急診醫(yī)學(xué)概論講稿

1、第一章 概論一、急診醫(yī)學(xué)的概念與范疇（一）急診醫(yī)學(xué)的概念急診醫(yī)學(xué)（emergencymedicine）l一門臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，貫穿在院前急救、院內(nèi)急診急救 （手術(shù)） 、 危重病監(jiān)護(hù)過程中的心肺復(fù)蘇、 現(xiàn)場急救 （first aid）、 創(chuàng)傷急救、急性中毒、 急危重病、 兒科急診、 災(zāi)害救援的理論和技能都包含在其學(xué)科范疇中。急診醫(yī)療的主要任務(wù)是對不可預(yù)測的急危重?。òY） 、創(chuàng)傷，以及患者自己認(rèn)為患有的疾病，進(jìn)行初步評估判斷、急診處理、治療和預(yù)防，或?qū)θ藶榧碍h(huán)境傷害給予迅速的內(nèi)、外科及精神心理救助。傳統(tǒng)認(rèn)為， 急診是緊急救治的過程和醫(yī)療的前期階段， 僅對住院前患者的傷、病情簡單評估， 經(jīng)專科會診及初步

2、處理后， 再收入院進(jìn)行治療。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對創(chuàng)傷、疾病早期發(fā)展影響臨床預(yù)后認(rèn)識的深入， 公眾對急診醫(yī)療服務(wù)（ emergency medicalservice, EMS） 需求的日漸提高， 醫(yī)療技術(shù)的快速進(jìn)展， 都要求在致傷或發(fā)病早期快速采取有效的救治，如現(xiàn)場基本生命支持，止血，包扎，固定，鎮(zhèn)痛，液體復(fù)蘇，抗感染初始治療，確定性手術(shù)，早期冠狀動脈再開通等。目的是在“黃金時間”內(nèi)搶救生命，控制病情發(fā)展，保護(hù)器官功能，爭取良好的臨床預(yù)后。所以，集中人力、 技術(shù)和設(shè)備的優(yōu)勢資源來發(fā)展急診學(xué)科， 對提高社會和醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診醫(yī)療水平和急救反應(yīng)能力至關(guān)重要?！凹痹\”與“急救”經(jīng)常被混用，含義卻有所差別。急診醫(yī)學(xué)

3、專業(yè)具有不同于其他學(xué)科專業(yè)的基礎(chǔ)理論、基本知識和技能，更突出對急危重病（癥） 、創(chuàng)傷及傷害急性發(fā)生和（或） 加重過程中特殊規(guī)律的探討研究和救治措施， 如現(xiàn)場急救、安全轉(zhuǎn)運、 醫(yī)院急診及對危重癥的器官功能支持。 目前醫(yī)院急診中大多數(shù)患者并非都是真正需要緊急救治的危重患者。而在院前急救中， 特別是重大災(zāi)害事故發(fā)生時，往往需要調(diào)動全社會總的救助資源，涉及政府部門、交通、通訊、消防、公安以及軍隊等方面的通力協(xié)作。急診醫(yī)學(xué)是對急危重癥、 創(chuàng)傷和意外傷害評估、急診處理、治療和預(yù)防的學(xué)科專業(yè)體系， 其核心是判斷、 救治急危重癥和創(chuàng)傷。 急救醫(yī)學(xué)則側(cè)重對急危重癥、創(chuàng)傷、災(zāi)害事件的急救反應(yīng)能力，包括急救人員、車

4、輛、通訊的調(diào)動準(zhǔn)備，現(xiàn)場初級搶救、轉(zhuǎn)運過程， 到達(dá)醫(yī)院的搶救， 更加突出搶救生命和穩(wěn)定生命指征的救治和組織管理，其核心是急救的合理過程；還涉及熟練急救技術(shù)，有效使用；也包括培訓(xùn)非專業(yè)人員或普通公眾了解掌握必要的急救知識和技能， 鼓勵他們參與到突發(fā)傷病的自救互救中。 由此可見， 急診與急救二者所涉及的理論和實踐相互交叉、重疊，在醫(yī)療任務(wù)上有所不同， 二者可以融合在一個完整的急診醫(yī)療服務(wù)體系之中。（二）急診醫(yī)療服務(wù)體系我國完整的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergencymedical service system, EMSS）!院 前急救、醫(yī)院急診、危重病監(jiān)護(hù)三位一體的發(fā)展模式。1.院前急救院前急救（p

