26例內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)的護(hù)理配合

1、26 例內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)的護(hù)理配合 (一)【摘要】目的：闡述護(hù)理配合在內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)中的價(jià)值方 法：對(duì) 26 例內(nèi)鏡下消化道粘膜剝離術(shù)的護(hù)理配合進(jìn)行回顧性分析結(jié)果：在護(hù)理 配合下，本組病例手術(shù)全部順利完成，成功率 100%，無一例嚴(yán)重、需緊急外科 手術(shù)處理的并發(fā)癥發(fā)生結(jié)論：術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，使醫(yī)療器械、設(shè)備處于完好應(yīng)急 狀態(tài)與術(shù)中嫻熟的操作技能、與術(shù)者默契的護(hù)理配合，能夠保證手術(shù)順利進(jìn) 行，縮短手術(shù)時(shí)間，保證病人的安全?！娟P(guān)鍵詞】?jī)?nèi)鏡；消化道粘膜剝離；護(hù)理 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，大部份消化道惡性腫瘤和沒有轉(zhuǎn)移的早期腫瘤都可 以在內(nèi)鏡下進(jìn)行剝離切除，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscop

2、icsubmucosaldissection ，ESD)是一項(xiàng)微創(chuàng)的新治療技術(shù) 1 ，它可 免除傳統(tǒng)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)，具有創(chuàng)傷小、療效好、手術(shù)技術(shù)要求高的特點(diǎn) 2 ，因 而對(duì)護(hù)理配合提出更高的要求，不僅要熟練掌握手術(shù)的全過程，還要會(huì)使用相 關(guān)儀器設(shè)備，并與術(shù)者配合默契才能夠保證手術(shù)有效的開展。我院內(nèi)鏡中心從 2009年 3月2010年4月對(duì) 26例消化道粘膜隆起性病變行內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù) 進(jìn)行護(hù)理配合，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。1 一般資料1.1 臨床資料本組病例全部來自本院消化內(nèi)科住院病人，其中男17 例，女 9例；年齡 2968 歲，平均 42歲。胃息肉 6 例，胃間質(zhì)瘤 7 例，胃平滑肌瘤

3、4 例，食道平滑肌瘤 3 例，粘膜下類癌 4 例，異位胰腺 2例。1.2 器械準(zhǔn)備 OlympusGIF-160 型電子胃鏡、 Olympus2UM2000型超聲系統(tǒng)、急救 用品及藥品， NM-200 -0525 注射針， KD-620LRHook刀、頂端帶有絕緣陶瓷 圓球的電刀 (OLYMPUSKD-610LI刀T ) 、 KD-630LFLEX刀、 FD-410LR熱活檢鉗、 HX-610-135 止血夾及 OLYMPUSHX-110Q鈦R夾推送器、 POWER-420B高M(jìn)頻手術(shù) 器、透明帽、醫(yī)用膠布等。1.3 病人準(zhǔn)備完善術(shù)前檢查，如血常規(guī)，輸血前四項(xiàng)，心電圖等。術(shù)前常 規(guī)禁食 6 8

4、 小時(shí)，禁水 2 小時(shí)。簽署知情同意書，告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2 護(hù)理配合2.1 術(shù)前配合正確連接各種儀器，保證處于正常工作狀態(tài)。配制美蘭 0.05% 腎上腺素溶液備用。鋪無菌臺(tái)，內(nèi)置消毒好的手術(shù)用品。評(píng)估病人，做好 安慰及解釋工作，取得患者的配合。協(xié)助病人取左側(cè)臥位，口角處置彎盤， 654-25mg、安定 10mg肌肉注射，利多卡因膠漿 10ml 口服，囑患者咬緊口墊并 予以固定防止滑脫。協(xié)助醫(yī)師將透明帽固定于胃鏡前端。2.2 術(shù)中配合2.2.1 手術(shù)過程配合行 ESD治療之前先行協(xié)助醫(yī)師做好超聲內(nèi)鏡檢查判斷病 灶浸潤(rùn)深度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療時(shí)協(xié)助醫(yī)師先行內(nèi)鏡下色素染色等方 法確定病灶范圍。在病灶

