血常規(guī)的進(jìn)展及臨床應(yīng)用培訓(xùn)資料

1、血常規(guī)的進(jìn)展及臨床應(yīng)用血常規(guī)臨床應(yīng)用及進(jìn)展血常規(guī)檢查的臨床應(yīng)用血常規(guī)檢查又稱作血液學(xué)分析，是指通過對微量血液的檢測，對血液中的 紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板等血液系統(tǒng)的各項參數(shù)的質(zhì)和量進(jìn)行分 析。（一）白細(xì)胞計數(shù)正常人的參考值范圍是（4.010.0） X109/L。白細(xì)胞（WBC）增多主要原 因是細(xì)菌感染。中性粒細(xì)胞增多往往與白細(xì)胞總數(shù)增多同時出現(xiàn)，多見于各種 化膿性球菌所致的急性感染，大手術(shù)后及慢性粒細(xì)胞白血病等亦明顯增多。中 性粒細(xì)胞減少見于一些傳染病如傷寒、麻疹、結(jié)核、流行性感冒等，也可見于 再生障礙性貧血。淋巴細(xì)胞增多見于傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、結(jié)核病、百日 咳、急慢性淋巴細(xì)胞性白血

2、病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。在中性粒細(xì)胞減少 的病例，淋巴細(xì)胞可相對增高多，反之可相對減少。單核細(xì)胞增多見于單核細(xì) 胞白血病，以及某些結(jié)核病、瘧疾等。單核細(xì)胞減少一般無意義。（二）紅細(xì)胞計數(shù)健康人的紅細(xì)胞（RBC）總數(shù)的參考范圍為：成年男性（4.05.5） X1012 /L,成年女性（3.55.0） X1012/L,新生兒（6.07.0） X1012/L。對于成 年人來說，紅細(xì)胞計數(shù)高于6.8 X012/L,應(yīng)采取治療措施；低于參考值低 限，為診斷貧血界限，應(yīng)尋找病因治療；低于 1.5 M012/L應(yīng)考慮輸血。紅細(xì) 胞計數(shù)作為單一參數(shù)，診斷價值較小，如鑒別紅細(xì)胞減少癥、紅細(xì)胞增多癥或 正常紅細(xì)

3、胞量，必須與血細(xì)胞比容相結(jié)合。（三）血紅蛋白健康人的參考范圍是：成年男性120160g/L,成年女性110150g/L,新生兒170200g/L。血紅蛋白（Hb）的測定用于診斷貧血及觀察貧血的程度，貧血的分類還基于平均紅細(xì)胞容積（MCV）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC）、紅細(xì)胞體積分布寬度（ RDW）。（四）血細(xì)胞比容在一定條件下，經(jīng)離心沉淀壓緊的血細(xì)胞在全血樣本中所占的比值，即為血細(xì)胞比容（HCT）。健康人的參考范圍在0.360.50,減低見于各種貧血，是臨床輸血輸液療效觀察的指標(biāo)。若HCT 降低，紅細(xì)胞數(shù)量正常，而血漿量增加，為假性貧血；增高見于各種原因

4、所致的血液濃縮，如大量嘔吐、腹瀉、大手術(shù)后、失血、大面積燒傷、真性紅細(xì)胞增多癥（可達(dá)0.8 ）、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥。（五）紅細(xì)胞的相關(guān)參數(shù)1 .平均紅細(xì)胞容積（MCV）健康人的參考范圍是：手工法 8292fl,血細(xì)胞分析儀法80100fl,測量 MCV可將紅細(xì)胞按平均體積分成正常細(xì)胞、小細(xì)胞和大細(xì)胞。 MCV反映了紅細(xì) 胞的水合作用，即血漿滲透壓和紅細(xì)胞數(shù)量之比。2 .平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量（MCH）健康人的參考范圍是：手工法 2731pg,血細(xì)胞分析儀法2734pg。MCH常用于貧血分類。在大多數(shù)貧血中，MCH與MCV相關(guān)。高膽固醇血癥、白細(xì)胞增多癥可使MCH 假性增高。3 .平均紅細(xì)胞血紅