5、rehospital emergency）指到達(dá)醫(yī)院前急救人員對急癥和（或） 創(chuàng)傷患者開展現(xiàn)場或轉(zhuǎn)運途中的醫(yī)療救治， 急救人員也可以包括經(jīng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員。 院前急救機(jī)構(gòu)包括急救中心和各級急救站點， 也可以是承擔(dān)院前急救任務(wù)的醫(yī)院急診科。 其主要任務(wù)是： 對求救的急危重癥和創(chuàng)傷患者進(jìn)行現(xiàn)場生命支持， 包括快速穩(wěn)定病情和安全轉(zhuǎn)運； 對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)難事故緊急醫(yī)療救援；在特殊重大集會、重要會議、賽事和重要人物活動中承擔(dān)預(yù)防意外的救護(hù)；承擔(dān)急救通訊指揮，是聯(lián)絡(luò)急救中心（站）、醫(yī)院和上級行政部門的信息樞紐；參與非專業(yè)人員急救知識的普及和培訓(xùn)。院前急救作為急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分， 對其技術(shù)

6、指標(biāo)的評價可以控制急救醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。院前急救的技術(shù)指標(biāo)有：（1）院前急救時間：包括：急救反應(yīng)時間：是從接到求救電話到派出救護(hù)車抵達(dá)傷病現(xiàn)場的平均時間。受通訊、交通狀況、急救人員數(shù)量、車輛配置、急救站點分布、急救半徑等因素的影響。國際目標(biāo)要求為5-10分鐘?，F(xiàn)場搶救時間： 是急救人員在現(xiàn)場對傷病員救治的時間。 要視傷病員情況允許安全轉(zhuǎn)運而定，也根據(jù)是否急需送往醫(yī)院接受關(guān)鍵性治療的要求而定。轉(zhuǎn)運時間：即從現(xiàn)場到醫(yī)院的時間。 往往取決于交通狀況、 有能力接受危重傷病員醫(yī)院的分布等因素。（ 2）院前急救效果：除上述影響急救反應(yīng)時間的因素外，急救設(shè)施的裝備、急救人員的素質(zhì)和急救技術(shù)水平， 以及院前急救系

7、統(tǒng)的管理水平都會影響急救的實際效果， 如院前心臟驟停的復(fù)蘇成功率常作為評價急救效果的主要客觀指標(biāo)之一。完善急救設(shè)施建設(shè)、 提高急救技術(shù)和管理水平、 實施標(biāo)準(zhǔn)化急救流程都是非常必要的。（3）院前急救需求：隨著人們對EMSS 的認(rèn)識和了解，院前急救需求也在不斷增加、能否滿足對求救出車和及時出車的需求，救護(hù)車值班數(shù)量、分布，急救電話的反應(yīng)， 急救人員素質(zhì)等都會制約需求的滿足。 對突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害事故的緊急救援能力也是衡量滿足需求的重要指標(biāo)， 同時要求急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他救援機(jī)構(gòu)的相互協(xié)調(diào)， 共同完成重大災(zāi)害事故的救援任務(wù)。 從這一角度看院前急救也是政府通過急救機(jī)構(gòu)實行向公眾提供急救醫(yī)療服務(wù)的職能

8、。2.醫(yī)院急診醫(yī)院急診（hospital emergency是EMSS中最重要而又最復(fù)雜的中心環(huán)節(jié)，處于醫(yī)院醫(yī)療的第一線，承擔(dān)24 小時不間斷的各類傷病員的急診和緊急救治。 醫(yī)院急診的能力及質(zhì)量是醫(yī)院管理、 醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)和急救技術(shù)水平的綜合體現(xiàn)。急診科(emergency department, ED作為一個跨多學(xué)科專業(yè)的二級臨床科室，在醫(yī)院中是應(yīng)有相對獨立區(qū)域，設(shè)置布局合理，急救設(shè)施齊備，人員相對固定，能承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研的綜合性科室。 其主要任務(wù)是擔(dān)負(fù)急診傷、 病員院內(nèi)急診和部分危重癥患者的急診監(jiān)護(hù)治療， 也可根據(jù)所在地區(qū)特點參加院前急救； 醫(yī)院急診又面向整個社會承擔(dān)大量非急診患者的門診

