外科學第十一章外科病人的營養(yǎng)代謝

1、外科病人的營養(yǎng)代謝掌握腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床應用。 了解人體的基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。了解營養(yǎng)狀況的判定標準與方法。第一節(jié) 人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持方式 腸內營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)機體代謝主要包括 蛋白質代謝 能量代謝（一）蛋白質及氨基酸代謝氨基酸分類 必需氨基酸（eaa） 非必需氨基酸（neaa） 條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要谷氨酰胺（組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導致小腸胰

2、腺萎縮、腸屏障減弱和細菌移位 、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導致蛋白質合成下降。gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應制劑力太。精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進蛋白質合成。是淋巴細胞、巨噬細胞及參與傷口愈合細胞的能源。包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種與芳香族aa競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時有利于對腦內氨基酸譜失衡的糾正。應激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質。支鏈氨基酸（bcaa）機體蛋白質合成蛋白質合成肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細胞。熱量充足的情況下，才有蛋白質合成。正常機體的蛋白質（氨基酸）需要量：0.81.0g/(kg.d)，相當于氮量0.15g/(kg.d)。應激創(chuàng)

3、傷蛋白質需要量增加： 1.21.5g/(kg.d)，約為氮0.20.25 g/(kg.d)。（二）能量儲備及需要機體的能量儲備包括：糖原、蛋白質、脂肪。機體每天需要能量每天所需熱量：18002000kcal，即25kcalkg。熱量來源： 氨基酸 15 碳水化合物和脂肪 85營養(yǎng)支持時，氨基酸作為蛋白質的合成原料 非蛋白質熱量與氮量之比為100150:1(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定體重變化，低于正常體重15為營養(yǎng)不良三頭肌皮褶厚度測定體脂貯備的指標上壁周徑測定可反映全身肌肉及脂肪的狀況(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定包括血清清蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白濃度測定，是營養(yǎng)評定的重要指標。營養(yǎng)不良時測定值均有所不同程度的

4、下降。(三)營養(yǎng)狀態(tài)的評定周圍血淋巴細胞技術可反映機體免疫狀態(tài)，計數1.5*109/l提示營養(yǎng)不良測定尿中尿素氮含量，根據入氮量和出氮量，測得病人是處于正氮或負氮平衡狀態(tài)，指導營養(yǎng)支持治療。 第二節(jié) 饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化(一)饑餓時的代謝變化內分泌及代謝變化糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成(一)饑餓時的代謝變化機體組成的變化(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化神經內分泌反應(二)創(chuàng)傷、感染后的代謝變化機體代謝變化抗利尿激素醛固酮導致水鈉潴留,以保存血容量。創(chuàng)傷、感染導致水、電解質及酸堿平衡失調。交感神經所致的高代謝狀態(tài)，機體靜息能量消耗增加。糖利用率下降，容易發(fā)生高血糖、糖尿。蛋白質分解增加，

5、負到平衡，糖異生活躍，脂肪分解增加。凡腸道功能正?；虿糠执嬖谡撸走xen。 腸內營養(yǎng)制劑經腸道吸收入肝，在肝內合成機體所需成分，符合生理過程。食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細胞，有利于其代謝和增生。en無嚴重并發(fā)癥。第三節(jié) 腸內營養(yǎng)（enternal nutrition en）腸內營養(yǎng)制劑 en制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質、脂肪及其分解產物、也含有生理需要量的電解質、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kj/ml1、以整蛋白為主的制劑 滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產物（或氨基酸）為主的制劑 滲透壓

6、較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。腸內營養(yǎng)的實施管飼途徑： 鼻胃管。 鼻十二指腸管。 鼻空腸管。 胃造瘺口。 空腸造瘺口。并發(fā)癥的防治誤吸 可采取半臥位。 或改用鼻空腸導管輸入。腹脹、腹瀉 與輸液速度、濃度、滲透壓有關。 應緩慢輸入，滲透壓較高所致可應用減慢 腸蠕動藥物。腸內營養(yǎng)適應證胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。凡不能或不宜經口進食57天的病人都是pn的適應證。營養(yǎng)不良的術前應用、消化道瘺、嚴重感染、腹部大手術后短腸綜合征、大面積燒傷、

7、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭腸道炎性疾?。╟d、uc）、惡性腫瘤第四節(jié) 腸外營養(yǎng)（parentral nutrition pn）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復方氨基酸溶液電解質維生素微量元素全營養(yǎng)混合液周圍靜脈穿刺 pn2周者中心靜脈插管 需長期pn支持者 經頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺腸外營養(yǎng)的輸注途徑腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術性并發(fā)癥 主要和中心靜脈導管的放置或留置有關。 穿刺導致： 氣胸 血管損傷 胸導管損傷 空氣栓塞（后果嚴重）代謝性并發(fā)癥 補充不足所致： 1、血清電解質紊亂 2、微量元素缺乏 3、必需脂肪酸缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 糖代謝紊亂所致： 1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷 2、肝功能損害，肝脂肪變性 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 腸外營養(yǎng)本身引起 1、膽囊內膽泥和結石形成 2、膽汁淤積及肝酶譜升高 多由葡萄糖超負荷、腸道缺少食物刺激、體內谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細菌及內毒素移位等引起。 3、腸屏障功能減退 腸外營養(yǎng)并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 1、主要是導管性膿毒血癥。 2、表現：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導致感染性休克。 3、處置：輸液