第四章7上消化道大量出血

1、上消化道大量出血病人的護(hù)理上消化道大量出血病人的護(hù)理 洪學(xué)軍洪學(xué)軍教教 學(xué)學(xué) 目目 標(biāo)標(biāo)【掌握】【掌握】1 1上消化道大出血的概念；上消化道大出血的概念；2 2上消化道出血的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施。上消化道出血的護(hù)理評(píng)估、主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施?！臼煜ぁ俊臼煜ぁ? 1上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查；上消化道出血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查；2 2上消化道出血的診斷及治療要點(diǎn)。上消化道出血的診斷及治療要點(diǎn)?！玖私狻俊玖私狻可舷莱鲅牟∫?。上消化道出血的病因。 上消化道出血上消化道出血：是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸，或胃-空腸吻合術(shù)后的空腸等病變的出血。上消化道大量

2、出血上消化道大量出血：是指屈氏韌帶以上的消化道在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)）出血量1000ml或占循環(huán)血量的20%。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)為嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)。一、概一、概 述述上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血 系指系指屈氏韌帶屈氏韌帶以上的消化道以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 上消化道出血上消化道出血胃胃肝膽肝膽胰腺胰腺食管食管十二指腸十二指腸出血部位：出血部位：treitz 韌帶以上的消化道：韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺食管、胃、十二指腸、肝膽、胰腺胃空腸吻合術(shù)后空腸病變胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過(guò)大量出

3、血：短期內(nèi)超過(guò)1000ml或或循環(huán)血量的循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞嘔血、黑糞，急性失血性周?chē)h(huán)衰竭急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。 二、病因及發(fā)病機(jī)制二、病因及發(fā)病機(jī)制上消化道疾病全身疾病 上消化道出血最常見(jiàn)三大病因依次為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變。 上消化道疾病上消化道疾病胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 上消化道疾病上消化道疾病 食管與胃底靜脈曲張破裂食管與胃底靜脈曲張破裂出血，食管炎出血，食管炎( (反流性食管炎、反流性食管炎、食管憩室炎食管憩室炎) )，食管癌，食管，食管癌，食管物理與化學(xué)損傷等。物理與化學(xué)損傷等。

4、胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 上消化道疾病上消化道疾病 消化性潰瘍是本病最常見(jiàn)消化性潰瘍是本病最常見(jiàn)的病因，此外見(jiàn)于胃泌素瘤的病因，此外見(jiàn)于胃泌素瘤(zollinger-ellison(zollinger-ellison綜合征綜合征) )、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、胃黏膜脫垂、十胃血管異常、胃黏膜脫垂、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后吻合二指腸憩室炎、胃手術(shù)后吻合口潰瘍、殘胃癌、重度鉤蟲(chóng)病口潰瘍、殘胃癌、重度鉤蟲(chóng)病等。等。 胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 上消化道疾病上消化道疾病 胃吻合手術(shù)后空

5、腸潰瘍、胃吻合手術(shù)后空腸潰瘍、空腸憩室炎?？漳c憩室炎。 胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 上消化道疾病上消化道疾病 膽道蛔蟲(chóng)、結(jié)石、感染、膽道蛔蟲(chóng)、結(jié)石、感染、腫瘤和創(chuàng)傷、出血壞死性胰腺腫瘤和創(chuàng)傷、出血壞死性胰腺炎和胰腺腫瘤等炎和胰腺腫瘤等胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 上消化道疾病上消化道疾病 各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激各種嚴(yán)重疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性狀態(tài)下產(chǎn)生的急性糜爛出血性胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱(chēng)為應(yīng)激胃炎乃至潰瘍形成統(tǒng)稱(chēng)為應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，相關(guān)胃黏膜損傷，可發(fā)生出血，發(fā)生大出血以潰瘍形成時(shí)多見(jiàn)。發(fā)生

6、大出血以潰瘍形成時(shí)多見(jiàn)。胃十二指腸疾病 食管疾病 空腸疾病 膽管疾病 應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷 全身疾病全身疾病血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他 全身疾病全身疾病 如過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛如過(guò)敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張細(xì)血管擴(kuò)張(rendu-osier-webei(rendu-osier-webei病病) )、彈性假黃瘤彈性假黃瘤(gronblad-strandberg (gronblad-strandberg syndrome)syndrome)、動(dòng)脈粥樣硬化等。、動(dòng)脈粥樣硬化等。血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他 全身疾病全身疾病 血友病、血小板減少性紫癜、白血友病、血

