鼻咽癌08分期

1、影像學診斷技術(shù)的進展 mri比比ct更清楚顯示病灶范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更清楚顯示病灶范圍和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié) 鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率提高鼻咽周圍軟組織受侵的檢出率提高2035 顱底骨質(zhì)侵犯提高顱底骨質(zhì)侵犯提高1720 咽旁間隙侵犯的檢出率提高咽旁間隙侵犯的檢出率提高17 顱內(nèi)受侵的檢出率提高顱內(nèi)受侵的檢出率提高17。 國內(nèi)多個研究表明，國內(nèi)多個研究表明，mri可使可使30%以上的臨床分期以上的臨床分期 發(fā)生改變發(fā)生改變 治療技術(shù)的進展治療技術(shù)的進展 5年年os由由50%提高到提高到70%，影響分期的預，影響分期的預后因素發(fā)生了變化后因素發(fā)生了變化 mri更準確顯示腫瘤部位、范圍、侵潤深度更準確顯示腫瘤

2、部位、范圍、侵潤深度 對鼻咽癌的生物學行為進一步的認識對鼻咽癌的生物學行為進一步的認識 治療策略的改變尤其是放化療的聯(lián)合應用治療策略的改變尤其是放化療的聯(lián)合應用 2007年年10月，由中華醫(yī)學會放射腫瘤治月，由中華醫(yī)學會放射腫瘤治療學分會鼻咽癌學組主辦的鼻咽癌臨床分療學分會鼻咽癌學組主辦的鼻咽癌臨床分期研討會在武夷山召開，會議就開展鼻咽期研討會在武夷山召開，會議就開展鼻咽癌臨床分期多中心協(xié)作達成了共識。癌臨床分期多中心協(xié)作達成了共識。 92 分期和分期和uicc分期均非完美的分期標準，需分期均非完美的分期標準，需要前瞻性研究統(tǒng)一標準，反復驗證，不斷修改要前瞻性研究統(tǒng)一標準，反復驗證，不斷修改完

3、善。完善。 鼻咽癌為中國特有瘤種，病例數(shù)居世界首位，鼻咽癌為中國特有瘤種，病例數(shù)居世界首位，病理類型絕大數(shù)為未角化型癌（病理類型絕大數(shù)為未角化型癌（2003年年who鼻鼻咽癌病理分類），與西方國家有著較大差別。咽癌病理分類），與西方國家有著較大差別。 應該以我國病例資料為基礎的，修訂出國際上應該以我國病例資料為基礎的，修訂出國際上認可的鼻咽癌臨床分期方案。認可的鼻咽癌臨床分期方案。 將將mri作為鼻咽癌作為鼻咽癌t、n分期的基本手段分期的基本手段和依據(jù)和依據(jù) 確立確立mri掃描規(guī)范掃描規(guī)范f 規(guī)范掃描序列、范圍和角度規(guī)范掃描序列、范圍和角度 確保確保mri診斷的質(zhì)量診斷的質(zhì)量f 采用統(tǒng)一的采用

4、統(tǒng)一的mri報告模板報告模板 胸部平片胸部平片/ct、骨掃描、腹部、骨掃描、腹部b超作為常規(guī)檢超作為常規(guī)檢查查n3行胸部行胸部ct檢查以排除縱膈淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移檢查以排除縱膈淋巴結(jié)和肺轉(zhuǎn)移 pet-ct診斷遠處轉(zhuǎn)移明顯好于其他檢查手段，診斷遠處轉(zhuǎn)移明顯好于其他檢查手段，但由于價格高昂，目前不能作為常規(guī)檢查。但由于價格高昂，目前不能作為常規(guī)檢查。 確定確定mri作為分期基本手段作為分期基本手段 咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間咽旁間隙侵犯包括莖突前間隙、莖突后間隙為隙為t2 顱神經(jīng)侵犯為顱神經(jīng)侵犯為t4 t分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼分期簡化：去除頸椎前軟組織、軟腭、翼腭窩、顳下窩腭窩

