新生兒感染性肺炎臨床路徑

1、新生兒感染性肺炎臨床路徑（ 2017 年版）一、新生兒感染性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。符合新生兒感染性肺炎診斷（ ICD-10: P23.904 ）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第 4 版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社， 2011 年）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第 8 版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社， 2015 年）。1. 病史：肺炎感染的前驅(qū)病史，包括流涕、咳嗽、發(fā)熱或體溫不升、吃奶差等。2. 以出現(xiàn)癥狀早晚將新生兒感染性肺炎分為早發(fā)性（生后7 天內(nèi)）及晚發(fā)性（出生 7 天后），臨床癥狀表現(xiàn)不典型，可有吃奶差，吐奶、嗆奶、也可表現(xiàn)為氣急、紫紺、呼吸

2、困難 等。肺部體檢可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低、可有干濕羅音。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)狻⒀Ｒ?guī)、 C 反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)及呼吸道病原檢測(cè)等。4. 肺部 X 線變化：肺炎的 X 線表現(xiàn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合新生兒感染性肺炎診斷（ ICD-10: P23.904 ）且無其他嚴(yán)重疾患的新生 兒。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。平均 7-14 天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病原檢測(cè)；（2）定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥⒀?、電解質(zhì)、血糖

3、，監(jiān)測(cè)頻率隨胎齡、病情嚴(yán)重性而定；（ 3）胸部 X 線片，并復(fù)查；（4）心臟超聲。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目1） 可能需要反復(fù)檢查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、 TORCH 檢查。2） 如伴隨全身感染時(shí)需做尿培養(yǎng)、腰穿排除其他部位感染。（六）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第 4 版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社， 2011 年）、諸福棠實(shí)用兒 科學(xué)（第 8 版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社， 2015 年）。1. 抗感染治療：診斷明確后盡早給藥， 在未明確病原以前， 可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。如 為晚發(fā)感染性肺炎，則注意區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染。2. 呼吸支持（1） 鼻導(dǎo)管給氧：改善低氧血癥（2）CP

4、AP :盡早應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的使用。（3）機(jī)械通氣：嚴(yán)重肺炎患兒、用 CPAP 仍不能糾正低氧血癥等，使用機(jī)械通氣治療。3. 持續(xù)監(jiān)測(cè)脈氧、 定期檢測(cè)血?dú)猓?及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或 CPAP 的給氧濃度， 監(jiān)測(cè)其 他生命體征。4. 心超檢查，了解心功能，排除結(jié)構(gòu)性心臟病。5. 定期復(fù)查胸片，了解肺部病變的動(dòng)態(tài)變化以及是否出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。如無禁6. 營養(yǎng)、液體療法和支持療法: 盡早開始腸外營養(yǎng)支持直至足量的胃腸喂養(yǎng)； 忌癥應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)；糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；限制液體入量避免肺水腫。7. 并發(fā)癥治療：包含肺動(dòng)脈高壓（ PPHN ）、肺不張、氣胸、心衰等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)

5、機(jī)。早期預(yù)防性使用抗生素：鑒于新生兒感染性肺炎常常是敗血癥的一部分，來勢(shì)兇猛、病 情進(jìn)展快，建議立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待病原學(xué)明確后再進(jìn)行調(diào)整，療程一般 7-14 天。如合并腦膜炎者適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，不需要呼吸支持，血?dú)夥治黾靶夭?X 線片好轉(zhuǎn)或正常。2. 體溫正常，足量經(jīng)口喂養(yǎng)。3. 無需要住院治療的合并癥和 / 或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，使醫(yī)療費(fèi)用增加。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和 / 或并發(fā)癥， 如心臟超聲排除先天性心臟病等， 需要 進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用

6、。、新生兒感染性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷新生兒感染性肺炎(ICD-10: P23.904)患者姓名 性別 _年齡門診號(hào)住院號(hào)住院日期 年_月_日 出院日期 年_月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天上級(jí)醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查根據(jù)患兒呼吸情病情初步評(píng)估及告知況、血?dú)夥治黾靶丶覍僬勗?，簽署用氧、機(jī)部X線片情況，調(diào)上級(jí)醫(yī)生查房診械通氣知情冋意書整呼吸機(jī)參數(shù)新生兒肺炎的并療 根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治鲎⒁夥乐尾l(fā)癥，發(fā)癥等工及胸片改變，選擇呼吸支如病情重，缺氧明注意合并癥情況作持方法及抗生素顯，需要考慮氣道如患兒病情重，應(yīng)盡快給畸形及先天性心臟予呼吸支持，及時(shí)通知上病等

7、級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)根據(jù)需要選擇暖箱或輻理常規(guī)理常規(guī)射搶救臺(tái) 心電血氧監(jiān)護(hù)，血心電血氧監(jiān)護(hù)根據(jù)呼吸情況，選擇呼吸壓監(jiān)測(cè)調(diào)整用氧或呼吸支持方法營養(yǎng)支持治療機(jī)參數(shù) 心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)抗生素抗生素抗生素使用霧化、理療霧化、理療重霧化、理療占八、IE臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)臨時(shí)醫(yī)囑：血?dú)夥治鰪?fù)查血?dú)夥治鰢?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常胸部X線片復(fù)查痰培養(yǎng)規(guī)監(jiān)測(cè)血糖根據(jù)病情復(fù)查：生血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)心電圖、心臟化電解質(zhì)、肝腎功 血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)超聲匕匕 厶冃血糖、C-反應(yīng)蛋白查血常規(guī)、生化電

8、胸部X線片解質(zhì) 其他：糾酸、靜脈營養(yǎng)調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)入院宣教氣道護(hù)理：氣道分氣道護(hù)理：注意氣氣道護(hù)理：注意無菌操作泌物道分泌物，無菌操護(hù)理注意出入量情況注意黃疸變化情況作工作注意血氧飽和度變化注意血氧飽和度變注意喂養(yǎng)情況化、循環(huán)情況注意血氧飽和度變化無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-13天住院14天 根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治?、胸上?jí)醫(yī)師查房，冋意其出院診部X線片，調(diào)整呼吸支持方法完成出院小結(jié)療排查肺炎各種并發(fā)癥出院宣教工增加宮養(yǎng)供給，密切觀察體重作等發(fā)育指標(biāo)增長(zhǎng)抗生素霧化理療長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)通知出院心電監(jiān)護(hù)出院帶藥呼吸道管理根據(jù)患兒情況逐步增加奶量根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整抗菌藥物重臨時(shí)醫(yī)囑：占八、呼吸支持醫(yī)呼吸監(jiān)測(cè)囑補(bǔ)液及靜