急性腎功能衰竭課件

1、急性腎功能衰竭1急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（acut renal failure arf） 鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院鎮(zhèn)巴縣人民醫(yī)院 任紅任紅急性腎功能衰竭2v腎臟為腹膜后位器官腎臟為腹膜后位器官v位于脊柱兩側，血供豐富位于脊柱兩側，血供豐富v大?。捍笮。?00mm100mm50mm50mm40mm40mmv平均重量約平均重量約134-148g134-148gv右腎較左腎略低右腎較左腎略低v女性略小于男性女性略小于男性 急性腎功能衰竭3腎臟解剖腎的位置腎的位置(前面觀前面觀)橫隔橫隔右腎動靜右腎動靜脈脈腹橫肌腹橫肌腰方肌腰方肌腰大肌腰大肌右輸尿管右輸尿管右髂總動脈右髂總動脈膀胱膀胱食道食道主動脈主動脈腹

2、膜腹膜l:乙狀結腸系膜乙狀結腸系膜m:直腸直腸急性腎功能衰竭4急性腎功能衰竭5 腎單位結構及功能腎單位結構及功能腎小體腎小體腎小管腎小管腎小球腎小球腎小囊腎小囊近端小管近端小管細段細段遠端小管遠端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻濾過功能濾過功能重吸收：重吸收：2/3 水水 電介質電介質 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌：蛋白、尿酶排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管集合管遠端腎單位遠端腎單位急性腎功能衰竭6急性腎功能衰竭7入球微動脈出球微動脈血管血管球球腎小囊壁腎小囊壁

3、層層近曲小近曲小管管血管極血管極尿極尿極急性腎功能衰竭8腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細胞生成素促紅細胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥vdvd3 3 前列腺素前列腺素 腎素腎素急性腎功能衰竭9（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1.腎小球濾過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重吸收：水、糖、電解質3.

4、腎小管分泌和排泄作用：h等4.排除體內(nèi)廢物：肌酐、尿素氮、肌酸等主要的 含氮代謝產(chǎn)物，尿素則有部分被重吸收。在人 體代謝中還可產(chǎn)生一些有機離子，主要從腎小 管分泌后，從腎臟排出。急性腎功能衰竭10（二）調(diào)節(jié)水、電解質平衡 1.na1.na 、clcl 、水的重吸收水的重吸收：腎小管：腎小管 2.ca2.ca2 2 、p p的重吸收的重吸收：腎小管：腎小管 3.3.k k的重吸收：近曲的重吸收：近曲小管小管（原尿中的鉀幾乎原尿中的鉀幾乎全部在近端小管被重吸收全部在近端小管被重吸收） 4. k4. k的的排泌：排泌：遠曲遠曲小管小管急性腎功能衰竭11（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡 1. hco1. hco3

5、3的主動重吸收：近曲小管的主動重吸收：近曲小管（ 9090 ） 2. h2. h的排泌：遠曲小管、髓袢的排泌：遠曲小管、髓袢 3. nh3. nh4 4 的排泌：髓袢的排泌：髓袢急性腎功能衰竭12（四）內(nèi)分泌功能（四）內(nèi)分泌功能1 1、內(nèi)分泌、內(nèi)分泌 1.251.25羥羥d31.25d31.25（ohoh）2d32d3（活性（活性vitd3vitd3） 主要生理作用：促進腸道對鈣、磷的吸收。主要生理作用：促進腸道對鈣、磷的吸收。促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。促進骨中鈣、磷吸收及骨鹽沉積。 促紅細胞生成素（促紅細胞生成素（epoepo） 9090來自腎臟，皮質和髓質均可分泌。約來自腎臟，皮質和髓

