CKDMBD治療共識與指南PPT課件

1、背景關于CKD-MBDl自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴大為“慢性腎病（CKD）相關性礦物質及骨代謝紊亂（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成為當前全球腎臟病界關注及研究的熱點1。1.卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.2.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個或一個以上表現(xiàn)2鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強度的異常

2、；血管或其他軟組織鈣化。第1頁/共25頁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）lSHPT是礦物質代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一1，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一2。lPTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關3。1.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3.Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 20

3、08; 52:519-530.4.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.低鈣血癥高磷血癥1,25(OH)2D3水平降低PTH的合成和分泌增強骨骼的嚴重損害皮膚瘙癢貧血神經系統(tǒng)損害心血管疾病SHPT的發(fā)病機制的發(fā)病機制1,4第2頁/共25頁SHPT在CKD患者中大量存在1.A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3.M Michael and D Ga

4、rcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血鈣、血磷和血患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率異常的患病率隨疾病進展而不斷升高隨疾病進展而不斷升高1鈣8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（%）GFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性腎??；：慢性腎?。籊FR：腎小球濾過率；：腎小球濾過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。：全段甲狀旁腺激素。l SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。l SHPT嚴重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病

5、情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。第3頁/共25頁關于CKD-MBD患者治療的國內外指南活性維生素活性維生素D的合理應用的合理應用專家協(xié)作組專家協(xié)作組 | 中國中國 2活性維生素D在CKD SHPT中合理應用的專家共識K/DOQI | 美國 1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南JSDT | 日本 3對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南KDIGO | 國際性 4CKD-MBD診斷、評估、預防和治療的臨床實踐指南20032005200620094份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進行了規(guī)范，并就如何使用Vit D、控制異常iPTH水平提出了建議。1.K/DOQ

6、I, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)K/DOQI：美國腎臟病基金會腎臟病預后質量倡議；JSDT：日本透析治療協(xié)會； KDIGO：改善全球腎臟病

7、預后組織。第4頁/共25頁PTH、鈣、磷監(jiān)測各指南間的比較iPTH3期期每12個月1次6月內 至少1次/月；6月后 1次/3個月視基線水平和CKD進展情況而定4期期每3個月1次每6-12個月1次5期或透析期或透析每3個月1次3月內 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3個月每3-6個月1次Ca3期期每12個月1次3月內 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期期每3個月1次每3-6個月1次5期或透析期或透析每月1次1月內 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次P3期期每12個月1次3月內 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期期每3個月1次

8、每3-6個月1次5期或透析期或透析每月1次1月內 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次CKD分期分期K/DOQI1中國專家共識中國專家共識2JSDT3KDIGO41.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney Inte

9、rnational 2009; 76 (Suppl 113)第5頁/共25頁PTH、鈣、磷監(jiān)測解讀：推薦的監(jiān)測起始時間lK/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）開始對患者的血鈣、磷、PTH等生化指標進行監(jiān)測1,2。 K/DOQI指南認為：當患者GFR低于60 ml/min/1.73m2時，血PTH水平開始上升。SHPT隨著腎功能惡化而進展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化。因而上述指標的監(jiān)測應GFR降至60 ml/min/1.73m2以下時開始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期開始出現(xiàn)CKD-MBD生

10、化異常的改變，因此，需從CKD 3期開始進行CKD-MBD的檢測2。lKDIGO指南建議兒童患者的生化監(jiān)測應從CKD 2期開始1。 研究顯示：兒童患者，尤其是腎臟疾病緩慢進展的兒童患者，早在CKD 2期時即發(fā)生PTH升高。 CKD-MBD兒童患者生物化學異常與兒童患者成長及心臟功能異常顯著相關。1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第6頁/共25頁血鈣、血磷的目標范圍各指南間的比較K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDI

11、GO4,5CKD 3期正常范圍8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范圍4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血鈣有一定波動5）CKD 4期CKD 5期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范圍4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期CKD 5期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl盡量接近正常范圍51.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3):

