護(hù)理核心制度解讀

1、10個(gè)核心制度個(gè)核心制度一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度二、交接班制度三、查對(duì)制度四、護(hù)理查房制度五、護(hù)理會(huì)診制度六、危重病人搶救制度七、分級(jí)護(hù)理制度八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度九、患者告知制度十、護(hù)理文書書寫制度一、一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度1、醫(yī)囑的執(zhí)行制度 擁有2證的醫(yī)師開具醫(yī)囑，護(hù)士不得代錄入 醫(yī)囑有疑問，明確后方可執(zhí)行 醫(yī)囑處理程序:打執(zhí)行單管床護(hù)士核對(duì)、執(zhí) 行管床護(hù)士執(zhí)行后簽名 執(zhí)行時(shí)雙人查對(duì) 一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救例外 醫(yī)囑每天統(tǒng)一核對(duì)一次（在當(dāng)值組長的參與下） 執(zhí)行單實(shí)施1人1日1單制，執(zhí)行單科室專項(xiàng)保存一、一、醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度醫(yī)囑、護(hù)囑執(zhí)行制度2、護(hù)囑的執(zhí)行制度

2、制定的目的：指導(dǎo)低年資護(hù)士，體現(xiàn)?？平ㄔO(shè)內(nèi)涵護(hù)囑的下達(dá)與制定人：高級(jí)責(zé)任護(hù)士/組長護(hù)囑的根據(jù)：醫(yī)囑、患者病情、護(hù)理需要護(hù)囑的執(zhí)行人：責(zé)任護(hù)士/ 助理護(hù)士（上級(jí)護(hù)士 隨時(shí)調(diào)整護(hù)囑，但下級(jí)護(hù)士不得擅自更改護(hù)囑）護(hù)囑與醫(yī)囑要有連續(xù)性，與醫(yī)囑有不一致時(shí)，應(yīng)與醫(yī)師溝通并調(diào)整二、二、交接班制度交接班制度1、交班前： 組長、當(dāng)班護(hù)士檢查醫(yī)囑執(zhí)行、危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重及新入院，安排好交接時(shí)的護(hù)理工作 上一班盡量完成本班工作 給一個(gè)清潔、整齊、無“手尾”的班，這是對(duì)下一班同事的一種尊重2、交接內(nèi)容：患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行、物品3、早交班的方式：護(hù)士之間 醫(yī)護(hù)聯(lián)合：夜班護(hù)士/日班組長報(bào)告病情全科聽取護(hù)

3、長/組長帶領(lǐng)下共同完成床邊交接（切忌走過場）二、二、交接班制度交接班制度4、其余班：5、交接時(shí)注意：交代不清，要查證； 發(fā)現(xiàn)問題的歸責(zé)：接班時(shí)發(fā)現(xiàn)的，由交班者負(fù)責(zé)；接班后發(fā)現(xiàn)的，由接班者負(fù)責(zé)6、填寫病房交接班日志：字跡整齊、清晰；護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、連續(xù)性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語三、三、查對(duì)制度查對(duì)制度 1、醫(yī)囑查對(duì)制度 2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度 3、手術(shù)患者查對(duì)制度 4、配血、與輸血查對(duì)制度 5、飲食查對(duì)制度1、醫(yī)囑查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)制度 轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑：須寫明日期、時(shí)間、簽名，并由另外一人查對(duì)，2人均須簽名 臨囑執(zhí)行：須經(jīng)2人核對(duì)后才能執(zhí)行 搶救時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，保留安瓿再

4、次核對(duì)注：其他的參照醫(yī)囑的執(zhí)行制度2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液查對(duì)制度 嚴(yán)守“三查七”對(duì)制度： 三查-a擺藥后查； b服藥、注射、處置前查； c服藥、注射、處置后查； 七對(duì)：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、 用法、時(shí)間 備藥前查：藥品質(zhì)量；容器裂痕、松蓋、漏水； 失效；標(biāo)簽?zāi)：?備藥后、執(zhí)行時(shí)：雙人核對(duì)2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度服藥、注射、輸液查對(duì)制度 查過敏史、是否需要皮試、配伍禁忌 毒、麻、精神類藥物：嚴(yán)格按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，安瓿交回藥房。 發(fā)藥、注射時(shí)有疑問：查證后才能執(zhí)行 輸液配藥后：貼好瓶簽，留安培經(jīng)另一人核對(duì)簽名后才執(zhí)行3、手術(shù)患者查對(duì)制度手術(shù)患者查對(duì)制度 臨床科室啟