7、小板減少性紫癜、白血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血血病、彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機(jī)制障礙。機(jī)制障礙。血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他 全身疾病全身疾病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。流行性出血熱、鉤端螺旋體病等。血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他 全身疾病全身疾病 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡或其他血管炎。狼瘡或其他血管炎。血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他 全身疾病全身疾病 如尿毒癥。如尿毒癥。血管性疾病血液病急性感染結(jié)締組織病其 他三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要取決于出血的速度和量主要取決于出血的速度和量。1、嘔血與黑糞

8、、嘔血與黑糞2、失血性周?chē)h(huán)衰竭、失血性周?chē)h(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱、發(fā)熱5、血象變化、血象變化1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)一般為：惡心一般為：惡心嘔血嘔血黑糞黑糞食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。食管、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，但如出血量小，速度慢，亦可無(wú)嘔血。速度慢，亦可無(wú)嘔血。十二指腸出血：多僅有黑糞。十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快， 亦可有嘔血亦可有嘔血。嘔血多呈咖啡色嘔血多呈咖啡色血紅素血紅素 胃酸胃酸 正鐵血紅素正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 腸

9、內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物 硫化鐵硫化鐵2 2、失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)、失血性周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、口渴、頭暈、乏力、出汗、口渴、心率增快、心率增快、 血壓偏低、暈厥等血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、煩躁不安、神志不清、 面面色蒼白、色蒼白、口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺呼吸急促、血壓下降（呼吸急促、血壓下降（80mmhg）、）、脈搏細(xì)速（脈搏細(xì)速（120/分）、尿少等。分）、尿少等。3 3、發(fā)熱：、發(fā)熱：34天：繼續(xù)出血或再出血天：繼續(xù)出血或再出血休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或原有腎臟病變或原有腎臟病變腎衰竭腎衰竭5 5、血象變化、血象變化（1）hb、rbc（2）網(wǎng)

10、織紅細(xì)胞數(shù)）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）wbc數(shù)數(shù)1、胃鏡檢查、胃鏡檢查: 出血后出血后2448h內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查內(nèi)急診內(nèi)鏡檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2、化驗(yàn)：血常規(guī)、血尿素氮、肝功等3、鋇劑：在出血停止后且病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行4、其他：選擇性動(dòng)脈造影 適用于內(nèi)鏡及鋇劑未能確診而又反復(fù)出血者5、吞線試驗(yàn)：不能耐受x線及內(nèi)鏡檢查或動(dòng)脈造影者可作吞線試驗(yàn)，根據(jù)棉線有無(wú)沾染血跡及其部位，可以估計(jì)活動(dòng)性出血的部位。五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)1、ugh診斷的確立2、出血量的估計(jì)3、出血是否停止的判斷4、出血的病因診斷1、ugh診斷的確立1）診斷依據(jù)：嘔血黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)；嘔吐物和糞隱血試

11、驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性；hb、rbc、紅細(xì)胞比容下降的證據(jù)。2）ugh的早期識(shí)別 休克早于嘔血、黑糞：應(yīng)與內(nèi)出血和其他休克鑒別，直腸指檢很重要。3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉的出血、食物藥物等。2、出血量的估計(jì)、出血量的估計(jì) 最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少導(dǎo)致的周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性5-10ml/d黑糞50-100ml/d嘔血胃內(nèi)潴留250-300ml出現(xiàn)癥狀400-500ml周?chē)h(huán)衰竭1000ml休克狀態(tài)：收縮壓120次/分緊急輸血：平改坐血壓下降15-20mmhg、心率加快10次/分。3、出血是否停止的判斷、出血是否停止的判斷黑糞不能作為繼續(xù)出血的指標(biāo)（3天才排盡積血）。下列情

12、況考慮繼續(xù)出血或再出血：1.嘔便次數(shù)增多，糞稀薄或暗紅、嘔血鮮紅，腸鳴亢進(jìn)；2.積極搶救周?chē)h(huán)衰竭無(wú)明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)又惡化；3.經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓不穩(wěn)；4.hb、rbc、血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，rc持續(xù)上升；5.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血bun持續(xù)或再次4、出血的病因診斷、出血的病因診斷病史和臨床表現(xiàn)提供線索，確診原因和部位靠器械。1.常見(jiàn)病因：pc、agml、肝硬化、胃癌；2.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 胃鏡檢查（首選，是否繼續(xù)出血和估計(jì)再出血） 急診胃鏡檢查出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。3.x線：出血停止、穩(wěn)定數(shù)天后。降段以下價(jià)值大4.其他：選擇性腸系膜血管造影、核素、吞線試驗(yàn)六、治療要點(diǎn)六、