6、質均可分泌。約1010在在肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進骨髓造血。肝、脾等產(chǎn)生。主要是促進骨髓造血。急性腎功能衰竭13 腎素腎素 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)的效應主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及血管緊張素系統(tǒng)的效應主要是調(diào)節(jié)循環(huán)血量、血壓及水、電解質的平衡。水、電解質的平衡。 前列腺素前列腺素 皮質和髓質均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有皮質和髓質均合成前列腺素；產(chǎn)生的前列腺素有a2a2、e2e2等幾等幾種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促鈉的排泄、對種。具有抑制血管平滑肌收縮、擴張血管；促鈉的排泄、對抗抗adhadh、促進水排泄的作用。、促進水排泄的作用。緩激肽釋放酶緩激肽釋放酶- -激肽系統(tǒng)激肽系

7、統(tǒng) 對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。抑制對抗血管緊張素及交感神經(jīng)興奮，使小動脈擴張。抑制抗利尿激素（抗利尿激素（adhadh）對遠端腎小管的作用，促進水、鈉排泄，）對遠端腎小管的作用，促進水、鈉排泄，從而能使血壓降低。從而能使血壓降低。急性腎功能衰竭142 2降解部分內(nèi)分泌激素：降解部分內(nèi)分泌激素： 如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，如胰島素、多種胃腸道激素均在腎臟降解，在腎功能衰竭時，這些激素的半衰期明顯延在腎功能衰竭時，這些激素的半衰期明顯延長，從而引起代謝失調(diào)。長，從而引起代謝失調(diào)。3 3作為腎外激素的靶器官作為腎外激素的靶器官 如抗利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高如抗

8、利尿激素、甲狀旁腺素、降鈣素、胰高血糖素等，均通過腎臟而起作用。血糖素等，均通過腎臟而起作用。急性腎功能衰竭15第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭的診斷及治療的診斷及治療急性腎功能衰竭16定義：arf ：是指各種病因引起雙側腎臟在：是指各種病因引起雙側腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（gfrgfr）迅速下）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、降，尿量和尿成分的改變、氮質血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。高鉀血癥和代謝性酸中毒等。 急性腎功能衰

9、竭17v多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭）v少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質血癥明顯（非少尿型泄障礙，氮質血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭）急性腎功能衰竭18varf是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病?；蚰X病。v 診斷主要依據(jù)實驗室資料。診斷主要依據(jù)實驗室資料?，F(xiàn)代觀點：現(xiàn)代觀點：進行性血進行性血bun和和cr升

10、高（每日升高（每日bun升高升高3.610.7mmol/l，cr升高升高88.4176umol/l）是診斷）是診斷arf的可靠依據(jù)。的可靠依據(jù)。急性腎功能衰竭19varf是臨床的危重急癥：平均病死率高是臨床的危重急癥：平均病死率高達達50以上以上v預后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是預后：年齡、原發(fā)病因、診治早晚、是否存在嚴重并發(fā)癥或其他器官功能衰否存在嚴重并發(fā)癥或其他器官功能衰竭。早期診斷、及時適當處理竭。早期診斷、及時適當處理,病病人的腎功能多可完全恢復，但若延誤診人的腎功能多可完全恢復，但若延誤診治則可致死。（治則可致死。（mods）急性腎功能衰竭20病因：病因：根據(jù)解剖部位三類：腎前、腎

11、后、腎根據(jù)解剖部位三類：腎前、腎后、腎實質性。實質性。急性腎功能衰竭21一、腎前性急性腎衰（一、腎前性急性腎衰（腎血灌注腎血灌注 ）（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、（一）血容量不足：主要體液丟失，如胃腸道、皮膚、腎臟，容量轉皮膚、腎臟，容量轉 移（胸水、腹水）。移（胸水、腹水）。（二）循（二）循 環(huán)環(huán) 衰竭：器質性心臟病變、或過敏衰竭：器質性心臟病變、或過敏性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由性休克、降壓藥、麻醉、敗血癥等；如由于心排減少，致血管擴張，腎血灌注于心排減少，致血管擴張，腎血灌注。 急性腎功能衰竭22二、腎后性急性腎衰二、腎后性急性腎衰（排出受阻）（排出受阻）（一）梗阻：