5、周圍做好標(biāo)記 (可用針狀電刀等 ) ，然后行黏膜下注射 使黏膜層隆起，隨后用勾刀將隆起的黏膜層切開一小口，緊接著用 IT 刀插入小 孔切開黏膜沿著標(biāo)志好的邊界將黏膜逐漸切剝、繼續(xù)注射最終將整塊病灶 切除 3 ，或者用圈套器直接將病灶套切。酌情用鈦夾夾閉切口，防止出血或 者遲發(fā)型出血的發(fā)生。將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況，送病理 科進(jìn)一步檢查。2.2.2 術(shù)中觀察因?yàn)樵撌中g(shù)所需時(shí)間長(zhǎng)，約 3090 分鐘，術(shù)中需嚴(yán)密觀察患 者面色、呼吸、心率等改變，有無腹脹、腹痛等不良反應(yīng)。并發(fā)癥的觀察及 處理：出血和穿孔是 ESD治療的主要并發(fā)癥。本組病例有 1 例食管類癌，因其 剝離深至肌層，出現(xiàn)較小

6、穿孔，表現(xiàn)為皮下氣腫，運(yùn)用針刺放氣后，未見進(jìn)一 步的發(fā)展。 ESD術(shù)的穿孔一般均較小，處理時(shí)應(yīng)用止血夾往往能夾閉穿孔。 對(duì)于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管，可以應(yīng)用針形切開刀頭端直接電 凝；而對(duì)于較粗的黏膜下層血管，用熱活檢鉗鉗夾血管后外拉熱活檢鉗，使活 檢鉗遠(yuǎn)離腸壁再電凝血管。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，應(yīng)用冰生理鹽水 （含去甲腎上腺素 ） 對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，明確出血點(diǎn)后應(yīng)用針形切開刀直接電凝出 血點(diǎn)，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點(diǎn)電凝止血。上述止血方法如不能成功止血， 可以采用止血夾夾閉出血點(diǎn)，但往往影響后續(xù)的黏膜下剝離手術(shù)操作。當(dāng)病變 完整切除后，可應(yīng)用氬離子電凝創(chuàng)面所有小血管，必要時(shí)也可應(yīng)用

7、止血夾夾閉 血管。出血的預(yù)防和處理相對(duì)于穿孔尤為重要。術(shù)中一旦發(fā)生出血，止血過程 要耗費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，而且影響內(nèi)鏡視野；盲目止血過程中也很容易發(fā)生穿孔；出 血量較大時(shí)，有時(shí)還不得不中止 ESD手術(shù)4 。本組病例中 5 例輕微出血，局部 噴灑腎上腺素液與氬氣電凝止血，取得良好效果，無 1 例大出血發(fā)生。 2.3 術(shù) 后配合2.3.1 手術(shù)器械的處理嚴(yán)格按照內(nèi)鏡洗消規(guī)范處理相關(guān)儀器設(shè)備與手術(shù)器械。2.3.2 病人處理撤去彎盤、擦去患者顏面部分泌物，囑患者休息片刻，待無 不良感覺時(shí)再起身。囑患者回病房后臥床休息，監(jiān)測(cè)生命體征、神志、腸鳴 音；遵醫(yī)囑給予制酸、保護(hù)胃黏膜、止血、補(bǔ)液等處理；嚴(yán)密觀察患者有無