5、蛋白濃度（MCHC）健康人的參考范圍是320360g/L, MCHC反映紅細(xì)胞量中血紅蛋白的濃度，常以單個紅細(xì)胞血紅蛋白含量與紅細(xì)胞大小進(jìn)行比較。 MCHC 降低，多見于鐵、銅和維生素B12缺乏導(dǎo)致的貧血；MCHC增高，見于高滴度冷凝集素和 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥。（六）紅細(xì)胞體積分布寬度健康人的參考范圍是11.5%14.5% ,紅細(xì)胞體積分布寬度（RD W）用于 評估患者紅細(xì)胞是均一還是非均一。（七）血小板計數(shù)健康人血小板計數(shù)（PL T）的參考范圍是（100300） X109/Lo血循環(huán)中血小板來自于骨髓，壽命為 710天，然后被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞清除。正常人約 1 3 的血小板儲存在脾臟

6、，其余存在于血循環(huán)中。為了能達(dá)到止血的功能，它們不僅必須具備完整功能，而且數(shù)量也必須在一定范圍內(nèi)。如血小板減少癥者，血小板 10 X109/L常伴出血危險；血小板增多癥者，血小板1000 X09/L常有血栓形成危險。（八）血小板分布寬度和血小板平均容積血小板分布寬度（PD W）的參考范圍在15%17%。血小板平均容積（MPV）的參考范圍在711fl。MPV和PDW聯(lián)合應(yīng)用可鑒別血小板產(chǎn)生減少 和血小板破壞增加的原因。（九）網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)網(wǎng)織紅細(xì)胞（Ret）計數(shù)的參考值為（2484） X109/L,可用作觀察貧血 的療效指標(biāo)；判斷骨髓紅細(xì)胞造血情況，增多見于溶血性貧血、放射治療和化學(xué)藥物治療后，

7、減少見于再生障礙性貧血；骨髓移植后檢測，骨髓移植后 21天,如果大于15 X109/L,表示無移植并發(fā)癥；小于15 X109/L,伴有中性粒細(xì)胞和血小板增多，可能為骨髓移植失敗。（十）紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率（ESR,簡稱血沉），男性015mm/1h,女性020mm /1ho病理性增快見于各種炎癥、組織損傷及壞死、惡性月中瘤、高球蛋白血 癥、貧血、高膽固醇血癥等；減慢見于嚴(yán)重貧血、球形紅細(xì)胞增多癥等。血常規(guī)的質(zhì)量控制血細(xì)胞分析技術(shù)的全面質(zhì)量管理是指從臨床醫(yī)生開單開始至實驗完成檢 驗，包括登記和發(fā)出檢驗報告單全過程中一系列實驗質(zhì)量的方法和措施。包括 分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理

8、。（一）分析前質(zhì)量管理1 .操作人員上崗培訓(xùn)：仔細(xì)閱讀儀器說明書，對儀器原理、操作規(guī)程、使 用注意事項、細(xì)胞直方圖分析、異常報警含義、引起實驗誤差因素及儀器維護(hù) 有充分了解。2 .儀器的安裝和校正：儀器安放于遠(yuǎn)離電磁干擾源、熱源的位置，實驗臺 穩(wěn)固，工作環(huán)境清潔，注意通風(fēng)、防潮、防止日光直射。安裝完成后或每次維 修后，對儀器的技術(shù)性能進(jìn)行測試、評價，及時做好儀器的校正和管理工作。3 .標(biāo)本的采集和貯存4 .注意受檢者生理狀態(tài)對實驗結(jié)果的影響：運(yùn)動、吸煙等對Hb、WBC和PLT均有一定影響，每日不同時間白細(xì)胞計數(shù)也有一定差別。（二）分析中質(zhì)量管理：1 .試劑的合理使用，注意試劑保存時間、保存溫度

