CKDMBD治療共識與指南PPT課件

1、背景關(guān)于CKD-MBDl自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴(kuò)大為“慢性腎?。–KD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點(diǎn)1。1.卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1.2.Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.CKD-MBD是全身性（系統(tǒng)性）疾病，常具有下列一個或一個以上表現(xiàn)2鈣、磷、甲狀旁腺激素或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常

2、；血管或其他軟組織鈣化。第1頁/共25頁繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）lSHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一1，也是CKD-MBD患者中最常見的異常表現(xiàn)之一2。lPTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3。1.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.2.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.3.Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 20

3、08; 52:519-530.4.Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.低鈣血癥高磷血癥1,25(OH)2D3水平降低PTH的合成和分泌增強(qiáng)骨骼的嚴(yán)重?fù)p害皮膚瘙癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)損害心血管疾病SHPT的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1,4第2頁/共25頁SHPT在CKD患者中大量存在1.A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38.2.WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8.3.M Michael and D Ga

4、rcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.CKD患者血鈣、血磷和血患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率異常的患病率隨疾病進(jìn)展而不斷升高隨疾病進(jìn)展而不斷升高1鈣8.4 mg/dl磷4.6 mg/dliPTH65 pg/ml患者比例（%）GFR水平（水平（ml/min /1.73m2）CKD：慢性腎?。唬郝阅I??；GFR：腎小球?yàn)V過率；：腎小球?yàn)V過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。：全段甲狀旁腺激素。l SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代謝失衡為特征2。l SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病

5、情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。第3頁/共25頁關(guān)于CKD-MBD患者治療的國內(nèi)外指南活性維生素活性維生素D的合理應(yīng)用的合理應(yīng)用專家協(xié)作組專家協(xié)作組 | 中國中國 2活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識K/DOQI | 美國 1慢性腎病骨代謝及疾病臨床實(shí)踐指南JSDT | 日本 3對長期透析患者SHPT治療的臨床實(shí)踐指南KDIGO | 國際性 4CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南20032005200620094份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進(jìn)行了規(guī)范，并就如何使用Vit D、控制異常iPTH水平提出了建議。1.K/DOQ

6、I, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)K/DOQI：美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議；JSDT：日本透析治療協(xié)會； KDIGO：改善全球腎臟病

7、預(yù)后組織。第4頁/共25頁P(yáng)TH、鈣、磷監(jiān)測各指南間的比較iPTH3期期每12個月1次6月內(nèi) 至少1次/月；6月后 1次/3個月視基線水平和CKD進(jìn)展情況而定4期期每3個月1次每6-12個月1次5期或透析期或透析每3個月1次3月內(nèi) 至少1次/月；3月后 1次/3月通常1次/3個月每3-6個月1次Ca3期期每12個月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期期每3個月1次每3-6個月1次5期或透析期或透析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次P3期期每12個月1次3月內(nèi) 1次/月；3月后 1次/3個月每6-12個月1次4期期每3個月1次

8、每3-6個月1次5期或透析期或透析每月1次1月內(nèi) 1次/2周；1月后 1次/月至少1-2次/月每1-3個月1次CKD分期分期K/DOQI1中國專家共識中國專家共識2JSDT3KDIGO41.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney Inte

9、rnational 2009; 76 (Suppl 113)第5頁/共25頁P(yáng)TH、鈣、磷監(jiān)測解讀：推薦的監(jiān)測起始時間lK/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）開始對患者的血鈣、磷、PTH等生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測1,2。 K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60 ml/min/1.73m2時，血PTH水平開始上升。SHPT隨著腎功能惡化而進(jìn)展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化。因而上述指標(biāo)的監(jiān)測應(yīng)GFR降至60 ml/min/1.73m2以下時開始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期開始出現(xiàn)CKD-MBD生

10、化異常的改變，因此，需從CKD 3期開始進(jìn)行CKD-MBD的檢測2。lKDIGO指南建議兒童患者的生化監(jiān)測應(yīng)從CKD 2期開始1。 研究顯示：兒童患者，尤其是腎臟疾病緩慢進(jìn)展的兒童患者，早在CKD 2期時即發(fā)生PTH升高。 CKD-MBD兒童患者生物化學(xué)異常與兒童患者成長及心臟功能異常顯著相關(guān)。1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第6頁/共25頁血鈣、血磷的目標(biāo)范圍各指南間的比較K/DOQI1中國專家共識2JSDT3KDI