5、用術(shù)前準(zhǔn)備核對(duì)單，與手術(shù)室交接時(shí)確認(rèn)準(zhǔn)備完成，并邀請(qǐng)患者參與查對(duì)手腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（三水區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)部位標(biāo)記制度.doc）檢查：手術(shù)器械、良肢擺放使用手術(shù)安全核對(duì)單，實(shí)施“暫?！背绦蛐g(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，洗手-巡回護(hù)士2人核對(duì)無誤后方可通知關(guān)閉切口，嚴(yán)防異物留體腔內(nèi)手術(shù)活檢標(biāo)本，巡回護(hù)士術(shù)者核對(duì)，專人送檢，建立標(biāo)本登記制度4、配血、與輸血查對(duì)制度配血、與輸血查對(duì)制度嚴(yán)格遵循臨床輸血技術(shù)規(guī)范要求抽血交叉配血查對(duì)制度： a核對(duì)交叉配血單血型單、手腕帶等 b抽血時(shí)由2名護(hù)士核對(duì)，禁止同時(shí)取2人以上的血標(biāo)本 C取血后貼上條形碼、寫上科室、床號(hào)、姓名 d不能在補(bǔ)液側(cè)肢體取血 e查對(duì)驗(yàn)單與患者

6、身份有疑問時(shí)，應(yīng)與主管醫(yī)師、高年資護(hù)士重新核對(duì)，重新填寫化驗(yàn)單及標(biāo)簽（不能直接修改）取血查對(duì)制度：a護(hù)士與發(fā)血者交接“三查八對(duì)”，并雙方簽名 一查-交叉配血報(bào)告單， 二查-血袋標(biāo)簽， 三查-質(zhì)量 八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋號(hào)、血液種類、劑量、血型鑒定和交叉配血結(jié)果4、配血、與輸血查對(duì)制度配血、與輸血查對(duì)制度 輸血查對(duì)制度 a輸血前患者查對(duì)：雙人核對(duì)交叉配血報(bào)告單，供血者與受血者姓名、編號(hào)、血型、交叉相容試驗(yàn)結(jié)果，血袋與報(bào)告單相符 b輸血前用物的查對(duì)：血袋、輸血器。（血液自血庫取出后在室溫勿放置太時(shí)間、勿加溫、勿放入冰箱速凍、勿震蕩）啟用輸血安全護(hù)理單 C輸血時(shí)：2名醫(yī)護(hù)人員（帶病歷、交叉配

7、血單）共同床邊核對(duì)。推行推行“朗讀式朗讀式”查對(duì)查對(duì) d輸血前、后沖管，連續(xù)輸注不同供血者的血液，亦要沖管 E輸血期間密切觀察有無輸血反應(yīng)發(fā)生 F、輸血后再次核對(duì)， 輸血安全護(hù)理單附在病歷中，血袋送回血庫保存血袋送回血庫保存11天天5、飲食查對(duì)制度飲食查對(duì)制度 每日核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，核對(duì)飲食標(biāo)志與醫(yī)囑的是否一致 發(fā)餐前，核對(duì)飲食標(biāo)志與飲食單的是否一致 禁食患者，設(shè)置醒目標(biāo)志，并做好告知 限制食物種類的，對(duì)家屬送來的食物經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查后才能食用四、四、護(hù)理查房制度護(hù)理查房制度 1、護(hù)理行政查房制度 2、三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度 3、護(hù)理教學(xué)查房制度1、護(hù)理行政查房制度護(hù)理行政查房制度 1、行政查房的目的：

8、提高護(hù)士長的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量。2、行政查房內(nèi)容 ：3、行政查房的方法和步驟 2、三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度一級(jí)查房：管床護(hù)士+護(hù)生二級(jí)查房：組長+管床護(hù)士+護(hù)生三級(jí)查房：護(hù)士長（專科護(hù)士）+組長+管床 護(hù)士+護(hù)生 1、護(hù)理查房主要對(duì)象 2、護(hù)理查房的目的 3、具體方法和步驟 3、護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房 臨床護(hù)理技能查房： 觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)土均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生 典型護(hù)理案例查房： 由病區(qū)的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理

