連續(xù)性血液凈化的抗凝

1、1 2008, gambrocrrt的抗凝 2008, gambro2 目錄 crrt過程中的凝血功能過程中的凝血功能 icu病人的凝血特征病人的凝血特征 crrt過程中使用的抗凝劑過程中使用的抗凝劑 肝素和枸櫞酸鹽肝素和枸櫞酸鹽 抗凝試驗抗凝試驗 2008, gambro3 引導(dǎo)性問題引導(dǎo)性問題 凝血功能的意義是什么？ 凝血功能怎樣影響crrt的體外循環(huán)回路？ 在crrt過程中進行抗凝的目標(biāo)是什么？ 理想的抗凝治療應(yīng)該是什么樣的？ 什么類型的抗凝劑最常用于crrt？ 什么血液化驗?zāi)軌驕y量抗凝的效果？ 2008, gambro4 凝血的3個主要步驟使出血停止的生理學(xué)過程最后一個步驟（最后一個步

2、驟（3）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的反映過程和）：纖維蛋白凝塊的形成涉及一連串復(fù)雜的反映過程和12種不同的化學(xué)介質(zhì)種不同的化學(xué)介質(zhì)（凝血因子）（凝血因子）123 2008, gambro5 crrt中的凝血與血液相接觸的所有異物表面都會啟動凝血過程導(dǎo)管導(dǎo)管血液管路血液管路血液過濾器膜血液過濾器膜有效的抗凝有效的抗凝 （ac）能夠預(yù)防血凝塊的形成，是）能夠預(yù)防血凝塊的形成，是crrt治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清治療的基本要素，可以優(yōu)化液體和溶質(zhì)的清除率以及延長過濾器的壽命除率以及延長過濾器的壽命在在icu內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并內(nèi)，鑒于病人存在多種疾病，避免出血并發(fā)

3、癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的發(fā)癥與保持體外循環(huán)回路通暢之間的平衡平衡是很是很難實現(xiàn)的難實現(xiàn)的 2008, gambro6 病人的凝血特征對病人進行監(jiān)測是評估抗凝治療的基礎(chǔ)紅細胞比容紅細胞比容 成年男性：成年男性： 45%52%成年女性：成年女性：37%48% 單位全血容積內(nèi)紅細胞的百分比 紅細胞比容增加會導(dǎo)致血液黏性增高，這可能會導(dǎo)致通過體外循環(huán)回路和過濾器的血流減慢血小板血小板 成年人：成年人：150,000 - 400,000 / mm3icu內(nèi)的病人可能存在嚴重的凝血功能紊亂，存在內(nèi)的病人可能存在嚴重的凝血功能紊亂，存在“高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)”或相反或相反的情況的情況 2008, gamb

4、ro7 ac = crrt過程中的抗凝ac的目的是避免體外循環(huán)回路凝血，同時把對病人的全身影響降至最低藥物治療：藥物治療：作用于各種凝血因子和凝血級聯(lián)反應(yīng)中的各個階段以防止凝血作用于各種凝血因子和凝血級聯(lián)反應(yīng)中的各個階段以防止凝血常用的藥物：常用的藥物：肝素和枸櫞酸鹽肝素和枸櫞酸鹽全身抗凝：全身抗凝： 對體外循環(huán)回路和病人同時進行抗凝對體外循環(huán)回路和病人同時進行抗凝局部抗凝：局部抗凝：僅對體外循環(huán)回路進行抗凝僅對體外循環(huán)回路進行抗凝非藥物治療（不太常用）：非藥物治療（不太常用）：鹽水沖洗和非血栓形成源性表面鹽水沖洗和非血栓形成源性表面. 2008, gambro8 理想的ac治療現(xiàn)有的療法沒有