13、治療要點(diǎn) 抗休克、迅速補(bǔ)充血容量放在首位。1、一般緊急措施2、積極補(bǔ)充血容量3、止血措施1 1、一般緊急措施、一般緊急措施1.三保持：靜脈通路、呼吸道、鎮(zhèn)靜2.血交叉3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、 中心靜脈壓測(cè)定4.定期檢查hb、rbc、比容、尿素氮5.活動(dòng)性出血期間禁食2、積極補(bǔ)充血容量、積極補(bǔ)充血容量 改善失血性周?chē)h(huán)衰竭的關(guān)鍵是輸足量全血.尿量是判斷循環(huán)衰竭改善的有價(jià)值指標(biāo)。等待輸血期間：先輸平衡液或糖鹽水。輸液輸血要注意心臟功能，肝硬化要用新鮮血。緊急輸血指征：改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率加快；收縮壓90mmhg(或較基礎(chǔ)壓下降25%)；hb70g/l或比容6，有利

14、于提高血小板和血漿的凝血功能；如果ph5，則凝血塊迅速消化。內(nèi)鏡 激光、熱探頭、高頻電灼、微波和藥物。手術(shù)介入治療1、健康史1）出血病因的評(píng)估：分辨四種主要病因消化性潰瘍護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估2、身體評(píng)估1）生命體征2）精神和意識(shí)狀態(tài)3）周?chē)h(huán)狀況 4）腹部體征3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查體液不足 與消化道大量出血、液體攝入不足有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力 與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)排便異常 與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)恐懼 與上消化道大量出血，健康受到威脅有關(guān)潛在并發(fā)癥：窒息、休克。常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷1、病人無(wú)繼續(xù)出血的征象，生命體征正常2、活動(dòng)耐力逐漸增加。3、呼吸道通暢。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措

15、施及依據(jù)1、體液不足1)休息與體位 大出血時(shí)絕對(duì)臥床休息，平臥位并將下肢略抬 高，嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧2)治療護(hù)理： 立即建立靜脈通道，迅速配血、準(zhǔn)確地實(shí)施補(bǔ)充 血容量、各種止血治療及用藥等搶救措施。調(diào)整 輸液量及速度，滴血管加壓素宜慢。3)心理護(hù)理：安慰、解釋、巡視，及時(shí)清除血跡、污跡。4)密切觀察病情變化5)三腔氣囊管的護(hù)理6)飲食護(hù)理 食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性大出血伴惡心 嘔吐者禁食。少量出血無(wú)嘔吐者可進(jìn)溫涼、清淡 流質(zhì)，出血停止后漸改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú) 刺激性半流質(zhì)軟食，開(kāi)始少量多餐，以后改為正 常飲食。避免粗糙、堅(jiān)硬，防止損傷曲張靜脈。2.活動(dòng)無(wú)耐力1)休

16、息2)安全 注意患者去廁所在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。 囑坐起、站起時(shí)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、 出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；陪同入廁或 暫時(shí)改為床上排泄，重癥者多巡視并用床欄加以保護(hù)。3)生活護(hù)理： 協(xié)助患者完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，防褥瘡，肛 周皮膚清潔。4)病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量。3.有受傷的危險(xiǎn)1)嘔吐時(shí)，協(xié)助患者將頭側(cè)向一側(cè),防止窒息或誤吸。2) 留置三腔管期間，定時(shí)測(cè)量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而致未能止血或壓力過(guò)高而引起組織壞死。防止胃氣囊充氣不足或破裂時(shí)食管囊向上移動(dòng)阻塞喉部而引起窒息，一旦發(fā)生即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道。對(duì)昏迷病人應(yīng)觀察有無(wú)突然發(fā)生的呼吸困難或窒息表現(xiàn)。氣囊充氣加壓12-24小時(shí)應(yīng)放松牽引,放氣數(shù)分鐘，如出血未止，再注氣加壓。煩躁病人要約束雙手以防拔管而發(fā)生窒息意外。床旁備三腔管、血管鉗及換管所用品，以備緊急換管時(shí)用。1. 有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)的教育。2. 飲食指導(dǎo)。3. 生活規(guī)律及休息、情緒、用藥方面的指導(dǎo)。4. 指導(dǎo)病人及家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施。健康教育健康教育42.上消化道大量出血 2008-4-42 30.上消化道出血的特征性表現(xiàn)為