12、結石，膀胱和盆腔臟器腫瘤（一）梗阻：結石，膀胱和盆腔臟器腫瘤壓迫、占位性病變，前列腺疾患。壓迫、占位性病變，前列腺疾患。（二）膀胱破裂（二）膀胱破裂急性腎功能衰竭23v三、腎實質性急性腎衰三、腎實質性急性腎衰(nephrogemic arf) 分分4類類v （一）腎小球性：各種病因引起的急（一）腎小球性：各種病因引起的急性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進性腎炎；腎病性（原發(fā)、繼發(fā)）和急進性腎炎；腎病綜合征。綜合征。v （二）腎血管性：血管炎，惡性?。ǘ┠I血管性：血管炎，惡性小a硬硬化腎病，腎皮質壞死，急速發(fā)生的腎化腎病，腎皮質壞死，急速發(fā)生的腎v血血栓形成；栓形成；v 急性腎功能衰竭24v（三）急性腎間

13、質性病變?nèi)┘毙阅I間質性病變v 1、過敏性：主要為藥物，青霉素類、磺胺類、過敏性：主要為藥物，青霉素類、磺胺類、非類固醇消炎解毒藥、治痛風藥、抗癲癇藥、干擾非類固醇消炎解毒藥、治痛風藥、抗癲癇藥、干擾素素a 、抗結核藥；、抗結核藥；v 2.感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間感染性：各種微生物及其毒素，引起急性間質炎，腎乳頭壞死；質炎，腎乳頭壞死；v 3. 代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，代謝性：尿酸腎病，高鈣血癥，高鈣尿癥，鈣沉積腎間質；鈣沉積腎間質；v 4.腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細腫瘤性：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病細胞浸潤腎間質。胞浸潤腎間質。急性腎功能衰竭25v（

14、四）急性腎小管壞死（四）急性腎小管壞死（acute tubular necrosis atn）v arf 最常見類型最常見類型,占占75%-80%。急性腎功能衰竭26atnatn的病因的病因 （1 1）腎缺血和再灌注損傷）腎缺血和再灌注損傷（2 2）腎毒）腎毒物物外源性毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物有機化合物、生物毒素等毒素等肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白尿酸尿酸（3 3）體液因素異常）體液因素異常嚴重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥等嚴重的低鉀血癥、高鈣血癥和高膽紅素血癥

15、等急性腎功能衰竭27arf的發(fā)病機制的發(fā)病機制v腎血管因素腎血管因素v 腎小球因素腎小球因素v 腎小管因素腎小管因素v 細胞損傷因素細胞損傷因素急性腎功能衰竭28腎血管因素腎血管因素1 1、腎灌注壓降低、腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)gfr不變bp 80160 mmhggfr降低降低bp80 mmhg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮急性腎功能衰竭292、腎血管收縮，腎血流減少、腎血管收縮，腎血流減少休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒交感交感- -腎上腺髓質系統(tǒng)興奮腎上腺髓質系統(tǒng)興奮腎皮質外層血流腎皮質外層血流皮質腎單位入球皮質腎單

16、位入球小動脈對小動脈對ca敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺 (ca)急性腎功能衰竭303、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹v腎缺血，腎缺血，atp不足，不足，“鈉泵鈉泵”失靈失靈v 腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細胞管內(nèi)皮細胞急性腎功能衰竭314、腎血管內(nèi)凝血、腎血管內(nèi)凝血v與腎衰時血液流變學的變化有關：與腎衰時血液流變學的變化有關：va纖維蛋白原增多引起血黏度增高纖維蛋白原增多引起血黏度增高vb紅細胞聚集和變形能力降低紅細胞聚集和變形能力降低vc血小板聚集血小板聚集vd白細胞黏附、嵌頓白細胞黏附、嵌頓v腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)腎血管內(nèi)微血