12、S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.5.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第7頁/共25頁血鈣、血磷的目標范圍解讀：如何使用鈣、磷相關數(shù)據(jù)1.JSDT, Therapeutic Aphere

13、sis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)3.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.lJSDT1： 推薦將血P、血鈣維持在目標范圍置于維持PTH在目標范圍更高的優(yōu)先級 使用血磷和糾正后的血鈣作為選擇治療方法的指征lKDIGO2：對高血磷的治療提出“酌情推薦”降低升高的血磷，維持正常的血鈣 尚無安慰劑對照RCT就治療高血磷是否對CKD患者臨床結局的改善有益進行過研究 在某

14、些患者中，將血磷水平降至目標水平可能難以實現(xiàn)l中國專家共識3： 要求鈣、磷水平維持在目標值范圍。 CaP應55mg2/dL2lKDIGO2：治療方案的確定基于病情的動態(tài)變化，而非某一項檢測數(shù)據(jù) 血磷的波動性高于血鈣，因此CaP主要由血磷水平決定，其臨床實用性不大 建議對個體的血鈣和磷的水平共同評估，來指導臨床治療，而非CaP第8頁/共25頁 元素鈣含量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 含元素鈣 250mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 含元素鈣 400mg 結合磷的量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 可結合磷 45mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 可結合磷

15、 39mg 經計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結合力（45 250）約為 每mg碳酸鈣元素鈣的磷結合力（39 400）的2倍 臨床研究結果表明 1,2,3：醋酸鈣與磷的結合能力約為碳酸鈣的 倍! 相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119)第9頁/共25頁P

16、TH水平的目標范圍各指南間的比較K/DOQI135-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/ml中國專家共識235-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/mlJSDT360-180 pg/mlKDIGO4,5理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4（約130-600 pg/ml5）*CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, C

17、hin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)5.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第10頁/共25頁PTH水平的目標范圍解讀：iPTH目標范圍的差異liPTH既是甲狀旁腺功能指標，也反映骨代謝狀態(tài)1，4項指南均采用血iPTH作為重要的評價指標。l除KDIGO外，其他指南均對患者的

18、iPTH指定了明確且相對較窄的目標范圍1-4。CKD 5期中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標范圍最廣。lK/DOQI指南中CKD 5期患者的目標PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH預測低轉化型和高轉化型骨病的能力確定的4。 該目標的制定使用了Nichols iPTH測定方法，但該方法將不再使用4 KDIGO近期研究顯示iPTH在150-300 pg/ml的范圍內時并不總能預測潛在的骨組織學或骨折，尤其在單獨使用該指標時更是如此4,51.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-52

19、5.2.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.3.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).5.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第11頁/共25頁血液透析患者，n=27 404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：無統(tǒng)計學顯著性。

20、圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.PTH水平的目標范圍水平的目標范圍解讀：解讀：JSDT指南指南 iPTH目標水平的界定：目標水平的界定：3年縱向研究年縱向研究第12頁/共25頁PTH水平的目標范圍解讀：iPTH目標水平的界定 KDIGO指南1.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.2.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis,

21、 Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.RCT：隨機對照試驗第13頁/共25頁維生素D（Vit D）水平的監(jiān)測K/DOQI指南與KDIGO指南的比較l觀察性研究顯示Vit D水平低與臨床預后不良有關，CKD患者Vit D缺乏或不足可能導致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的監(jiān)測1。K/DOQIKDIGO監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD 3-5D期患者監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率首次發(fā)現(xiàn)血iPTH水平升高時開始檢測，如Vit D正常則每年復查一次根據(jù)基線水平和治療干預措施決定復查的頻率Vit D不足不足/缺乏定義（以缺