11、GO4,5CKD 3期正常范圍8.6-10.3 mg/dl8.4-9.6mg/dl正常范圍4（健康人：8.5-10.0或10.5mg/dl；CKD患者的血鈣有一定波動5）CKD 4期CKD 5期或透析8.4-9.5 mg/dl8.4-10.2mg/dl8.4-10.0 mg/dlCKD 3期2.7-4.6 mg/dl2.7-4.6mg/dl正常范圍4（2.5-4.5mg/dl5）CKD 4期CKD 5期或透析3.5-5.5 mg/dl3.5-5.5mg/dl3.5-6.0 mg/dl盡量接近正常范圍51.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3):

12、S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.5.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)第7頁/共25頁血鈣、血磷的目標(biāo)范圍解讀：如何使用鈣、磷相關(guān)數(shù)據(jù)1.JSDT, Therapeutic Aphere

13、sis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.2.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)3.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.lJSDT1： 推薦將血P、血鈣維持在目標(biāo)范圍置于維持PTH在目標(biāo)范圍更高的優(yōu)先級 使用血磷和糾正后的血鈣作為選擇治療方法的指征lKDIGO2：對高血磷的治療提出“酌情推薦”降低升高的血磷，維持正常的血鈣 尚無安慰劑對照RCT就治療高血磷是否對CKD患者臨床結(jié)局的改善有益進(jìn)行過研究 在某

14、些患者中，將血磷水平降至目標(biāo)水平可能難以實(shí)現(xiàn)l中國專家共識3： 要求鈣、磷水平維持在目標(biāo)值范圍。 CaP應(yīng)55mg2/dL2lKDIGO2：治療方案的確定基于病情的動態(tài)變化，而非某一項(xiàng)檢測數(shù)據(jù) 血磷的波動性高于血鈣，因此CaP主要由血磷水平?jīng)Q定，其臨床實(shí)用性不大 建議對個體的血鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而非CaP第8頁/共25頁 元素鈣含量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 含元素鈣 250mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 含元素鈣 400mg 結(jié)合磷的量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 可結(jié)合磷 45mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 可結(jié)合磷

15、 39mg 經(jīng)計(jì)算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（45 250）約為 每mg碳酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（39 400）的2倍 臨床研究結(jié)果表明 1,2,3：醋酸鈣與磷的結(jié)合能力約為碳酸鈣的 倍! 相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119)第9頁/共25頁P(yáng)

16、TH水平的目標(biāo)范圍各指南間的比較K/DOQI135-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/ml中國專家共識235-70 pg/ml70-110 pg/ml150-300 pg/mlJSDT360-180 pg/mlKDIGO4,5理想水平未知4,5正常上限的2-9倍4（約130-600 pg/ml5）*CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知51.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, C

17、hin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)5.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第10頁/共25頁P(yáng)TH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)范圍的差異liPTH既是甲狀旁腺功能指標(biāo)，也反映骨代謝狀態(tài)1，4項(xiàng)指南均采用血iPTH作為重要的評價指標(biāo)。l除KDIGO外，其他指南均對患者的

18、iPTH指定了明確且相對較窄的目標(biāo)范圍1-4。CKD 5期中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標(biāo)范圍最廣。lK/DOQI指南中CKD 5期患者的目標(biāo)PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH預(yù)測低轉(zhuǎn)化型和高轉(zhuǎn)化型骨病的能力確定的4。 該目標(biāo)的制定使用了Nichols iPTH測定方法，但該方法將不再使用4 KDIGO近期研究顯示iPTH在150-300 pg/ml的范圍內(nèi)時并不總能預(yù)測潛在的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨(dú)使用該指標(biāo)時更是如此4,51.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-52

19、5.2.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.3.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113).5.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.第11頁/共25頁血液透析患者，n=27 404P=0.0320P=0.0180P=0.0173P=NSP=NSP=NSNS：無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

20、圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.PTH水平的目標(biāo)范圍水平的目標(biāo)范圍解讀：解讀：JSDT指南指南 iPTH目標(biāo)水平的界定：目標(biāo)水平的界定：3年縱向研究年縱向研究第12頁/共25頁P(yáng)TH水平的目標(biāo)范圍解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定 KDIGO指南1.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.2.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis,

21、 Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.RCT：隨機(jī)對照試驗(yàn)第13頁/共25頁維生素D（Vit D）水平的監(jiān)測K/DOQI指南與KDIGO指南的比較l觀察性研究顯示Vit D水平低與臨床預(yù)后不良有關(guān)，CKD患者Vit D缺乏或不足可能導(dǎo)致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的監(jiān)測1。K/DOQIKDIGO監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍iPTH水平升高的CKD3-4期患者CKD 3-5D期患者監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率首次發(fā)現(xiàn)血iPTH水平升高時開始檢測，如Vit D正常則每年復(fù)查一次根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定復(fù)查的頻率Vit D不足不足/缺乏定義（以缺