9、工作，合理處置和分流病員，準(zhǔn)備應(yīng)對隨時可能發(fā)生的成批量傷病員的急救， 充分利用好有限的急救資源， 是醫(yī)院急診中需要特別注意的問題。 所以， 組織協(xié)調(diào)好醫(yī)院各專業(yè)科室參加急診會診、救治，盡快收容危重患者人院治療也是急診工作的職責(zé)。急診分診要根據(jù)病情的輕重緩急分為 5 類：( 1) 急需心肺復(fù)蘇或生命垂危患者 ( fatal patien)t ： 要刻不容緩地立即搶救；(2)有致命危險的危重患者(critical patien)t ：應(yīng)在5-10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施；(3)暫無生命危險的急癥患者(acute patient) ：應(yīng)在30分鐘內(nèi)經(jīng)急診檢查后，給予急診處理；(4)普通急診患者(

10、emergencypatient) ：可在30分鐘至 1 小時內(nèi)給予急診處理；(5)非急診患者(non-emergency patient:可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治。經(jīng)過急診診治的患者， 根據(jù)病情決定給予急診手術(shù)、人院治療、危重癥監(jiān)護(hù)治療、急診留觀、轉(zhuǎn)?？崎T診或離院等處理。醫(yī)院急診存在多種運行模式： 具有相對獨立的綜合診治能力， 可以解決大多數(shù)急診的內(nèi)、外科問題，對急診危重癥、創(chuàng)傷病情進(jìn)行初期評估和處理；僅能解決部分急診內(nèi)科問題，要依靠各?？茀⑴c急診、會診和收容； 較不發(fā)達(dá)地區(qū)的急診仍只提供分診和簡單處置后收入院。 根據(jù)我國醫(yī)院急診發(fā)展現(xiàn)狀， 許多以急癥就診患者一時難以明確診斷，

11、或者合并多器官功能障礙和（或）衰竭，造成?？剖杖堇щy， 使大量急危重癥患者較長時間滯留在急診科。 這要求醫(yī)院急診具備對各類疾病的綜合診治能力， 從而使我國很多地區(qū)有一定規(guī)模醫(yī)院的急診科形成了具有危重病監(jiān)護(hù)、疑難病診治和創(chuàng)傷救治功能的模式。3.危重病監(jiān)護(hù)危重病監(jiān)護(hù)（critical care在國外發(fā)達(dá)國家醫(yī)院中未設(shè)置獨立的急診危重病監(jiān)護(hù)室， 但在急診搶救區(qū)內(nèi)具有實現(xiàn)完備搶救和監(jiān)護(hù)的功能， 即搶救床單位都有完備監(jiān)護(hù)設(shè)備，能進(jìn)行生命及器官功能支持。危重病醫(yī)學(xué)（ criticalcare medicine的兩個基本特征是：在嚴(yán)重傷病發(fā)生后的“黃金時間”內(nèi)給予適當(dāng)?shù)木戎危员苊馑劳龊蛡麣垼?經(jīng)過危重病特

12、別培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員較內(nèi)、 外?？迫藛T會更加有效地處理危重患者。 在急診醫(yī)學(xué)發(fā)展較完善的發(fā)達(dá)國家， 對急診危重患者在急診停留的時間有所要求，甚至用 23 小時危重病監(jiān)護(hù)的概念，為使危重患者在急診停留時間不超過一整天， 目的是隨時提供一個快速、 有效的急救資源。危重癥患者人住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care un，it ICU ）有其標(biāo)準(zhǔn)，住在ICU 的時間本身就是一項評價醫(yī)療效果的指標(biāo)，在急診和 ICU 停留的時間已用于衡量醫(yī)療質(zhì)量。根據(jù)我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不平衡的狀況， 在我國較大的綜合型醫(yī)院急診科中建立急診危重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit,