17、栓形成（腎內(nèi)dic）急性腎功能衰竭32腎小球因素腎小球因素v急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等，v腎小球膜受累，濾過面積減少，導致腎小球膜受累，濾過面積減少，導致gfr降低降低急性腎功能衰竭33腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征hb、mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高gfr腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結晶等藥物結晶等管腔沉積管腔沉積腎小管因素腎小管因素急性腎功能衰竭34急性腎功能衰竭35v細胞損傷因素細胞損傷因素內(nèi)皮細胞腫脹內(nèi)皮細胞腫脹 血流減少血流減少急性腎衰時急性

18、腎衰時內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集急性腎功能衰竭36急性腎功能衰竭37臨床表現(xiàn)（分為三個時期臨床表現(xiàn)（分為三個時期 ）（一）少尿期：一般為（一）少尿期：一般為714天天v 1、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減、尿量減少：尿量逐漸減少或驟減 少尿：每日尿量持續(xù)少尿：每日尿量持續(xù)400ml 無尿：每日尿量持續(xù)無尿：每日尿量持續(xù)4周時，重新考慮周時，重新考慮atn的診斷，的診斷，有可能存在腎皮質炎，腎小球腎炎或血管炎有可能存在腎皮質炎，腎小球腎炎或血管炎急性腎功能衰竭38v2、進行性氮質血癥進行性氮質血癥血血bun與與cr,其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀其升高速度與體內(nèi)蛋白分解狀態(tài)有關態(tài)有關

19、 無并發(fā)癥無并發(fā)癥 高分解狀態(tài)高分解狀態(tài) 血血bun/d 3.67.1mmol/l 10.117.9mmol/l血血cr/d 44.288.4umol/l 176.8umol.l促進蛋白分解的原因：熱量供給不足，促進蛋白分解的原因：熱量供給不足，肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質肌肉壞死，血腫胃腸道出血，腎上腺皮質激素的應用激素的應用急性腎功能衰竭39v3、水電解質紊亂及酸堿平衡失常：、水電解質紊亂及酸堿平衡失常： 1）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）；）水中毒與鈉潴留（稀釋性低鈉血癥）； 2）高鉀血癥：是）高鉀血癥：是arf最嚴重的并發(fā)癥，是最嚴重的并發(fā)癥，是起病第一周最常見的死亡原因，此

20、時血鉀起病第一周最常見的死亡原因，此時血鉀5.5mmol/l 3）高磷血癥與低）高磷血癥與低ca2+血癥血癥 4) 代謝性酸中毒代謝性酸中毒急性腎功能衰竭40v4、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：、心血管系統(tǒng)表現(xiàn)： 1）高）高bp:常發(fā)生在中晚期，為輕中高度常發(fā)生在中晚期，為輕中高度高高bp，偶有高，偶有高bp腦腦 2）心衰：極少）心衰：極少 3）心律失常：主要由高鉀血癥所致）心律失常：主要由高鉀血癥所致 4）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸）心包炎：極少，多表現(xiàn)為心包磨擦及胸痛。痛。急性腎功能衰竭41v5、其他并發(fā)癥：、其他并發(fā)癥： 1）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：是最常見的并發(fā)癥，）、肺部，尿路及創(chuàng)面感染：

21、是最常見的并發(fā)癥，占占30%70% 2）、消化道出血：主要原因是應急性潰瘍，出血）、消化道出血：主要原因是應急性潰瘍，出血與原發(fā)病情成正比。與原發(fā)病情成正比。 3）、）、ards 4）、）、dic 5）、）、arf合并合并mods：指：指arf同時或在疾病發(fā)現(xiàn)同時或在疾病發(fā)現(xiàn)過程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見于敗血癥，過程中，發(fā)生其他臟器功能衰竭。常見于敗血癥，感染性休克，嚴重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術后等。感染性休克，嚴重創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷以及大手術后等。最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴重低最早出現(xiàn)威脅生命的情況為肺功能衰竭：嚴重低o2血癥，需依賴機械通氣維持血癥，需依賴機械通氣維持5天。天。急性腎