22、乏定義（以25(OH)D為指標(biāo)）為指標(biāo)） Vit D嚴(yán)重缺乏5 ng/ml（12 nmol/L） Vit D缺乏5 15 ng/ml（12 37 nmol/L）10 ng/ml Vit D不足16 30 ng/ml（40 75 nmol/L）10 ng/ml 20-32ng/mlVit D不足不足/缺乏的處缺乏的處理理25(OH)D30 ng/ml，則應(yīng)開始Vit D治療建議按照普通人群的治療方案糾正CKD患者的Vit D缺乏和不足K/DOQI指南與指南與KDIGO指南對于指南對于25(OH) D的建議比較的建議比較2,31.Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney

23、Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.2.K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003.3.KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113)第14頁/共25頁SHPT治療建議K/DOQI指南連續(xù)2次以上血iPTH70 pg/ml（CKD 3期）或110 pg/ml（CKD 4期）限制飲食中磷的攝入應(yīng)用骨化三醇或其類似物預(yù)防或改善骨病血iPTH升高（300 pg/ml）應(yīng)用骨化三醇或其類似物逆轉(zhuǎn)過高PTH對骨骼的作用和治療礦化

24、不良不能有效降低血PTH水平；血清總鈣9.5 mg/dl，且血磷4.6 mg/dlCKD 3-4期CKD 5期或透析K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s26, 2003.第15頁/共25頁SHPT治療建議中國專家共識降低血磷 限制飲食中磷的攝入； 使用磷結(jié)合劑； 充分透析調(diào)整血鈣 低血鈣伴有低鈣癥狀或iPTH高于目標(biāo)值范圍時，可補(bǔ)充鈣劑或使用活性Vit D制劑。 治療同時防止高血鈣?；钚訴it D治療 根據(jù)iPTH水平合理應(yīng)用活性Vit D水平。 應(yīng)用過程中密切監(jiān)測iPTH、鈣、磷水平，調(diào)整藥物劑量。甲狀旁腺手

25、術(shù) 經(jīng)規(guī)范藥物治療仍不能控制的嚴(yán)重SHPT，并有頑固高鈣血癥和高磷血癥，對治療抵抗者，及 存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實(shí)施甲狀旁腺手術(shù)。專家共識建議的專家共識建議的SHPT治療原則治療原則活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。第16頁/共25

26、頁SHPT治療建議JSDT指南JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實(shí)踐指南JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第17頁/共25頁SHPT治療建議KDIGO指南患者iPTH水平高于正常上限首先評估患者是否存在高磷血癥、低鈣血癥和Vit D缺乏如有上述癥狀則減少飲食中磷的攝入，使用磷結(jié)合劑、鈣劑和/或天然Vit D糾正可調(diào)節(jié)因素后血PTH仍日益增高并持續(xù)高于正常值上限，則建議使用骨化三醇或Vit D類似物治療患者PTH水平升高或持續(xù)上升建議使用骨化三醇或Vit D類似物

27、、或擬鈣劑治療，或?qū)M鈣劑與骨化三醇或Vit D類似物聯(lián)用重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù)CKD 3-5期患者CKD 5D患者KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.第18頁/共25頁活性VitD治療SHPT K/DOQI指南l活性Vit D治療的適用情況：l活性Vit D制劑：骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。l應(yīng)用活性Vit D治療時，應(yīng)綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標(biāo)發(fā)生改變時均建議調(diào)整治療劑量。K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Su

28、ppl 3 (October): s16-s19, 2003. 血清25(OH)D30 ng/ml且血iPTH水平高于各期CKD的目標(biāo)范圍時，接受口服活性Vit D治療 活性Vit D僅用于血清矯正后總鈣9.5 mg/dl且血磷4.6 mg/dl者 不適用于腎功能快速惡化、或不依從治療或隨訪的患者CKD 3-4期患者 血iPTH300 pg/ml時應(yīng)接受活性Vit D治療以使PTH水平降至目標(biāo)水平。 使用骨化三醇間歇靜脈給藥方案降低血PTH水平比骨化三醇每天口服給藥方案更有效透析患者第19頁/共25頁活性VitD治療SHPTJSDT指南l透析患者開始活性Vit D治療的時機(jī)： iPTH水平遠(yuǎn)高于目標(biāo)范圍的上限，同時血磷、血鈣均低于目標(biāo)水平的上限。l如果血磷、血鈣在目標(biāo)范圍內(nèi)，且iPTH水平在活性Vit D大劑量間歇治療后維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可轉(zhuǎn)換為口服活性Vit D制劑或其類似物進(jìn)行維持治療。l僅在透析患者循環(huán)磷、鈣及PTH水平同時維持在目標(biāo)范圍內(nèi)時，才能判定活性Vit D治療成功。JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.第20頁/共25頁活性VitD適應(yīng)證 KDIGO指南l骨化三醇或Vit D類似物對CKD 3-5D期患