5、一種能夠符合所有這些標(biāo)準根據(jù)病人和醫(yī)院的條件、個人偏好以及醫(yī)生對各種療法的經(jīng)驗進行選擇根據(jù)病人和醫(yī)院的條件、個人偏好以及醫(yī)生對各種療法的經(jīng)驗進行選擇 防止過濾器凝血而沒有出血風(fēng)險防止過濾器凝血而沒有出血風(fēng)險 半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短 作用僅限于體外循環(huán)回路作用僅限于體外循環(huán)回路 易于監(jiān)測易于監(jiān)測 沒有全身不良反應(yīng)沒有全身不良反應(yīng) 采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用）采用拮抗劑（以抵消抗凝藥物的作用） 2008, gambro9 肝素最初是從肝臟中分離出的（hepar = 希臘語中的肝臟） 現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物之一現(xiàn)在仍然廣泛用于臨床的最古老的藥物

6、之一 一種天然存在于血液中的物質(zhì)一種天然存在于血液中的物質(zhì) 使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性使一種叫做凝血酶的凝血因子失去活性 充當(dāng)血液內(nèi)的抗凝物質(zhì)充當(dāng)血液內(nèi)的抗凝物質(zhì) 預(yù)防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大預(yù)防血凝塊形成和防止已經(jīng)形成的血凝塊增大 口服應(yīng)用時無效口服應(yīng)用時無效 肝素鈉注射液來源于牛肺組織肝素鈉注射液來源于牛肺組織 2008, gambro10 肝素在crrt治療中的應(yīng)用crrt中最常用的抗凝劑優(yōu)點：優(yōu)點： 普及性普及性 價格便宜價格便宜 使用方便使用方便 有大量的使用經(jīng)驗有大量的使用經(jīng)驗 臨床醫(yī)生熟悉臨床醫(yī)生熟悉 半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）短半衰期（藥物的作用持續(xù)時間）

7、短 使用常規(guī)實驗室化驗進行監(jiān)測使用常規(guī)實驗室化驗進行監(jiān)測缺點：缺點： 出血風(fēng)險出血風(fēng)險 hit（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥）（肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥） 對魚精蛋白的過敏反應(yīng)對魚精蛋白的過敏反應(yīng)* *魚精蛋白魚精蛋白 = = 肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用肝素的拮抗劑，能夠抵消肝素的作用血小板減少癥血小板減少癥 = = 血小板的數(shù)量減少血小板的數(shù)量減少 2008, gambro11 肝素的給藥方法最常用的方法是持續(xù)性肝素輸注 持續(xù)性肝素輸注持續(xù)性肝素輸注 對體外循環(huán)回路進行肝素沖洗對體外循環(huán)回路進行肝素沖洗 推注肝素推注肝素 局部肝素化（不常用）局部肝素化（不常用）肝素輸注肝素輸注 2008, g

8、ambro12 英國血液病學(xué)會(bsh)指南 所有使用肝素的患者均應(yīng)在治療前測定血小板水平（證據(jù)等級：c級iv等） 曾在100天之內(nèi)使用肝素的患者均應(yīng)測定血小板基線水平，并在開始使用肝素后24小時測定血小板計數(shù)（證據(jù)等級：c級iv等） 所有接受普通肝素的患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)隔日測定血小板計數(shù)（證據(jù)等級：c級iv等） 所有接受低分子肝素治療的手術(shù)患者以及其他患者，從治療的第4天到第14天均應(yīng)當(dāng)每2-4天需測定血小板計數(shù)的患者 （證據(jù)等級：c級iv等）keeling d, et.al. br j haematol. 2006;133:259-69 2008, gambro13 英國

9、血液病學(xué)會(bsh)指南 如果給予肝素后的第4-14天，患者出現(xiàn)血小板下降50% 并且/或者患者出現(xiàn)新的血栓形成或者皮膚過敏，應(yīng)當(dāng)考慮hit的可能。應(yīng)當(dāng)及時進行臨床評估 （證據(jù)等級：c級iv等） 如果hit風(fēng)險評估系統(tǒng)提示hit可能性大，應(yīng)當(dāng)停用肝素。除非患者有明顯的禁忌癥，否則均應(yīng)開始全量使用其他的抗凝藥物，同時進行試驗室檢查。 （證據(jù)等級：c級iv等）keeling d, et.al. br j haematol. 2006;133:259-69 2008, gambro14 局部肝素化 向動脈管路中持續(xù)注入普通肝素溶液 (500 iu/ml) 注入的速度(iu/hr) 通過以下公式確定:

