瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇

1、瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇瘢痕子宮妊娠分娩時(shí)機(jī)及分娩方式選擇瘢痕子宮定義和成因 定義：指子宮有過手術(shù)，有切口瘢痕 ，即子宮有大的瘢痕 。 成因：1.剖宮產(chǎn),95%以上2.子宮肌瘤剔除3.子宮穿孔4.子宮畸形矯治手術(shù) 近年來各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率逐年上升，又由于我國近幾年計(jì)劃生育政策的改變，剖宮產(chǎn)后再次妊娠的人數(shù)增多，瘢痕子宮容易發(fā)生破裂造成嚴(yán)重后果，選擇何種時(shí)機(jī)和分娩方式才最恰當(dāng)，是患者和產(chǎn)科醫(yī)生共同面臨的棘手問題。分娩時(shí)機(jī)的選擇 分娩間隔時(shí)間分娩間隔時(shí)間 瘢痕愈合的病理情況 Nguyen發(fā)現(xiàn)： 1.剖宮產(chǎn)后半年內(nèi)妊娠者，重復(fù)剖宮產(chǎn)時(shí)取原疤痕組織做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口瘢痕肌

2、肉化。大部分病例的瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。 2.剖宮產(chǎn)半年到一年者，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，期間有眾多的纖維母細(xì)胞，淋巴細(xì)胞。 3.子宮瘢痕肌肉化的最佳時(shí)間為剖宮產(chǎn)術(shù)后的23年，以后肌層漸被纖維組織代替，彈性很差。剖宮產(chǎn)后分娩間隔時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)后分娩間隔時(shí)間的文獻(xiàn)報(bào)道 Esposito等發(fā)現(xiàn),當(dāng)前次剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間6個(gè)月或分娩間隔時(shí)間18個(gè)月的產(chǎn)婦相比,剖宮產(chǎn)后再次分娩間隔時(shí)間18個(gè)月時(shí)產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)是前者的3倍。 Bujold等研究了1527例不同分娩間隔時(shí)間的剖宮產(chǎn)后陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的結(jié)局,發(fā)現(xiàn)子宮破裂發(fā)生率如

3、下:2436個(gè)月為09%;36個(gè)月為09%;而排除混雜因素(如子宮縫合層數(shù)、引產(chǎn)、縮宮素及硬膜外麻醉等)后,產(chǎn)婦分娩間隔時(shí)間24個(gè)月發(fā)生子宮破裂的OR值為265。 術(shù)后23年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，但子宮切口的愈合并非術(shù)后時(shí)間越長愈合越好, 23年后子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差,并且逐漸退化,瘢痕組織失去彈性,子宮破裂可能性增大,所以臨床上對剖宮產(chǎn)后10年以上者應(yīng)高度警惕。故分娩間隔時(shí)間以23年為最佳。 但是前次剖宮產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)情況比瘢痕子宮距前次剖宮產(chǎn)的時(shí)間對于分娩方式的選擇而言更為重要。 前次剖宮產(chǎn)手術(shù)情況以及術(shù)后恢復(fù)情況影響修復(fù)過程，關(guān)系到瘢痕軟化后的張力強(qiáng)度，故強(qiáng)調(diào)要提高首次手術(shù)質(zhì)量，

4、盡量減少對子宮尤其是內(nèi)膜的干擾，縫合子宮切口應(yīng)對合良好，縫扎適當(dāng)，止血嚴(yán)密，術(shù)后給以抗生素預(yù)防感染、宮縮劑和支持療法，以創(chuàng)造子宮愈合的良好條件。瘢痕子宮終止妊娠時(shí)機(jī)選擇瘢痕子宮終止妊娠時(shí)機(jī)選擇 瘢痕子宮孕婦通常能妊娠至足月 。子宮手術(shù)瘢痕破裂直接關(guān)系到產(chǎn)婦和胎兒的安全,然而,至今尚無精確的方法估計(jì)妊娠期間子宮瘢痕的牢固性 。早在20世末,Chaoman等提出子宮瘢痕愈合良好者的子宮下段厚度標(biāo)準(zhǔn)為3mm。 我國有學(xué)者也認(rèn)為超聲檢測子宮下段瘢痕厚度3mm時(shí),發(fā)生子宮破裂可能性大。剖宮產(chǎn)再次妊娠子宮下段的厚度比未行剖宮產(chǎn)者薄,子宮下段厚度3mm能提示更良好的子宮下段,但對于試產(chǎn)并非是絕對安全可靠的指