13、 EICU已是很普遍的現(xiàn)象。 因為， 急診救治的危重癥患者難以按時間要求收入院， 急危重癥患者在急診科長時間停留更需要實施嚴(yán)密監(jiān)護(hù)， 這類危重患者的特點是： 心肺復(fù)蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)呼吸支持；病情垂危已不能搬動、轉(zhuǎn)運；只需要短時間監(jiān)護(hù)救治即可治愈， 無需再住院治療； 其他?？齐y以收住院的危重巾上患者。EICU 從急診綜合救治的理念和急診實際功能上已得到肯定，但從EICU 各項質(zhì)量控制指標(biāo)上， 讓所有急診科建立起標(biāo)準(zhǔn)化的 ICU 很難實現(xiàn)， 特別是對 EICU環(huán)境要求較高，如消毒隔離、空氣潔凈等。急診危重病搶救中醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、 物品快速頻繁流動， 常會難以實現(xiàn)ICU 的質(zhì)量控

14、制標(biāo)準(zhǔn)， 實際上形成了 EICU半開放的監(jiān)護(hù)環(huán)境特點。 為便于突出 EICU 的特點， 應(yīng)稱之為 ECU (emergency careunit,急診監(jiān)護(hù)病房)，如同CCU所特指冠心病監(jiān)護(hù)室(coronary care unit),是以監(jiān)護(hù)心律失常和心臟功能變化為主，并不要求特殊潔凈環(huán)境。 ECU 建設(shè)應(yīng)更注重快速、有效的搶救， 加強(qiáng)各器官功能的監(jiān)護(hù)與支持， 如對急性冠脈綜合征患者進(jìn)行早期診斷， 實施靜脈溶栓或冠狀動脈介入治療； 對社區(qū)獲得性感染的危重患者采取早期危險評估，經(jīng)驗性初始抗感染治療， 液體復(fù)蘇和器官功能支持； 對急性中毒患者采取反復(fù)洗胃、活性炭吸附、 血液灌流和器官功能支持； 對暫

15、無手術(shù)適應(yīng)證的創(chuàng)傷患者采取生命支持和治療等?？傊?， 建立急診危重癥監(jiān)護(hù)室或監(jiān)護(hù)床單位要更注重對急危重癥患者連續(xù)的急救，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療， 適時收入院優(yōu)化后續(xù)治療的救治流程， 以控制危重患者的救治質(zhì)量和效果。二、我國急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展階段20世紀(jì) 70年代，急診醫(yī)學(xué)作為一門新興的臨床學(xué)科在美國率先出現(xiàn)，隨之各國的急診醫(yī)學(xué)也加快了發(fā)展。1980年我國衛(wèi)生部頒布了 關(guān)于加強(qiáng)城市急救工 作的意見 ，促進(jìn)了急救相關(guān)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流，先后成立了全國危重病急救醫(yī)學(xué)籌委會、 中國中西醫(yī)結(jié)合急救醫(yī)學(xué)委員會。 1986年衛(wèi)生部頒布 中華人民共和國急救醫(yī)療法（草案） ，規(guī)定“市、縣以上地區(qū)都要成立急救醫(yī)療指揮系統(tǒng)，實行三級急

16、救醫(yī)療體制”，成立醫(yī)院急診科、城市急救站（中心）。 1987年 5月正式成立了急診醫(yī)學(xué)學(xué)會， 1997 年中華醫(yī)學(xué)會決定將下屬各?？茖W(xué)會更名為相應(yīng)的分會，急診醫(yī)學(xué)分會下設(shè)：復(fù)蘇學(xué)、院前急救、危重病醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷學(xué)、急性中毒、兒科急診、災(zāi)難醫(yī)學(xué)、繼續(xù)教育 8 個專業(yè)學(xué)組。 2003年國務(wù)院正式頒布了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 ，更加體現(xiàn)出我國政府對人民健康事業(yè)的關(guān)心。我國急診醫(yī)學(xué)經(jīng)過二十多年的艱辛歷程， 正進(jìn)入一個快速發(fā)展階段， 它的進(jìn)步和發(fā)展主要表現(xiàn)為： 國家和各地衛(wèi)生主管部門的高度重視和大力支持， 急診醫(yī)療的許多問題由政府來督辦，而且很多地區(qū)已逐步落實；EMSS得到快速發(fā)展，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件和群