22、乏定義（以25(OH)D為指標）為指標） Vit D嚴重缺乏5 ng/ml（12 nmol/L） Vit D缺乏5 15 ng/ml（12 37 nmol/L）10 ng/ml Vit D不足16 30 ng/ml（40 75 nmol/L）10 ng/ml 20-32ng/mlVit D不足不足/缺乏的處缺乏的處理理25(OH)D30 ng/ml，則應開始Vit D治療建議按照普通人群的治療方案糾正CKD患者的Vit D缺乏和不足K/DOQI指南與指南與KDIGO指南對于指南對于25(OH) D的建議比較的建議比較2,31.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney

23、Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.2.K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.3.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)第14頁/共25頁SHPT治療建議K/DOQI指南連續(xù)2次以上血iPTH70 pg/ml（CKD 3期）或110 pg/ml（CKD 4期）限制飲食中磷的攝入應用骨化三醇或其類似物預防或改善骨病血iPTH升高（300 pg/ml）應用骨化三醇或其類似物逆轉過高PTH對骨骼的作用和治療礦化

24、不良不能有效降低血PTH水平；血清總鈣9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期CKD 5期或透析K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003.第15頁/共25頁SHPT治療建議中國專家共識降低血磷 限制飲食中磷的攝入； 使用磷結合劑； 充分透析調整血鈣 低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標值范圍時，可補充鈣劑或使用活性Vit D制劑。 治療同時防止高血鈣?；钚訴it D治療 根據(jù)iPTH水平合理應用活性Vit D水平。 應用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調整藥物劑量。甲狀旁腺手

25、術 經規(guī)范藥物治療仍不能控制的嚴重SHPT，并有頑固高鈣血癥和高磷血癥，對治療抵抗者，及 存在甲狀旁腺腺瘤或結節(jié)者，建議實施甲狀旁腺手術。專家共識建議的專家共識建議的SHPT治療原則治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應目標范圍（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。第16頁/共25

26、頁SHPT治療建議JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第17頁/共25頁SHPT治療建議KDIGO指南患者iPTH水平高于正常上限首先評估患者是否存在高磷血癥、低鈣血癥和Vit D缺乏如有上述癥狀則減少飲食中磷的攝入，使用磷結合劑、鈣劑和/或天然Vit D糾正可調節(jié)因素后血PTH仍日益增高并持續(xù)高于正常值上限，則建議使用骨化三醇或Vit D類似物治療患者PTH水平升高或持續(xù)上升建議使用骨化三醇或Vit D類似物

27、、或擬鈣劑治療，或將擬鈣劑與骨化三醇或Vit D類似物聯(lián)用重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.第18頁/共25頁活性VitD治療SHPT K/DOQI指南l活性Vit D治療的適用情況：l活性Vit D制劑：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。l應用活性Vit D治療時，應綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標發(fā)生改變時均建議調整治療劑量。K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Su

28、ppl 3 (October): s16-s19, 2003. 血清25(OH)D30 ng/ml且血iPTH水平高于各期CKD的目標范圍時，接受口服活性Vit D治療 活性Vit D僅用于血清矯正后總鈣9.5 mg/dl且血磷4.6 mg/dl者 不適用于腎功能快速惡化、或不依從治療或隨訪的患者CKD 3-4期患者 血iPTH300 pg/ml時應接受活性Vit D治療以使PTH水平降至目標水平。 使用骨化三醇間歇靜脈給藥方案降低血PTH水平比骨化三醇每天口服給藥方案更有效透析患者第19頁/共25頁活性VitD治療SHPTJSDT指南l透析患者開始活性Vit D治療的時機： iPTH水平遠高于目標范圍的上限，同時血磷、血鈣均低于目標水平的上限。l如果血磷、血鈣在目標范圍內，且iPTH水平在活性Vit D大劑量間歇治療后維持在目標范圍內，則可轉換為口服活性Vit D制劑或其類似物進行維持治療。l僅在透析患者循環(huán)磷、鈣及PTH水平同時維持在目標范圍內時，才能判定活性Vit D治療成功。JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第20頁/共25頁活性VitD適應證 KDIGO指南l骨化三醇或Vit D類似物對CKD 3-5D期患