5、、顳下窩、眼眶和頸椎等因素眼眶和頸椎等因素 咀嚼肌間隙替代咀嚼肌間隙替代顳下窩顳下窩 咽后淋巴結(jié)咽后淋巴結(jié)定義定義為為n1a n分期基于分期基于mri及及rtog（2006年版）頸部淋年版）頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準取代原先的上下頸分區(qū)法巴結(jié)分區(qū)標準取代原先的上下頸分區(qū)法 刪除淋巴結(jié)活動度因素刪除淋巴結(jié)活動度因素 淋巴結(jié)分期因素：部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜淋巴結(jié)分期因素：部位、大小、側(cè)數(shù)、包膜 外侵犯外侵犯 t分期分期t1 局限于鼻咽局限于鼻咽t2 侵犯至鼻腔、口咽、咽旁間隙侵犯至鼻腔、口咽、咽旁間隙t3 侵犯顱底、翼內(nèi)肌侵犯顱底、翼內(nèi)肌t4 侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外

6、的咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）咀嚼肌間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）bb鼻咽與咽旁間隙分界 咽顱底筋膜咽顱底筋膜：起于翼內(nèi)板后緣；包繞腭帆：起于翼內(nèi)板后緣；包繞腭帆提肌后內(nèi)方，繞行于咽鼓管軟骨，向后延提肌后內(nèi)方，繞行于咽鼓管軟骨，向后延伸至頸動脈孔前方；走行于咽后壁、椎前伸至頸動脈孔前方；走行于咽后壁、椎前肌前方。肌前方。實用臨床放射腫瘤學實用臨床放射腫瘤學p250，曾智帆主編，中山大學出版社，曾智帆主編，中山大學出版社藍色虛線為咽顱底筋膜藍色虛線為咽顱底筋膜 致密結(jié)締組織膜，起于翼內(nèi)板后緣，經(jīng)咽鼓管軟骨部、腭帆張肌，至頸動脈孔前方，走行于咽后壁、頸長肌前方，與椎前筋膜形成潛在的咽后間隙。

7、顱底平面翼內(nèi)板顱底平面翼內(nèi)板后緣與頸內(nèi)動脈后緣與頸內(nèi)動脈外側(cè)的連線外側(cè)的連線the pharyngobasilar fascia corresponds to a line connecting the tip of the medial pterygoid plate to the lateral aspect of the carotid artery at the skull base 腫瘤向側(cè)方侵犯腫瘤向側(cè)方侵犯超過咽顱底筋膜超過咽顱底筋膜咽旁間隙。咽旁間隙。aa 腫瘤向下超過第2頸下緣平面 。腫瘤向下超過第3頸 下緣平面 顱顱 底：底：包括翼突內(nèi)外板、翼突基底部、包括翼突內(nèi)外板、翼突

8、基底部、蝶骨基底部、巖尖、斜坡、蝶骨大翼、破蝶骨基底部、巖尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。裂孔、頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管等結(jié)構(gòu)。 蝶骨大翼蝶骨大翼：包含有圓孔、卵圓孔、棘孔的：包含有圓孔、卵圓孔、棘孔的結(jié)構(gòu)構(gòu)成破裂孔的前外側(cè)壁。結(jié)構(gòu)構(gòu)成破裂孔的前外側(cè)壁。 由頸深筋膜的淺層包繞由頸深筋膜的淺層包繞 以顴弓為界，分為顳上窩和顳下窩兩部分以顴弓為界，分為顳上窩和顳下窩兩部分 顳下窩為顳下窩為咀嚼肌間隙的固有部分咀嚼肌間隙的固有部分,內(nèi)含翼內(nèi)內(nèi)含翼內(nèi)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)肌、翼外肌、咬肌及顳肌下部、下頜神經(jīng)及分支和腭靜脈叢等血管。及分支和腭靜脈叢等血管。 鼻咽癌臨床分