10、 9 血流量(ml/min) 同時持續(xù)的向靜脈管路注入鹽酸魚精蛋(5 mg/ml)， 初始劑量為 1:100 的比例 (魚精蛋白 1 mg/肝素 100 iu) 根據(jù)動脈管路內(nèi)aptt值以及患者動脈管路的aptt值來調(diào)整肝素和魚精蛋白的輸注速度 ( 20%) 目標(biāo)的管路aptt值當(dāng)超過55s者 患者 aptt若低于45 s或者接近于初始值morabito s, et.al. j nephrol 2003; 16:566-71 2008, gambro15 依諾肝素 濾器前給藥，首劑 0.15mg/kg，后續(xù)以0.05mg/kg/h速度維持 根據(jù)全身抗xa活性調(diào)整計量，全身抗xa活性應(yīng)當(dāng)維持于0

11、.25-0.30iu/ml之間joannidis m, et.al. intensive care med. 2007;33:1571-9 2008, gambro16 枸櫞酸鹽通過與鈣結(jié)合促進ac回輸管回輸管輸入管輸入管鈣輸注鈣輸注直接進入體外循環(huán)回路或通過中心靜脈導(dǎo)管枸櫞酸鹽輸注枸櫞酸鹽輸注注入液袋內(nèi)和通過泵輸注枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合枸櫞酸鹽與鈣結(jié)合 凝血級聯(lián)過程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血凝血級聯(lián)過程的一些步驟要依靠鈣，鈣的缺乏能夠防止凝血必須在過濾器后輸注鈣必須在過濾器后輸注鈣或通過中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣以補充從病人體內(nèi)吸取的鈣（防或通過中心靜脈導(dǎo)管輸注鈣以補充從病人體內(nèi)吸取的鈣（防

12、止心律不齊）止心律不齊） 2008, gambro17 枸櫞酸鹽在crrt中的使用優(yōu)點：優(yōu)點： 抗凝作用局限于體外循環(huán)回路抗凝作用局限于體外循環(huán)回路 出血風(fēng)險降低出血風(fēng)險降低 不會導(dǎo)致血小板減少癥不會導(dǎo)致血小板減少癥 過濾器的使用壽命可能延長過濾器的使用壽命可能延長缺點：缺點： 勞動密集型勞動密集型 枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風(fēng)險） 枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負荷枸櫞酸鹽內(nèi)的高鈉負荷 高鈉血癥風(fēng)險高鈉血癥風(fēng)險 枸櫞酸鹽中毒枸櫞酸鹽中毒（如果它沒有被代謝的話） 需要密切監(jiān)測鈣離子濃度、需要密切監(jiān)測鈣離子濃度、phph和電解質(zhì)和電解質(zhì) 2008, gambro18 個體化溶

13、液配置 mehta法mehta rl. kidney int 1990; 3838:976-81置換液0.9% salineblood pump濾器濾器動脈端動脈端超濾液靜脈端靜脈端鈣輸入1meq/ml 40ml/h透析液 na 117, cl 122.5, k 4, mg 1.5, 2.5%葡萄糖 1000ml/h125 ml/min枸櫞酸 4% 枸櫞酸三鈉 170ml/h 2008, gambro19 個體化溶液配置 palsson & niles法palsson r, niles jl. kidney int 1999; 55:1991-7濾器濾器血泵動脈端動脈端超濾液置換液枸櫞酸三鈉

