院民服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表

1、.XXX養(yǎng)老院院民服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查表Q1：您的性別：男 女Q2：您的年齡：60-65；66-70；7175；76-80；80以上Q3：您目前的身體健康狀況怎么樣? 很差，久治難愈； 術(shù)后康復(fù)； 多病，可以治好；還行，小毛??； 非常健康Q4：您目前的月收入如何？2000；2001-4000；4001-6000；6001-8000Q5：您入住敬老院的原因？身體狀況需照顧 缺少伴侶 家庭成員相處不太好 減輕子女負(fù)擔(dān) 敬老院環(huán)境好，適合養(yǎng)老 其他Q6：您選擇敬老院的因素（可多選）？環(huán)境優(yōu)美 護(hù)工服務(wù)周到 定價(jià)合理 距市中心近 距家近 交通便利 其他Q7：您入住敬老院的時(shí)長(zhǎng)？1年以下 1-3年 3-5

2、年 5年以上Q8：您認(rèn)為在自己居住的敬老院內(nèi)，應(yīng)設(shè)立哪些老年活動(dòng)服務(wù)設(shè)施 ？電視室或錄像室 棋牌室 閱覽室 健身房或康復(fù)室 茶室 談心室 帶草坪的戶外活動(dòng)場(chǎng)所 （如小型操場(chǎng)） 其他Q9：您所在敬老院為你們舉辦文娛活動(dòng)的頻率？一個(gè)星期一次 一個(gè)月一次 無(wú) 無(wú)定期Q10：據(jù)您了解，目前您所在的敬老院提供的日間服務(wù)具體有哪些？（可多選）鐘點(diǎn)工 日間生活照料 休閑娛樂(lè) 健身、保健 知識(shí)講座 其他Q11：您認(rèn)為還需要添加哪些養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目？（可多選）家政 餐飲 康復(fù) 聊天 健身 娛樂(lè)醫(yī)療保健 其他Q12：敬老院有什么健康護(hù)理？（可多選）測(cè)血壓 量體溫 測(cè)心率 測(cè)血糖Q13：敬老院服務(wù)人員為您做健康護(hù)理的頻

3、率？一天一次 三天一次 一個(gè)星期一次 其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高養(yǎng)老服務(wù)？健全服務(wù)設(shè)施 提高工作人員素質(zhì) 完善服務(wù)項(xiàng)目 其他Q15:您對(duì)敬老院住宿條件滿意程度？ A很滿意 B滿意 C一般 D不滿意 E很不滿意Q16:您對(duì)敬老院膳食條件滿意程度？A很滿意 B滿意 C一般 D不滿意 E很不滿意Q17:您對(duì)敬老院內(nèi)部環(huán)境的滿意程度？A.很滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.很不滿意Q18:您對(duì)敬老院康樂(lè)設(shè)施的滿意程度？A很滿意 B滿意 C一般 D不滿意 E很不滿意Q19：您所居住的敬老院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)?1000-2000 2000-3000 3000-4000 4000以上Q20：您所居住

4、的敬老院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理嗎？合理 不合理Q21：養(yǎng)老服務(wù) （按照1-5星程度依次遞增，根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)填涂上）Q21.1你對(duì)提供的飯菜滿意嗎？ Q21.2您對(duì)敬老院住宿條件的滿意嗎？ Q21.3勤給老人換洗衣服嗎？ Q21.4常給老人的頭發(fā)、指甲修剪嗎？ Q21.5經(jīng)常給老人提供健康指導(dǎo)和用藥建議嗎？ Q21.6常進(jìn)行體溫、脈搏、血壓等指標(biāo)檢測(cè)嗎？ Q21.7協(xié)助老人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練嗎 ？ Q21.8經(jīng)常陪老人公園散步嗎？ Q21.9常陪老人聊天溝通嗎？ Q21.10經(jīng)常組織老人娛樂(lè)活動(dòng)嗎？ Q21.11經(jīng)常舉辦心理知識(shí)輔導(dǎo)講座嗎？ Q22：服務(wù)體驗(yàn) （按照1-5星程度依次遞增，根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)填涂上）Q22.1服務(wù)收費(fèi)價(jià)格合理嗎？ Q22.2生活環(huán)境舒適嗎？ Q22.3生活服務(wù)便利嗎？ Q22.4生活開(kāi)心充實(shí)嗎？ Q22.5與院內(nèi)其他人相處融洽嗎？ Q22.6得到了人們關(guān)心嗎？ Q23：品牌權(quán)益 （按照1-5星程度依次遞增，根據(jù)實(shí)際情況相應(yīng)填涂上）Q23.1你已經(jīng)在這里住了很久了嗎？ Q23.2你對(duì)該敬老院熟悉嗎？ Q23.3在老人中口碑好嗎？ Q23.4你覺(jué)得服務(wù)熱情嗎？ Q23.5你覺(jué)得服務(wù)周到全面嗎？ Q23.6你覺(jué)得服務(wù)人性化嗎？ Q23.7身邊很多老人都選擇該敬老院?jiǎn)幔?Q23.8您