17、體傷害的急救上發(fā)揮重要作用；各地有關(guān)部門、學(xué)會、醫(yī)學(xué)院校、 醫(yī)院重視繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)， 貫徹落實醫(yī)務(wù)人員須接受終生教育的理念； 現(xiàn)代化診療設(shè)備和藥品不斷更新， 生命監(jiān)測手段和重要器官支持技術(shù)廣泛應(yīng)用，提高了危重癥患者的存活率；全國范圍對急癥、意外傷害、事故預(yù)防意識不斷增強(qiáng)。將中華急診醫(yī)學(xué)分會的成立作為我國急診醫(yī)學(xué)正式創(chuàng)建的里程碑， 由衛(wèi)生部規(guī)定三級醫(yī)院必須建有急診科， 這標(biāo)志著我國急診醫(yī)學(xué)從示到有。 我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展需經(jīng)歷三個階段：1第一階段 三級以上醫(yī)院分別成立急診科，但總體水平不高，多數(shù)是采取分診和?？浦г绞絹斫鉀Q臨床急診的醫(yī)療問題。2第二階段急診學(xué)科概念逐漸形成，急診科圍繞急診發(fā)展的

18、需求逐漸形 成自主型的急診發(fā)展模式，著手解決大多數(shù)的急診內(nèi)、外科問題； 能對急診危重癥、創(chuàng)傷做好初期評估和處理，進(jìn)行危重癥監(jiān)護(hù)和生命、器官功能支持。有些醫(yī)院還形成了專科急診特色。急診教學(xué)、 科研由淺人深， 急診專業(yè)人員隊伍不斷壯大，相對穩(wěn)定， 急診科的規(guī)模也不斷擴(kuò)大， 但大多數(shù)急診執(zhí)業(yè)人員都來自不同學(xué)科專業(yè)，多未經(jīng)過急診專業(yè)學(xué)習(xí)和專科培訓(xùn)。3第三階段 急診醫(yī)學(xué)專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學(xué)教育列入醫(yī)學(xué)院校本科教學(xué)課程， 國家衛(wèi)生行政管理部門評審出急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地， 由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師被納入考核及準(zhǔn)入制度， 使今后從事急診工作的人員?？苹?， 能夠解決臨床涉及的急診問題，從真正意義上成為跨?？?、綜

19、合性強(qiáng)的臨床專業(yè)。值得指出的是， 我國急診醫(yī)學(xué)發(fā)展還才尺不均衡， 即使在條件較好的城市醫(yī)院每個階段發(fā)展也需要十年或更長時間。三、急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點及觀念（一）急診“救人治病”的原則“治病救人”已是全社會耳熟能詳?shù)母拍?，對急診來說則不夠確切，不完全切合實際。邏輯反映著一種因果關(guān)系， 急診發(fā)展的理念中需要強(qiáng)調(diào)的是 “救人治病” ，即將搶救生命作為第一目標(biāo)。二者的區(qū)別是： “治病”意味著首先要明確疾病的診斷， 再采取相應(yīng)的治療措施， 這一邏輯支配醫(yī)生首先要清楚疾病的臨床診斷。 而在急診實際工作中患者最突出的表現(xiàn)是急性癥狀， 因為急診患者病情多變，且復(fù)雜，往往一時很難明確臨床診斷，如病情危急，重點應(yīng)放在立即搶救生命、穩(wěn)定病情。急癥搶救有很強(qiáng)的時限性，要盡可能減少院前和（或）院內(nèi)醫(yī)生救治時間的延誤。 “黃金時間”更要強(qiáng)調(diào)從致傷、發(fā)病起計算時間，縮小時間窗。只有生命指征穩(wěn)定， 才能贏得確定診斷和針對病因治療的時機(jī)， 不能讓時間浪費在繁雜的檢查和診斷過程中， 要在醫(yī)療制度和搶救流程上規(guī)定救命優(yōu)先的原則。 可以說， 急診救治真正反映一個醫(yī)院的綜合醫(yī)療水平， 也折射出一個社會對生命尊重的文明程度。（二）急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的特點傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)?？苿澐质且越馄氏到y(tǒng)為基礎(chǔ)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)越分越細(xì)，過細(xì)的分科削弱了患者多系統(tǒng)疾病或病變之間的交叉聯(lián)系， 勢必造成專業(yè)知識和思維方式的局限性， 各?？铺幚砑蔽?/p>