有機磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病

1、有機磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病有機磷中毒后遲發(fā)神經(jīng)病航空總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李劍病史 患者，女性，43歲。 主因“肢體無力2年”來院就診。 患者2年前，與家人生氣后自服“敵敵畏”（具體劑量不詳），出現(xiàn)昏迷，經(jīng)治療病情完全好轉(zhuǎn)。2周后出現(xiàn)四肢無力麻木，當時查體四肢肌力3級，四肢腱反射消失，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等治療，雙上肢癥狀好轉(zhuǎn)，遺有雙下肢無力，逐漸出現(xiàn)雙下肢僵硬。 既往史 否認糖尿病病史。高血壓病史。否認他藥物及毒物接觸史。否認前驅(qū)感染史。 入院查體內(nèi)科查體： 發(fā)育正常，心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體： 神志清楚，言語流利，顱神經(jīng)查體未見明顯異常。 肌力：雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力4級，遠端肌力2級。

2、肌張力：雙上肢肌張力正常，雙下肢肌張力高 腱反射：左上肢腱反射（+），右上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（+）。 雙側(cè)踝陣攣陽性。 雙側(cè)病理征未引出。 無明顯感覺障礙。 輔助檢查血尿便常規(guī)（）。肝腎功及肌酶譜正常。頭顱mri：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。神經(jīng)傳導：雙下肢周圍神經(jīng)損害（運動軸索損害為主）。胸椎mri：胸椎退行性變。 疾病過程 發(fā)病時 發(fā)病2周后 發(fā)病2年后 口服敵敵畏昏迷四肢無力四肢肌力下降腱反射消失雙下肢無力、僵硬雙下肢近端肌力4級，遠端肌力2級，雙下肢腱反射亢進，踝陣攣陽性，病理征未引出；神經(jīng)傳導：雙下肢周圍神經(jīng)損害（運動軸索為主）。臨床特點1中年女性有機磷中毒史2肢體無力肢體無力

3、：早期四肢無力，后期雙下肢無力，并僵硬。3體征：體征：雙下肢肌力下降，遠端重于近端，肌張力高，腱反射亢進，病理征未引出。無感覺障礙。4輔助檢查：輔助檢查：神經(jīng)傳導：神經(jīng)傳導：雙下肢周圍神經(jīng)損害（運動軸索為主）。頭顱頭顱mrimri：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。定位診斷1、雙側(cè)錐體束：患者以肢體無力為主要表現(xiàn)，查體見雙下肢近端4級，遠端肌力2級，雙下肢肌張力高，左上肢腱反射（+），右上肢腱反射（+），雙下肢腱反射（+），雙側(cè)踝陣攣陽性，定位在雙側(cè)錐體束。2、周圍神經(jīng)：根據(jù)神經(jīng)傳導結(jié)果，定位在周圍神經(jīng)。 如何定性患者首先出現(xiàn)下運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)，后出現(xiàn)上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)運動神經(jīng)元病？有機磷中毒后遲發(fā)

4、神經(jīng)病？亞急性聯(lián)合變性？痙攣性截癱？一元論一元論二元論二元論有機磷中毒后遲發(fā)周圍神經(jīng)病基礎上合并腦梗死？合并頸椎??？如何定性？一元論1、運動神經(jīng)元病：支持點1.有上運動神經(jīng)元損害；2.有下運動神經(jīng)元損害；3.無感覺障礙。不支持點1.無肌肉萎縮，無肌束顫動。2.神經(jīng)傳導：運動軸索損害。3.有機磷中毒史。4.無進行性加重。除外除外一元論2、有機磷中毒后遲發(fā)周圍神經(jīng)?。褐С贮c1.有機磷中毒史；2.有下運動神經(jīng)元損害；3.神經(jīng)傳導：運動軸索損害。不支持點上運動神經(jīng)元損害。待定一元論3、亞急性聯(lián)合變性：支持點1.上運動神經(jīng)元損害；2.周圍神經(jīng)損害；3.神經(jīng)傳導：運動軸索損害。不支持點1、無深感覺障礙；2

5、、有機磷中毒史。除外除外一元論4、痙攣性截癱：支持點1、雙下肢痙攣性截癱表現(xiàn)現(xiàn)。2、周圍神經(jīng)受損表現(xiàn)。不支持點1、有機磷中毒史；2、無錐體外系癥狀、智能減退等其他神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)；3、無陽性家族史。除外除外二元論基礎：有機磷中毒后遲發(fā)周圍神經(jīng)?。?1、有機磷中毒史； 2、2周后出現(xiàn)四肢麻木，查體提示四肢肌力減退，腱反射消失； 3、神經(jīng)傳導：運動軸索損害。 二元論合并癥：多發(fā)腦梗死： 支持點： 1、患者高血壓病史； 2、雙側(cè)錐體束； 不支持點： 頭顱mri：右側(cè)基底節(jié)陳舊性腦梗死。 除外除外二元論合并癥：頸椎?。?支持點： 雙下肢無力，雙側(cè)錐體束征陽性； 不支持點： 無雙上肢受損表現(xiàn)。 除外除外