22、功能衰竭42（二）、多尿期：持續(xù)（二）、多尿期：持續(xù)13周周 進行性尿量增多足腎功能開始恢復的一個進行性尿量增多足腎功能開始恢復的一個標，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立標，每日尿量可逐漸增加，但腎功能并不立即恢復。即恢復。v早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易早期：仍可有高分解代謝、高鉀血癥、易發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血發(fā)生感染，心血管并發(fā)癥，上消化道出血等。等。v后期：后期：grf時，血時，血bun，低鉀血癥。，低鉀血癥。急性腎功能衰竭43（三）、恢復期：（三）、恢復期：312個月個月v自我感覺良好，血自我感覺良好，血bun cr接近正常，尿量接近正常，尿量逐漸恢復正常。少部分

23、病人可腎功能持久逐漸恢復正常。少部分病人可腎功能持久不恢復。不恢復。v一般認為：年齡大，少尿期持續(xù)時間長，一般認為：年齡大，少尿期持續(xù)時間長，其腎功能恢復較差。其腎功能恢復較差。v非少尿型非少尿型atn：指患者在氮質血癥期的尿：指患者在氮質血癥期的尿量量500ml/d,其病情較輕，并發(fā)癥少其病情較輕，并發(fā)癥少急性腎功能衰竭44急性腎功能衰竭的診斷思路急性腎功能衰竭的診斷思路v1、 鑒別腎衰竭是鑒別腎衰竭是arf或慢性腎衰竭（或慢性腎衰竭（crf）：可供參考的）：可供參考的指標包括腎臟的影像學檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗以及指標包括腎臟的影像學檢查、指甲（或頭發(fā)）肌酐化驗以及臨床上病人的尿量改變

24、以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。臨床上病人的尿量改變以及是否存在貧血、低蛋白血癥等。v2、 arf確診后，應鑒別其分類是腎前性、腎后性或腎性：確診后，應鑒別其分類是腎前性、腎后性或腎性：腎前性腎前性arf可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、可參考臨床已知的病因、尿診斷指數(shù)、scr及及bun增高的比例、補液或速尿試驗等加以明確；腎后性增高的比例、補液或速尿試驗等加以明確；腎后性arf可根據(jù)有導致尿路梗阻的因素、無尿與多尿交替或突然可根據(jù)有導致尿路梗阻的因素、無尿與多尿交替或突然出現(xiàn)無尿、影象學檢查見雙側腎盂積水或雙輸尿管上段擴張出現(xiàn)無尿、影象學檢查見雙側腎盂積水或雙輸尿管上段擴張或膀胱尿潴留等表現(xiàn)

25、予以確診。當腎前性及腎后性或膀胱尿潴留等表現(xiàn)予以確診。當腎前性及腎后性arf均被均被除外后，腎性除外后，腎性arf即診斷成立。即診斷成立。 急性腎功能衰竭45v3、 進一步鑒別腎性進一步鑒別腎性arf的可能病變部位。的可能病變部位?？蓞⒖加袩o基礎腎臟病及缺血或用藥史、可參考有無基礎腎臟病及缺血或用藥史、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、腎衰竭發(fā)生速度、腎小管功能損害情況、尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜尿沉渣鏡檢情況以及是否存在急性腎炎綜合征表現(xiàn)等進行臨床鑒別，在臨床鑒別有合征表現(xiàn)等進行臨床鑒別，在臨床鑒別有困難時應創(chuàng)造條件盡快進行腎穿刺病理檢困難時應創(chuàng)造條件盡快進行腎穿刺病理檢查以確診