9、教學(xué)活動(dòng) 臨床護(hù)理教學(xué)查房： 由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加 五、五、護(hù)理會(huì)診制度護(hù)理會(huì)診制度 護(hù)理會(huì)診： 專科護(hù)理會(huì)診 疑難病例護(hù)理會(huì)診 會(huì)診目的：保障疑難重癥、新手術(shù)、新術(shù)式的護(hù)理質(zhì)量 會(huì)診方式：科間會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)會(huì)診、 會(huì)診資質(zhì)：高級(jí)責(zé)任護(hù)士/副主任護(hù)師以上 主持：?？谱o(hù)士或護(hù)士 長 參加人員：相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)人員參加 會(huì)診前：申請(qǐng)科室填寫護(hù)理會(huì)診單， 會(huì)診后:會(huì)診者在護(hù)理會(huì)診單上填寫意見并簽名六、六、危重病人搶救制度危重病人搶救制度1、搶救要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序 的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。 做到思想、組織、藥品、器 械、技術(shù)五落實(shí)。2、搶救藥械、藥物：必

10、須處于應(yīng)急完備狀態(tài)， 按“四定”原則管理3、護(hù)士可以做的：當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。六、六、危重病人搶救制度危重病人搶救制度4、分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)守規(guī)章制度和搶救規(guī)程。5、嚴(yán)密觀察病情變化，就地?fù)尵?，穩(wěn)定后方可搬動(dòng)。6、及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑：復(fù)誦口頭醫(yī)囑，保留安瓿，兩人核對(duì)記錄后方棄去，提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。7、護(hù)理記錄：詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未能及時(shí)書寫的，搶救結(jié)束后6h內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明 8、及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系 9、搶救結(jié)束后，及時(shí)補(bǔ)充搶救

11、車藥品、物品，并使搶救儀器處于應(yīng)急備用狀態(tài) 七、七、分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理制度 1、根據(jù)病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整 2、四個(gè)級(jí)別護(hù)理：特級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理（紅色） 二級(jí)護(hù)理（綠色） 三級(jí)護(hù)理（可不設(shè)記） 3、級(jí)別護(hù)理的確定：特級(jí)護(hù)理特級(jí)護(hù)理-護(hù)理要求護(hù)理要求 嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，實(shí)施安全措施； 保持患者的舒適和功能體位； 實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理 -護(hù)理要求護(hù)理要求 每1h巡視患者，觀察病情變化； 根據(jù)病情，測量生命體征；

12、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理， 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理 -護(hù)理要求護(hù)理要求 每2h巡視患者，觀察病情變化； 根據(jù)病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理 -護(hù)理要求護(hù)理要求 每3h巡視患者，觀察病情變化； 根據(jù)病情，測量生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施； 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。八、八、護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度護(hù)理不良事件報(bào)告處理制度1、護(hù)理單元設(shè)置： 防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生 建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)

13、登記 2、不良事件發(fā)生后： 及時(shí)如實(shí)上報(bào)并積極采取挽救或搶救措施，盡量 減少或消除不良后果。 有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械 均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀 上報(bào)時(shí)間：立即-當(dāng)事人立即口頭報(bào)當(dāng)值醫(yī) 生、護(hù)理組長/高級(jí)責(zé)任護(hù)士， 必要時(shí)逐級(jí)上報(bào) 當(dāng)日 ：區(qū)護(hù)長上報(bào)給科護(hù)長24h內(nèi)填寫護(hù)理不良事件報(bào)告7天內(nèi)上交護(hù)理不良事件調(diào)查處理表 九、九、患者告知制度患者告知制度 1、病人有權(quán)接受和拒絕治療。 2、護(hù)士告知內(nèi)容：各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊 治療前過程、潛在的危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果。 3、講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語 言，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語 4、使用護(hù)理技術(shù)操作知情同意書 5、無論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉， 取得病人諒解。十、十、護(hù)理文書書寫制度護(hù)理文書書寫制度 1、包括：醫(yī)囑單、護(hù)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)安全核對(duì)單 2、書寫要符合衛(wèi)生部和廣東省衛(wèi)生廳的要求 3、可選擇使用?？谱o(hù)理單 4、書寫要求： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、動(dòng)態(tài)、完整、規(guī)范，反映護(hù)理工作的連續(xù)性 不重復(fù)記錄；簡明扼要 錯(cuò)字：用雙劃線劃在錯(cuò)字上，不得 刮、粘、涂 使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語；用藍(lán)黑墨水/碳素墨水；體溫表用紅藍(lán)筆