9、。2 .標(biāo)本要求：血樣符合要求，采血管清潔，血液混勻，無凝塊、無溶血。3 .做好室內(nèi)質(zhì)控：每日開機(jī)后先做室內(nèi)質(zhì)控，看儀器各項參數(shù)的測定值是 否在X2s以內(nèi)，符合要求后再做病人標(biāo)本。對于失控應(yīng)按質(zhì)量控制程序處 理，儀器質(zhì)量控制當(dāng)天的情況進(jìn)行逐一登記。4 .注意儀器得堵孔和半堵孔現(xiàn)象，并及時處理。5 .注意某些病理因素對血細(xì)胞分析儀檢測結(jié)果的影響。（三）分析后質(zhì)量管理：1 .根據(jù)直方圖及參數(shù)變化確定白細(xì)胞分類是否需要顯微鏡檢查。2 .分析實驗結(jié)果各參數(shù)之間的關(guān)系。如 RBC、HCT與MCV, Hb、HCT與 MCHC, RBC與MCH之間，RDW與涂片紅細(xì)胞形態(tài)變化具有相關(guān)性。3 .對病人臨床資料

10、進(jìn)行相關(guān)分析。4 .定期征求臨床人員對本室間結(jié)果的評價。臨床醫(yī)師對實試驗數(shù)據(jù)的評價 是質(zhì)控重要環(huán)節(jié)。雙方需加強(qiáng)溝通。及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢，不斷 改進(jìn)工作。血常規(guī)檢查的影響因素作為一名檢驗工作者，在長期使用血液分析儀后發(fā)現(xiàn)，除做好儀器保養(yǎng)、 校準(zhǔn)和質(zhì)量控制外，仍有一些情況影響血液分析儀的檢測結(jié)果。首先是病人個 體因素：體溫過低，嚴(yán)重溶血，循環(huán)不良等。再者是采血部位：靜脈血計數(shù)最 接近真值，且重復(fù)性好；手指血是末梢毛細(xì)血管血樣中與靜脈血差異最小且較 為穩(wěn)定的血樣。與靜脈血相比，手指血的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性仍然較差。除此之 外還有一些技術(shù)原因。（一）血小板和紅細(xì)胞聚集無論是采血的不規(guī)范還是其他

11、原因所致的血小板和紅細(xì)胞聚集均在血液分析儀的數(shù)值和直方圖上有所表現(xiàn)。最明顯的表現(xiàn)主要是白細(xì)胞總數(shù)的增多、血小板總數(shù)的減少、白細(xì)胞直方圖上虛線左側(cè)有不同程度的抬高，聚集嚴(yán)重時白細(xì)胞和血小板直方圖還有程度不一的鋸齒樣改變。血小板和紅細(xì)胞的聚集主要發(fā)生在末梢采血標(biāo)本中，只要采血過程中混有少量組織液、乙醇成分和采血時間過長，都可能發(fā)生血小板和紅細(xì)胞的聚集。（二）氣泡影響采血過程中或分析前過度劇烈地振蕩，不但能使細(xì)胞破裂，產(chǎn)生細(xì)胞碎片，影響血小板計數(shù)，還能產(chǎn)生大量的微小氣泡。分析時微小氣泡一旦吸入分析儀，小的氣泡可被分析為細(xì)胞成分，數(shù)值增加；大的就會對分析小孔造成暫時堵塞，計數(shù)減少，計數(shù)結(jié)果偏低，甚至引

12、起儀器液流的錯誤報警。這種報警是不特異的，分析較為困難，工作中要盡量避免。（三）保養(yǎng)問題儀器保養(yǎng)是血液分析儀使用的重要內(nèi)容，剛開機(jī)和較長時間停用后大家都要做儀器保養(yǎng)。在檢測過程中，在檢測多份標(biāo)本后，如不進(jìn)行血液分析儀的保養(yǎng)，就會使流路臟污，計數(shù)小孔變小，檢測結(jié)果亦偏高，因此，在檢測過程中檢測達(dá)一定標(biāo)本量后，必須進(jìn)行一次保養(yǎng)。（四）不同型號的儀器也會對同一病人的結(jié)果也會有一定的偏差，所以有固定的病人，如血液病病人，盡量在同一儀器上檢測對結(jié)果的前后校對更有意義。（五）抗凝劑的選擇也會影響血常規(guī)的結(jié)果，一般選擇EDTA-K2。由于所有的 EDTA 鹽都能夠引起細(xì)胞皺縮，因而能夠影響離心之后的微量血細(xì)

