卡波西樣血管內(nèi)皮瘤的診斷與治療.PPT

1、.1卡波西血管內(nèi)皮瘤 卡波西血管樣血管內(nèi)皮瘤(kaposiform hemangioendothelioma，khe)其特征為:隨著病灶迅速擴(kuò)張而變成藍(lán)紫色的血管腫瘤，早期類似巨大的嬰幼兒血管瘤，因其常伴有消耗性凝血病、微血管病性溶血性貧血，所以其臨床死亡率較高。孫從嘉.2 該病多在新生兒期及嬰兒期發(fā)病，可發(fā)生于頜面部、四肢、軀干、腹膜后及肝脾等臟器。 kms的發(fā)病率和死亡率很高，報(bào)告的死亡率高達(dá)30，出血及凝血功能異常是其高死亡率的主要原因。2014年國際血管瘤與脈管畸形學(xué)會（international society for the study of vascular anomalies,

2、 issva）將引起卡梅綜合征的簇狀血管瘤定義為“有局部侵襲性的交界性腫瘤”。孫從嘉.3卡波西樣血管瘤與嬰幼兒血管瘤的不同孫從嘉.4卡波西血管內(nèi)皮瘤的khe疾病的特征 約有50的khe病例在就可見，剩余50%在出生后一年內(nèi)出現(xiàn)。沒有性別選擇性。 與嬰兒血管瘤相反，khe通常發(fā)生在近端手臂和腿部和軀干（包括腹膜后），而顱面病變并不常見。 khe是孤立的腫瘤; 發(fā)生多灶性病變是非常罕見的。 目前還不沒有見到起源于內(nèi)臟的khe。但它可以侵入附近的器官 - 例如，胰腺后腹膜受累，腸系膜，肝門或縱隔延伸到心包膜，胸膜和胸腺。 通常當(dāng)血小板水平低于10000時(shí)，會出現(xiàn)散在的瘀點(diǎn)。 直徑小于10厘米的腫瘤不

3、會引起血小板減少癥。 khe可以穿過組織的平面滲入肌肉和骨骼，并且在腫瘤遠(yuǎn)端可能存在溶骨性骨病變。 khe不會自發(fā)地退化，也不會轉(zhuǎn)移。孫從嘉.5與脈管畸形造成凝血異常的病變對比瘀血與凝血酶異?；罨瘜O從嘉.6與脈管畸形如靜脈畸形、淋巴管畸形類疾病相比，khe的特點(diǎn)主要原因血小板捕捉消耗、次要原因纖維蛋白原損失，而凝血類疾病時(shí)血液淤 滯，凝血酶異常活化，激活凝血和纖維蛋白溶解。治療時(shí)，藥物治療，盡量避免輸注血小板，禁止使用肝素。而凝血類為抗凝， 硬化、切除。一個(gè)廣泛的靜脈畸形患者，特別是涉及到軀干或一個(gè)手臂或腿，彌漫性病變的， 任何擾動 （例如創(chuàng)傷，硬化療法或手術(shù)）都可能導(dǎo)致播散血漿凝血病11。但

4、 血小板降低是很輕微的，在5萬到15萬的范圍內(nèi)之間。相比之下，khe的嬰兒有 嚴(yán)重的血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)為30006萬，低于每立方毫米25,000） 。 .7與kasabach-merritt現(xiàn)象相關(guān)的其他血管腫瘤 先天性和獲得性簇狀血管瘤與khe有許多相似之處，可能在相同的腫瘤譜上。簇狀血管瘤通常表現(xiàn)為紅斑，稍軟，硬結(jié)或硬結(jié)。在五歲以下的孩子的多見 像khe一樣，它通常位于頸部，上身和四肢中線軸線上。但簇狀血管瘤通常不會出 現(xiàn)kasabach-merritt現(xiàn)象，有可能會發(fā)生。 如果不確定的話，活檢是必要的孫從嘉.8ta典型病理圖片（jama）.9病理學(xué)討論在1991年khe首次從病理學(xué)

5、的角度描述在一系列腹膜后腫瘤。后來認(rèn)識到，這種病變，而不是嬰兒血管瘤，是造kasabach-merritt綜合征的病理實(shí)體。這種病變具有獨(dú)特的組織學(xué)特征。孫從嘉.10khe典型的病理圖片，khe病理學(xué)特征接近卡波西肉瘤，而生物學(xué)特征接近嬰幼兒血管瘤。khe不同于卡波西肉瘤的有更突出的小葉模式，有上皮樣巢，存在富血小板血纖維蛋白微血栓。作為卡波西肉瘤特征的漿細(xì)胞浸潤在khe中是缺乏的，因?yàn)槿祟惏捳畈《靖腥镜淖C據(jù)，其通常與卡波西肉瘤有關(guān)孫從嘉.11在低倍鏡下，有纖維化區(qū)域含有擴(kuò)張的薄壁血管周圍穿插著大的，膨脹的，凝聚的緊密堆積的紡錘體結(jié)節(jié)（圖4a）細(xì)胞有淡色的細(xì)胞質(zhì)和橢圓形的核，細(xì)致的核染色質(zhì)，微

6、妙的核膜和不明顯的核仁（圖4b）。該有絲分裂的速度是可變的，但是總體上是低的。 細(xì)胞形成一個(gè)小小的狹縫般的空間，里面充滿了紅色的細(xì)胞類似于卡波西肉瘤的模式。.12免疫組化特征腫瘤細(xì)胞表達(dá)cd34，cd31、vegfr3、vwf、d2-40。盡管用vegfr-3、d2-40染色已經(jīng)被引用作為證明細(xì)胞是淋巴來源的，但隨著開發(fā)具有更高特異性的抗體，這個(gè)問題逐步解決。細(xì)胞對因子viii、肌動蛋白、gult-1是陰性的。khe鑒別診斷中排除的最重要的疾病是嬰幼兒血管瘤。 后者的特征是存在增殖的內(nèi)皮細(xì)胞和分葉狀存在，形成含有管腔的小紅細(xì)胞，沒有紡錘體細(xì)胞或狹縫狀空間中大量紅細(xì)胞聚集。嬰兒血管瘤的細(xì)胞不同于

7、khe，強(qiáng)烈表達(dá)glut-1。.13超微結(jié)構(gòu)內(nèi)皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，基底層缺失，內(nèi)皮細(xì)胞間隙突出，缺少weibel-palade小體。 一般來說，隨著使用的針對血小板的單克隆抗體染色和巨核細(xì)胞標(biāo)記cd61，富含血小板觀察到纖維蛋白血栓和血小板俘獲。這些發(fā)現(xiàn)支持了血小板俘獲是凝血病基礎(chǔ)的解釋。圖片來自jama孫從嘉.14mulliken對于輸注血小板的態(tài)度khe的治療不應(yīng)該關(guān)注對血小板減少癥。 嚴(yán)重出血是罕見的。 大多數(shù)患有這種疾病的兒童做得很好，幾個(gè)月或幾年的水平很低血小板（10,000至15,000每立方毫米）無出血。 除非患者正在積極出血或正在為手術(shù)做準(zhǔn)備，否則不應(yīng)給予血小板。 輸血血小板是迅速被腫瘤消耗，半衰期為1至24小時(shí)之間。khe在血小板給藥后瘤體迅速膨脹，可能是由于病灶內(nèi)凝血。.15糾正kasabach-merritt現(xiàn)象的嬰兒血小板減少癥的關(guān)鍵是治療引起血小板