急性心肌梗死課件

1、急性心肌梗死 趙 東 征acute myocardiainfarction（ami） 心心 肌肌 梗梗 死死定義：定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：新定義：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死壞死，均為心肌梗死病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制一、基本病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓動脈痙攣、炎癥、先天性

2、畸形、栓塞）塞）嚴(yán)重狹窄。嚴(yán)重狹窄。斑塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜破裂的斑塊破裂的斑塊二二 誘因誘因l外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常外科手術(shù)、嚴(yán)重心律失常l飽餐飽餐l重體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血休克、脫水、出血l睡眠、高脂飲食睡眠、高脂飲食amiami可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者 先兆癥狀n發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動時心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀n心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇

3、、持續(xù)時間更長、硝酸甘油療效差n疼痛時伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動，或伴嚴(yán)重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗Y狀癥狀 1. 疼痛疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯 5. 低血壓和休克低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要主要 為心肌廣泛壞死為心肌廣泛壞死40%，心排血量

4、急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴(yán)重者可發(fā)。嚴(yán)重者可發(fā) 生肺水腫生肺水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音音；收縮期雜音 血血 壓壓: 一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征心電圖表現(xiàn)心電圖表

5、現(xiàn)nst段抬高nv1-v3st段抬高0.2mvn其他導(dǎo)聯(lián)(avr除外) st段抬高0.1mvn需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)n病理性病理性q波波n時限時限30msn振幅振幅1mm定位診斷定位診斷據(jù)特征性改變，尤其是病理性據(jù)特征性改變，尤其是病理性q q波波 下壁下壁 avf avf 側(cè)壁側(cè)壁 avl v avl v6 6 前壁前壁 v v2 24 4 前間壁前間壁v v1-31-3 廣泛前壁廣泛前壁v v1 15 5 正后壁正后壁v v7-97-9 右室右室 v v4r4r-v-v5r5r 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細(xì)胞白細(xì)胞 血沉血沉 血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌壞死標(biāo)記物

6、myo 肌紅蛋白肌紅蛋白 ck-mb 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 tni / tnt 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i/t 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 ck 肌酸激酶肌酸激酶 ast/got 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ldh 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動態(tài)變化 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運(yùn)動異常）、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運(yùn)動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心

7、肌梗死診斷n典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛的病：缺血性胸痛的病 史，疼痛持續(xù)史，疼痛持續(xù)30分鐘以上分鐘以上n特征性心電圖特征性心電圖n心肌酶心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化壞死性標(biāo)記物的動態(tài)變化 新的新的 a m i 診斷指南：診斷指南： 心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（ck-mb、tnt / i ) 并且具有下述一項即可診斷并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性新出現(xiàn)的病理性q波波 2） st-t動態(tài)改變動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后心臟冠脈介入治療后 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈

8、綜合征（急性冠脈綜合征（acs）持續(xù)持續(xù)st段抬高段抬高st段不抬高段不抬高nstemiuatni(tnt)不升高不升高stemitni(tnt)升高升高tni(tnt)升高升高 心絞痛心絞痛 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹癥急腹癥 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷心絞痛與ami的鑒別診斷鑒別診斷項目鑒別診斷項目 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2、性質(zhì)、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性壓榨樣或窒息性 更劇烈更劇烈 3、誘因、誘因 勞力、情緒激動勞力、情緒激動

9、 不常有不常有 4、時限、時限 短、短、15分內(nèi)分內(nèi) 長、數(shù)小時或長、數(shù)小時或1-2天天 5、頻率、頻率 頻繁發(fā)作頻繁發(fā)作 不頻繁不頻繁 6、ntg療效療效 顯著顯著 無效無效n乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達(dá)高達(dá)50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全n心臟破裂心臟破裂 1周周 ，少見，少見 心包填塞心包填塞心室游離壁心室游離壁 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂n栓塞栓塞n心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁，主要見于前壁mi 可致心力衰竭和心律失?？芍滦牧λソ吆托穆墒С心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎表現(xiàn)為心包炎、胸

10、膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 保護(hù)和維持心臟功能保護(hù)和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大大 心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則治療n1 一般治療n2 再灌注治療 a溶栓治療 b介入治療n3藥物 硝酸甘油、阿司匹林等n4積極處理并發(fā)癥n監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理休息、吸氧、監(jiān)測、護(hù)理n解除疼痛解除疼痛: 度冷丁度冷丁/ /嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法再灌注療法: 是一種積極的治療措施。是一種積極的治療措施。n

11、消除心律失常消除心律失常n控制低血壓、休克控制低血壓、休克n治療心力衰竭治療心力衰竭介入治療n發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間12小時，最佳時間小時，最佳時間6小時。小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。預(yù)后與預(yù)防n預(yù)后與梗死范圍大小、部位、測支循環(huán)的情況及治的療是否及時等有關(guān)。n死亡都發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時內(nèi)，死亡者多有嚴(yán)重心律失常、休克或心衰n預(yù)防，在社會人群中普及有關(guān)心肌梗死的急救知識和急救意識，在病人中強(qiáng)化自防自救的藥物準(zhǔn)備二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶歸納為納為a a、b b、c c、d d、e e為符號的為符號的5 5個方面：個方面： a aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷）抗血小板聚集（或氯吡格雷） antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑抗心絞痛硝酸類制劑 b betaloe 預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等 blood pressure控制好血壓控制好血壓 c cholestero