇參麥注射液、生脈注射液、復(fù)方丹參注射液等。三)耳穴壓豆1.常用穴位：心、交感、神門、腎、枕、耳迷根、皮質(zhì)下、小腸。2.方法:(1)將膠布剪成7x7mm的小方塊，將生王不留行子貼在膠布中央備用。(2)然后用75%酒精棉球消毒耳廓，將貼有王不留行子的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位貼壓。(3) 貼壓后用手指按壓穴位半分鐘，囑患者每天自行按5次，每次10分鐘，局部微熱微痛為宜。(4)每次貼一只耳朵，下次輪換對(duì)側(cè)，癥狀較重者可雙耳同時(shí)貼。(四) 基礎(chǔ)治療各種心律失常、

11、冠心病、內(nèi)分泌及植物神經(jīng)功能紊亂等均可導(dǎo)致心悸不適，需行動(dòng) 態(tài)心電圖、冠脈造影、電生理等檢查助診。治療方面以對(duì)癥、對(duì)因?yàn)橹?，但多?shù)抗心律 失常藥物可導(dǎo)致心律失常，且易致心功能不全。在積極查找心律失常病原的基礎(chǔ)上，選用藥物治療。藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和加速傳導(dǎo)的藥物，如擬 交感神經(jīng)藥、迷走神經(jīng)抑制藥物或堿化劑。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不 應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)或抗心律失常藥物。I類藥阻斷快速鈉通道，如奎尼丁、普羅帕酮；II類藥阻斷腎上腺素能受體，如美托洛爾、阿替洛爾；III類藥阻斷鉀通道與延長(zhǎng)復(fù)極，如胺碘酮；IV類藥阻斷慢鈣通道

12、，如 維拉帕米。藥物治療原則：先單獨(dú)用藥，然后聯(lián)合用藥。以最小劑量取得滿意的治 療效果。先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀。充分注意藥物的不良反應(yīng)、致心律 失常的作用。（五）辨證調(diào)護(hù).慎起居：居室環(huán)境安靜；生活起居規(guī)律，適當(dāng)休息，避免過勞。.節(jié)飲食：適當(dāng)飲食調(diào)養(yǎng)，可辨證選用紅棗、蓮子、銀耳、黑木耳、牛奶等食品。水腫者，低鹽或無(wú)鹽飲食，適當(dāng)限制水的攝入量。戒煙忌酒，限制茶、咖啡的飲入量, 忌食辛辣刺激性食品；體胖者應(yīng)清淡飲食，忌肥甘厚膩多形之品3. 暢情志：調(diào)整心態(tài)，減輕緊張情緒，避免精神刺激。當(dāng)病人心悸發(fā)作時(shí)，患者常心情恐懼，最好有人陪護(hù)，使病人心情放松，情緒穩(wěn)定。4. 適寒溫：避免感受外邪。三、療效評(píng)價(jià)）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 >70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少 >30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%;.西醫(yī)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)