6、遲發(fā)遲發(fā)神經(jīng)神經(jīng)病病m m樣癥狀樣癥狀n n樣癥狀樣癥狀神經(jīng)系神經(jīng)系統(tǒng)癥狀統(tǒng)癥狀 中間綜合征有機磷中毒有機磷中毒可見于任何年齡可見于任何年齡 有機磷中毒后遲發(fā)性周圍神經(jīng)?。╫pidp)是一種少見的疾病，我國2000-2010年，文獻報道503例，在非職業(yè)性中毒性周圍神經(jīng)病中占52.8%.臨床表現(xiàn) 一般發(fā)生于有機磷中毒后1-3周內(nèi)。主要為周圍神經(jīng)末梢感覺及運動軸索性損害，也可無感覺障礙。臨床表現(xiàn)為小腿疼痛、雙足麻木，肢體無力，特別是遠端肢體無力，嚴重病例可出現(xiàn)肢體遠端肌肉強直痙攣。隨著周圍神經(jīng)的恢復，可表現(xiàn)出中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，包括腱反射亢進及痙攣步態(tài)。 病理表現(xiàn) 以運動神經(jīng)受累為主，神經(jīng)病理特征

7、為軸突化勒變性，周圍神經(jīng)遠端的軸索腫脹變性，軸索內(nèi)聚管囊樣物形成，髓鞘變性脫失，肌肉去神經(jīng)變性，肌肉萎縮，肌肉組織由結(jié)締組織和脂質(zhì)取代。 病理表現(xiàn) 脊髓側(cè)索( 皮質(zhì)脊髓束的遠端)、脊髓小腦束末端、脊髓背側(cè)感覺傳導束的軸索腫脹變性，軸索內(nèi)聚管囊樣物形成，髓鞘變性脫失。 病理表現(xiàn)病理表現(xiàn)電生理表現(xiàn) 運動纖維為主。 表現(xiàn)為運動纖維波幅降低，傳導速度可以正常范圍，符合軸索受損表現(xiàn)。發(fā)病機制 具體發(fā)病機制不詳，目前的研究可能與以下因素有關(guān)。一、神經(jīng)病靶酯酶(net)的抑制和老化 1、net存在于腦、脊髓、周圍神經(jīng)以及非神經(jīng)組織如脾細胞、肌肉和淋巴細胞中。 2、由1327個氨基酸殘基組成的多肽，含有三個環(huán)

8、核苷酸結(jié)合域的n-端調(diào)控區(qū)域和擁有酯酶活性的c-末端催化區(qū)域。 3、催化內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膜卵磷脂脫?；蔀榭扇苄缘奈镔|(zhì)甘油磷酸膽堿、脂肪酸 ，調(diào)節(jié)磷脂代謝。 一、神經(jīng)病靶酯酶（net)的抑制和老化 nte的失活會使卵磷脂降解為甘油磷酸膽堿的量減少，其缺乏可能導致卵磷脂的異常堆積，破壞卵磷脂的動態(tài)平衡，干擾正常的細胞膜脂質(zhì)的自動調(diào)節(jié)機能和流動性，影響軸突傳輸。一、神經(jīng)病靶酯酶（net)的抑制和老化 二、ca/鈣調(diào)蛋白依賴和環(huán)磷酸腺苷(camp)依賴的蛋白激酶途徑 op誘導的ca2+/鈣調(diào)蛋白依賴和環(huán)磷酸腺苷(camp) 依賴的蛋白激酶活性的持續(xù)增加會引起微管蛋白及微管相關(guān)蛋白-2過磷酸化，微管蛋白及map-2的過磷酸化干預神經(jīng)元微管的組裝，最終可能導致神經(jīng)元細胞骨架破壞微管蛋白堆積以及軸索變性。 三、細胞骨架蛋白分解的機制 細胞骨架蛋白降解產(chǎn)物的堆積，包括微管和神經(jīng)絲(nf)，已經(jīng)被認為是opidn的標志，可以導致軸索運輸障礙軸索變性。三、細胞骨架蛋白分解的機制細胞骨架細胞骨架蛋白分解蛋白分解胞脂蛋白酶 自噬-溶酶體途徑 泛素-蛋白酶體系統(tǒng)( ups) 治療 目前無特殊治療，主要為對癥治療及康復訓練。 鈣拮抗劑維拉帕