26、。查以確診。v4、 在明確在明確arf的性質后，還應力求明確的性質后，還應力求明確其致病病因、臨床類型、是否存在高分解其致病病因、臨床類型、是否存在高分解狀態(tài)以及有無其它合并癥等，將有利于制狀態(tài)以及有無其它合并癥等，將有利于制定治療措施及判斷疾病預后定治療措施及判斷疾病預后。 急性腎功能衰竭46v在上述鑒別診斷過程中，正確評價在上述鑒別診斷過程中，正確評價患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義、正患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的意義、正確選擇影像學檢查方法均十分重要。確選擇影像學檢查方法均十分重要。v此外，確定急診腎活檢的適應癥，對此外，確定急診腎活檢的適應癥，對arf病人做好腎穿前的準備和術后的監(jiān)測就

27、更病人做好腎穿前的準備和術后的監(jiān)測就更為關鍵。正確的診斷有賴于對各方面動態(tài)為關鍵。正確的診斷有賴于對各方面動態(tài)信息的綜合分析。信息的綜合分析。 急性腎功能衰竭47 atn與腎前性少尿鑒別：與腎前性少尿鑒別： 實驗室檢查實驗室檢查 atn 腎前性少尿腎前性少尿尿常規(guī)：尿常規(guī)： 上皮細胞，細胞管型上皮細胞，細胞管型 基本正常基本正常 顆粒管型顆粒管型尿比重，尿比重， 1.020尿滲透壓尿滲透壓 500尿滲透壓尿滲透壓/血滲透壓血滲透壓 1.3尿鈉尿鈉 40-60mmol/l 20mmol/l尿尿素尿尿素/血尿素（血尿素（mg/dl) 15尿尿cr/血血cr(mg/dl) 15 腎衰指數(shù)腎衰指數(shù) 2

28、 2 1v腎衰指數(shù)腎衰指數(shù)=尿鈉尿鈉 尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐v 尿鈉尿鈉 / 血鈉血鈉v濾過鈉排泄分數(shù)濾過鈉排泄分數(shù)= 100v 肌酐肌酐 / 血肌酐血肌酐 急性腎功能衰竭48治治 療療急性腎功能衰竭49一、少尿期治療：一、少尿期治療：v急性腎衰一旦確立，即應采取積極的治療措急性腎衰一旦確立，即應采取積極的治療措施，有透析治療適應癥者，應立即透析。施，有透析治療適應癥者，應立即透析。v治療的重點：治療的重點： 1）調(diào)節(jié)水、電解質和酸堿平衡；）調(diào)節(jié)水、電解質和酸堿平衡； 2）控制氮質血癥；）控制氮質血癥； 3）供給足夠的營養(yǎng)。）供給足夠的營養(yǎng)。v（一）、臥休休息（一）、臥休休息v（二）、飲食

29、與維持水平衡的治療（二）、飲食與維持水平衡的治療急性腎功能衰竭50v1、飲食：早期應嚴格控制蛋白質（、飲食：早期應嚴格控制蛋白質（0.5g/kg/d）適量初充氨基酸液和保證適量初充氨基酸液和保證3045kal/kg/d熱量，熱量，限制水分，鈉鹽，必要時可全靜脈營養(yǎng)治療限制水分，鈉鹽，必要時可全靜脈營養(yǎng)治療v2、水平衡：、水平衡： 24hr補液量補液量=顯性失水量顯性失水量+隱性失水量隱性失水量（12ml/kg/d）- 內(nèi)生水量（內(nèi)生水量（300ml/d）v補液適中的指標：補液適中的指標： 、體重、體重0.20.3kg/d 、無水腫，高、無水腫，高bp、心衰、心衰 、血、血na+135145mmol/l急性腎功能衰竭51v(三三)、高鉀血癥：、高鉀血癥：v最有效的治療為血透析或腹膜透析最有效的治療為血透析或腹膜透析v血鉀血鉀6.5mmol/l應急處理后透析，其措施有：應急處理后透析，其措施有： 1）10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣1020ml iv 慢慢 2）5%nahco2 100ml iv drop 維持維持 26 hr 3