肢動脈硬化閉塞癥的外科治療

1、meta-analysis)cliltasc:l至少兩周以上的持續(xù)、反復的缺血性疼痛，常需要鴉片累止痛藥，足伴有或足趾潰瘍、壞疽，踝收縮壓50 mm hg 或趾動脈壓 30 mm hg lcli患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。l未手術(shù)的cli的病例，6月內(nèi)的截肢率達到40%l對于間歇性跛行患者，5年死亡率50；lcli患者， 5年死亡率70 l80%的患者死于血管事件，l其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中l(wèi)如此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視l評估疾病的臨床臨床分期與分級l臨床癥狀-(fontaine, rutherford)l病變特點-(tasc)

2、l評價患者的合并癥（伴發(fā)疾?。﹍心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況l判斷患者的生命預期l綜合評價治療風險與獲益l年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響l了解患者的生活質(zhì)量要求單憑影像檢查不單憑影像檢查不能確定外科治療能確定外科治療中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 j vasc surg, 31, dormandy ja, rutherford rb, for the transatlantic inter-society consensus (tasc) working group, management of peripheral arterial disease (pad

3、), s1-s296l沒有明顯手術(shù)風險和嚴重合并癥的患者，均應考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療l手術(shù)還是腔內(nèi)治療？l主要依據(jù)tasc（病變特點為主要依據(jù)）l病人全身情況、合并癥情況中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ltasc a級：腔內(nèi)治療ltasc b級：傾向于腔內(nèi)治療ltasc c級：傾向于手術(shù)治療l但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以進行腔內(nèi)治療ltasc d級：外科手術(shù)治療中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 病變分型與方案的選擇（病變分型與方案的選擇（a） la型： l單側(cè)狹窄/=10cml單側(cè)閉塞/=5cm l選擇方案：首選血管腔內(nèi)技術(shù) l對于無癥狀

4、的a型病變，不建議作預防性的干預 。病變分型與方案的選擇（病變分型與方案的選擇（b）lb型：l多個病變（狹窄或閉塞），每個/=5cml單個狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動脈l單個或多個病變，沒有連續(xù)的脛動脈來提高遠端旁路的流量l嚴重鈣化性閉塞15cm，伴或不伴嚴重鈣化l在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復發(fā)仍需要治療 l選擇方案： 優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療 但伴有高危因素時應該先選用腔內(nèi)技術(shù) 同時應考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗 病變分型與方案的選擇（病變分型與方案的選擇（d）ld型：l慢性的整個股總動脈或股淺動脈閉塞（20cm,可累及腘動脈）l慢性的整個腘動脈和三分叉近端閉塞 l選擇方案： 首選手術(shù)治療（動脈

5、旁路術(shù)） 影響腔內(nèi)治療的因素股淺動脈、腘動脈股淺動脈、腘動脈ptal成功率89% to 95%.l1 年通暢率47% to 71%l5 年通暢率26% to 48%.l主要影響預后的指標：l臨床分期l病變形態(tài)l病變長度l流出道情況股腘動脈支架l支架的一期通暢率l一項非隨機的列隊研究：l1年p通暢率49% to 81%l一項薈萃分析： l3年通暢率63% to 66%.l一項前瞻性隨機臨床試驗：l股淺動脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴張l63% vs 37%（p=0.01）。中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 occlusion of sfa中國醫(yī)學科學院 北

6、京協(xié)和醫(yī)院血管外科 股腘動脈腔內(nèi)治療的遠期效果股腘動脈腔內(nèi)治療的遠期效果中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 下肢動脈旁路術(shù)下肢動脈旁路術(shù)l自體靜脈：l作為腹股溝下動脈旁路術(shù)的首選材料；l原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 l自體靜脈不足時，ptfe在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； l對于膝下旁路術(shù)，應采用復合材料l如果沒有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動脈搭橋的材料，但建議使用如動靜脈瘺或靜脈補片等輔助措施l聯(lián)合材料旁路術(shù)可以提高通暢率l52% patency at 2 years for ptfe with vein cuff vs

7、. 29% for ptfe with no cufflimproves limb salvage (84% vs. 62%; p 0.03殘余交通支stentbypass中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 手術(shù)手術(shù) vs 介入介入l前瞻性、隨機對照研究：l對263例pta或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異l但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于pta（82%.vs.43%)lancet 2005;366(9501):1925-1934手術(shù)手術(shù) vs 介入介入l對100例股淺動脈閉塞隨機的覆膜支架viabahn（gore-tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究：l1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%*j vasc surg 2007;45:10-16l不能說哪個