13、胞比容。然而，鉀鹽溶解度大于鈉鹽，故選擇 EDTA-K2要優(yōu)于EDTA-Na2、同時由 于EDTA-Na2與EDTA-K2的pH相對于EDTA-K3更低，細(xì)胞膨脹，因而可補(bǔ)償 滲透壓所引起的細(xì)胞皺縮。（六）上述影響因素的出現(xiàn)是頻繁的，前 2個因素多影響單個標(biāo)本的檢測結(jié)果，后一因素將影響儀器臟污后至尚未被清潔處理前的所有檢測結(jié)果。只 要隨時觀察儀器運(yùn)行情況、血液分析報告中的報警和直方圖的變化，就不難發(fā) 現(xiàn)上述因素對血液分析結(jié)果的影響。只要很好控制上述幾個方面的影響因素， 就能將日常工作中經(jīng)常出現(xiàn)的影響因素進(jìn)行控制，血液分析儀檢測結(jié)果就將更 為準(zhǔn)確可靠。血常規(guī)檢查的新進(jìn)展及復(fù)查和涂片檢查血液分析儀

14、因其準(zhǔn)確、快捷，在中國已經(jīng)得到普及，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者 和患者的喜愛和信任，它已取代了日常工作中的手工計數(shù)，使血液分析的速 度、檢測質(zhì)量明顯提高。為了避免漏檢和差錯，復(fù)查和血涂片檢查也是必不可 少。（一）儀器復(fù)查1 .白細(xì)胞，紅細(xì)胞，血小板，Hb的數(shù)值超過一定的范圍要復(fù)檢；2 .三系的各項指數(shù)有異常，要復(fù)檢；3 .直方圖有問題，尤其是白細(xì)胞直方圖要復(fù)檢；4 .雖然血常規(guī)各項指標(biāo)都正常，血液病或臨床要求一定要復(fù)檢。5 .與以往結(jié)果相差較大者要復(fù)查。6 .有冷凝集病人，MCV增大，應(yīng)放37c水浴10分鐘再復(fù)查。7 .高脂、高膽紅素標(biāo)本除儀器復(fù)查外，還應(yīng)注明情況8 .儀器結(jié)果與臨床診斷不符，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)

15、生了解病情，再通知病人來重抽復(fù)查。（二）血涂片檢查我國現(xiàn)階段臨床應(yīng)用的血細(xì)胞分析儀開展分類時，大多數(shù)主要按照白細(xì)胞實際大小來分類，因此想要詳細(xì)區(qū)分嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞以及稚細(xì)胞三者難度很大，同時像異型淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞兩者的毒性病變也不可以有效識別，因此血涂片檢測就及其必要了。1 .儀器WBC過多或者過少以及分類不出數(shù)時要鏡檢。2 .儀器報警提示有異常情況（幼稚細(xì)胞、異淋、小紅細(xì)胞干擾PLT測定、有核紅、核右移、 PLT 微凝集等）時要血涂片檢查。3 .Hb降低應(yīng)涂片檢查，再結(jié)合MCV, MCHC鏡檢。4 .看臨床診斷，如白血病，血小板減少癥，傳染性單核細(xì)胞增多癥，貧血，溶血性貧血等最好要涂片鏡檢。涂片檢查雖然重要，但不是所有的標(biāo)本都需要，關(guān)鍵是要掌握一個度的問題，鏡檢要有的放矢，不要盲目，一是要充分結(jié)合臨床，看看結(jié)果與臨床是否符合，多聯(lián)系臨床醫(yī)生。比如肝膽外科腹部外傷的病人，PLT1000，我覺得首先別推片，先了解下有沒有做脾切除，做了脾切除， PLT 升高是正常的。對門診病人應(yīng)該適當(dāng)進(jìn)行病史采集，看看血常規(guī)結(jié)果是否符合臨床，其次要結(jié)合儀器，