8、腹 痛、有無嘔血便血、腸鳴音減弱或消失現(xiàn)象，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況立即報(bào)告醫(yī)師 及時(shí)處理；術(shù)后禁食水 48 72h，避免食物與創(chuàng)面摩擦，間接減少胃酸對(duì)創(chuàng) 面的侵害，創(chuàng)面大且并發(fā)出血者，延長(zhǎng)禁食時(shí)間 7296h，然后改為流質(zhì) （ 可食 米湯、清淡不油膩的湯、脫脂牛奶 ） ，逐漸過渡到半流質(zhì) （ 如粥、面、蒸蛋等 ）， 注意補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，食物溫度應(yīng)適中，不宜太燙 2 。囑患者定期胃鏡下隨 診 1-12 月。3結(jié)果本組所有病例在護(hù)理人員的配合下，均能主動(dòng)配合手術(shù)，術(shù)程順利，安 返病房。儀器設(shè)備均處于良好狀態(tài)，無故障發(fā)生。術(shù)中觀察仔細(xì)，對(duì)并發(fā)癥的 處理及時(shí)到位，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生，為手術(shù)縮短了時(shí)間，減輕

9、了病人的痛 苦，保證病人的安全。與醫(yī)師配合默契，得到術(shù)者好評(píng)。4 體會(huì)4.1 術(shù)前準(zhǔn)備儀器設(shè)備、器械等處于應(yīng)急狀態(tài)，對(duì)于術(shù)中突發(fā)情況應(yīng)急處理不 僅節(jié)省時(shí)間，而且保證病人的安全。檢查電子胃鏡、超聲功能是否正常，顯像 系統(tǒng)是否清晰， IT 刀、勾刀、鈦夾推送器等開關(guān)是否靈活，圈套器、鋼絲有無 破損，按要求連接高頻電發(fā)生器的各個(gè)部分，看各部件功能是否正常并做電火 花試驗(yàn)。將電極凝膠貼貼于患者小腿，以免燒傷體表皮膚，囑其全身放松，選 擇便于手術(shù)的最佳體位。4.2 術(shù)中配合術(shù)者和護(hù)士應(yīng)有嫻熟的操作技術(shù)，且配合默契。于病灶黏膜下層 注入腎上腺素美蘭溶液前，排盡注射針內(nèi)空氣。注射使病變組織連同周圍黏膜 隆起

10、，協(xié)助醫(yī)師由活檢孔道順次送人勾刀、 IT 刀、圈套器等。根據(jù)病灶的大 小、形態(tài)不同及時(shí)調(diào)整電凝電切指數(shù)，每次通電時(shí)間 2 3s，圈套時(shí)掌握收攏 的力度，應(yīng)做到動(dòng)作輕慢，不能用力過快過猛，在收圈套器的過程中，如有阻 力感及病灶表面由紅逐漸變紫時(shí)，說明松緊適度。切割前抬高圈套器需懸空于 腔道空腔處，防止損傷正常黏膜及穿孔。通電時(shí)為防止損害內(nèi)窺鏡，應(yīng)將圈套 器伸出離鏡面 12cm。先電凝，后電切。此過程反復(fù)進(jìn)行直至將病灶切除。注 意使用凝固電流時(shí)間不要過短，在接通切割電流時(shí)，收縮圈套的拉力不要過 大，避免病灶中央組織未被凝固的情況下機(jī)械性切割造成出血。但亦需注意圈 套器收攏過松而不能通電。切除后應(yīng)立即觀察殘端有無出血現(xiàn)象，若有出血及 時(shí)處理。治療完成后，取出瘤體，瘤體取出后常規(guī)送病檢，對(duì)早期癌，重點(diǎn)觀 察底部及切緣有無癌組織，以切緣內(nèi) 0 2cm及底部無癌組織殘留為完全切除。 退鏡前觀察患者腹部有無脹氣，盡量把腔內(nèi)氣體抽出，減輕患者因腸脹氣帶來 的痛苦 5 。參考文獻(xiàn)1 周平紅，徐美東，陳巍峰等內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸病變 J 中華消 化內(nèi)鏡雜志， 2007，24(1) ：4-7 2 邱成麗，欒琰，金茜等 .34 例內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)患者的護(hù)理 J. 西南國(guó)防醫(yī) 藥， 2009，19( 12)： 1264-1265.3 陸秋云，戈之錚等 . 經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期胃腸道腫瘤