9、期中的咀嚼肌間隙特指其固有鼻咽癌臨床分期中的咀嚼肌間隙特指其固有部分部分 簡明界限簡明界限 前界：與上頜后脂肪間隙相鄰前界：與上頜后脂肪間隙相鄰 后界：為覆蓋翼內(nèi)外肌后面的深筋膜的淺層。后界：為覆蓋翼內(nèi)外肌后面的深筋膜的淺層。 內(nèi)界：翼突外側(cè)板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣內(nèi)界：翼突外側(cè)板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣 外界：咬肌和下頜骨升支外界：咬肌和下頜骨升支 上界：顴弓下面平，上界：顴弓下面平，咀嚼肌間隙咀嚼肌間隙 n分期分期n0 影像學檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移影像學檢查及體檢無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1a 咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移n1b 單側(cè)單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)且直徑3cmn2 雙側(cè)雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；

10、或直徑區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)；或直徑3cm； 或淋巴結(jié)包膜外侵犯或淋巴結(jié)包膜外侵犯n3 區(qū)、區(qū)、b區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑最大橫斷面圖像上淋巴結(jié)最小徑10mm中央壞死，或環(huán)形強化中央壞死，或環(huán)形強化同一區(qū)域內(nèi)同一區(qū)域內(nèi)3個淋巴結(jié)，最大橫斷面最個淋巴結(jié)，最大橫斷面最大徑大徑8mm淋巴結(jié)包膜外侵犯淋巴結(jié)包膜外侵犯淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則強化周圍脂肪間隙部分或全部消失周圍脂肪間隙部分或全部消失淋巴結(jié)相互融合淋巴結(jié)相互融合咽后淋巴結(jié)：最小徑咽后淋巴結(jié)：最小徑5mm影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準確定頸部淋巴結(jié)分區(qū)采用2006年發(fā)表的dahanca、eort

11、c、gortec、ncic、rtog關于頸部淋巴結(jié)陽性時的頸部淋巴結(jié)分區(qū)定義。該定義是在2003年發(fā)表的頸部淋巴結(jié)陰性、基于ct影像的頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準基礎上修訂而形成的。影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準：（影像學頸部淋巴結(jié)分區(qū)標準：（rtog2006rtog2006版版n+n+為基礎）為基礎）分區(qū)分區(qū)解剖界限解剖界限上界上界下界下界前界前界后界后界外側(cè)界外側(cè)界內(nèi)側(cè)界內(nèi)側(cè)界a頦舌肌、下頜骨底面止于舌骨體的平面三角頦聯(lián)合、頸闊肌舌骨體二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣以下的中線結(jié)構(gòu)b下頜舌骨肌；頜下腺的上緣舌骨體中間平面頦聯(lián)合、頸闊肌頜下腺后緣下頜骨內(nèi)側(cè)面、頸闊肌、皮膚二腹肌前腹外側(cè)緣a顱底（頸靜脈孔）舌

12、骨體下緣咽旁間隙頜下腺的后緣二腹肌后腹后緣椎體/顱底頸內(nèi)靜脈后緣腮腺間隙胸鎖乳突肌內(nèi)緣 咽后淋巴結(jié)外側(cè)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉b顱底（頸靜脈孔）舌骨體下緣頸內(nèi)靜脈后緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉舌骨體下緣環(huán)狀軟骨下緣胸骨舌骨肌后外緣胸鎖乳突肌前緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸內(nèi)動脈內(nèi)緣椎旁肌肉環(huán)狀軟骨下緣胸鎖關節(jié)鎖骨上胸鎖乳突肌前內(nèi)緣胸鎖乳突肌后緣胸鎖乳突肌內(nèi)緣頸總動脈內(nèi)緣椎旁肌肉a舌骨體上緣環(huán)狀軟骨下緣胸鎖乳突肌后緣斜方肌前外緣頸闊??；皮膚椎旁肌肉b環(huán)狀軟骨下緣鎖骨上胸鎖乳突肌后緣，皮膚、鎖骨 斜方肌前外緣，后斜角肌前緣頸闊肌、皮膚，后斜角肌外側(cè)緣 椎旁肌肉，甲狀腺/氣管 咽后咽后顱底舌骨體上緣咽粘膜下的筋膜椎前肌頸內(nèi)動脈內(nèi)緣中線 m分期分期m0 無遠處轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)