14、13.3mm, mgcl2 0.75mm, 0.2% 葡萄糖靜脈端靜脈端鈣輸入5.6meq/h 2008, gambro20 個體化溶液配置 kutsogiannis法kutsogiannis dj,et.al. ajkd 2000; 3535:802-11置換液na 110, cl 110, mg 0.75, nahco3 16.7-50blood pump濾器濾器動脈端動脈端超濾液靜脈端靜脈端鈣輸入3.1 mmol/h透析液 na 110, cl 110, mg 0.75, nahco3 16.7-50125 ml/min枸櫞酸 3.9% 枸櫞酸三鈉 90ml溶解于5%葡萄糖液內(nèi)輸入速度1

15、90ml/h (25mmol/h) 2008, gambro21 0.67% 枸櫞酸t(yī)olwani aj, et.al. clin j am soc nephrol 2006; 1: 7987 2008, gambro22 0.5% 枸櫞酸t(yī)olwani aj, et.al. clin j am soc nephrol 2006; 1: 7987 2008, gambro23 抗凝試驗當(dāng)使用肝素作為當(dāng)使用肝素作為ac時檢測：時檢測：部分凝血活酶時間（部分凝血活酶時間（appt或或ppt） 成年人：3545秒活化的凝血時間（活化的凝血時間（act） 成年人：75105秒在在crrt過程中，過程中

16、，ptt數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少數(shù)值應(yīng)該保持在正常值的至少1.52倍倍當(dāng)使用枸櫞酸鹽作為當(dāng)使用枸櫞酸鹽作為ac時檢測：時檢測：離子鈣離子鈣 成年人：離子鈣 0.91.20 mmol/l （不與蛋白質(zhì)結(jié)合的（不與蛋白質(zhì)結(jié)合的“游離游離”鈣）鈣） 2008, gambro24 選擇其他的抗凝藥物selleng k,.al. crit care med. 2007;35:1165-76 腎臟損害肝臟損害多器官功能不全服用避孕藥或者hit病史阿加曲班達那肝素(比伐蘆定)(來匹盧定)達那肝素來匹盧定(比伐蘆定)(阿加曲班)達那肝素(比伐蘆定)(來匹盧定/ 阿加曲班)達那肝素*磺達肝素來匹盧定地西盧定許

17、多許多icuicu患者患者需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。需要的其他抗凝藥物的劑量較制藥商推薦劑量要低。 2008, gambro25 負荷量維持量普通肝素200-5000iu5-20i u/kg/h那屈肝素, 達肝素15-25 iu/kg5 iu/kg/h伊諾肝素0.15mg/kg0.05 mg/kg/h達那肝素750u1-2 u/kg/h璜達肝癸鈉(磺達肝素)如使用普通肝素/低分子肝素，則不需要負荷量1-2天用 1.25mg/h，后增加為2.5mg/dr-水蛭素?zé)o負荷量0.005-0.01mg/kg/h, 初始劑量為1-2d 0.005mg/kg/h 或0.002g/kg的間

18、歇性彈丸給藥，后增加至agatroban150mcg/kg0.5-2mcg/kg/min硫酸皮膚素150mg15mg/h萘莫司他無負荷量0.1-0.5mg/kg/h枸櫞酸無負荷量多種不同方案oudemans-van straaten hm, et.al. intensive care med 2006; 32:188-202 2008, gambro26 全球抗凝方案概況全球抗凝方案概況uchino s, et.al. intensive care med. 2007;33:1563-70 普通肝素枸櫞酸鹽甲磺酸萘莫司他低分子肝素前列環(huán)素水蛭素肝素-魚精蛋白其他方案聯(lián)合無抗凝劑42.9%9.9%6.1%4.4%1.1%0.9%0.6%0.3%0.7%33.1% 2008, gambro27 關(guān)鍵點凝血是使出血停止的生理學(xué)過程，它包括3個主要步驟：血管痙攣、血小板栓子形成和血液凝結(jié)（凝血）纖維蛋白凝塊的形成涉及