5、標(biāo)。如果在產(chǎn)前能通過超聲準(zhǔn)確地檢測子宮下段瘢痕的厚度,并根據(jù)瘢痕厚度預(yù)測母體圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),將對產(chǎn)科臨床處理具有指導(dǎo)意義。 目前認(rèn)為雖然早產(chǎn)能降低瘢痕子宮發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn),但早產(chǎn)對母兒造成的危害大,選擇性剖宮產(chǎn)增加了新生兒呼吸系統(tǒng)病率。 古典式剖宮產(chǎn)術(shù)式在當(dāng)前已顯著減少,如果前次是古典式剖宮產(chǎn),在妊娠3637周計(jì)劃剖宮產(chǎn),可顯著降低子宮破裂和圍產(chǎn)兒疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 子宮下段橫切口將子宮大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開,所以損傷較小,此處壁薄而松,易于縫線拉緊對合。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn),子宮下段切口的瘢痕僅呈現(xiàn)很小的病理變化。子宮下段瘢痕破裂發(fā)生較宮體部瘢痕少,且多發(fā)生于臨產(chǎn)后,多為不完全性破裂。 前次為

6、子宮下段剖宮產(chǎn),妊娠36周以后,充分評價(jià)孕婦前次剖宮產(chǎn)指征及妊娠間隔期、產(chǎn)婦合并癥、并發(fā)癥、胎兒大小、子宮切口縫合方式、麻醉、手術(shù)、輸血、搶救條件等,瘢痕子宮妊娠至足月分娩是合理的。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的疤痕子宮再次分娩的孕周大部分在37-42周之間，也說明了這一點(diǎn)。瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇 分娩方式的選擇與多種因素有關(guān)：1.一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)的老觀念； 2.由于繼發(fā)性宮縮乏力時(shí)不敢使用催產(chǎn)素，3.社會(huì)期望值過高，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛增加，4.患者害怕子宮破裂要求手術(shù)，要求絕育，一部分醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，5.部分醫(yī)務(wù)人員為減少風(fēng)險(xiǎn)的心理。-人們更多地選擇剖宮產(chǎn)作為分

7、娩方式 。 美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)研究表明,在剖宮產(chǎn)史孕婦陰道試產(chǎn)中,前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮經(jīng)典切口或T形切口者,子宮破裂率為4%9%;子宮下段縱切口者子宮破裂率為1%7%;而子宮下段橫切口者,子宮破裂率僅01%15%。 -子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式的廣泛應(yīng)用,使子宮破裂的情況已很少發(fā)生。再次剖宮產(chǎn)（再次剖宮產(chǎn)（ERCS）： 由于盆腔粘連使再次手術(shù)的復(fù)雜性和困難性大為增加，使得出血量大、手術(shù)時(shí)間長、腹腔粘連多、手術(shù)損傷增加，切口甲級愈合低、住院時(shí)間長的風(fēng)險(xiǎn)率大大提高。二次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦病死率相當(dāng)于正常產(chǎn)的2-4倍或更高。瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（瘢痕子宮陰道試產(chǎn)（TOL）：）： 隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，各種先進(jìn)監(jiān)護(hù)技術(shù)的應(yīng)用，許

8、多潛在性高危因素得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，使陰道試產(chǎn)的安全性得到保證，文獻(xiàn)報(bào)道陰道試產(chǎn)成功率為7407-92.2之間。 有研究認(rèn)為,與ERCS相比,剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦發(fā)生子宮切除、發(fā)熱和血栓形成等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低,且產(chǎn)婦出血較少,住院時(shí)間縮短,產(chǎn)后恢復(fù)較快。新生兒呼吸系統(tǒng)患病率較ERCS 顯著下降。 -一味的放寬再次剖宮產(chǎn)指征并不可取。瘢痕子宮再次陰道分娩可行性和安全性研究瘢痕子宮再次陰道分娩可行性和安全性研究 柳正麗選取剖宮產(chǎn)后再次妊娠者 300 例為研究對象，其中行剖宮產(chǎn) 219例，陰道試產(chǎn)112 例，成功 81 例( 72 32% ) 。其中，疑先兆子宮破裂 2 例，由于疼痛或信心不足中途放棄試

9、產(chǎn)要求剖宮產(chǎn) 9 例。陰道分娩病例中平均總產(chǎn)程( 8 2 4 8) h，產(chǎn)后出血 3 例，新生兒重度窒息 1 例，無孕產(chǎn)婦及新生兒死亡。 肖忠群選取瘢痕子宮再次妊娠患者 500 例，孕周 3742 周，203 例患者給予試產(chǎn)， 198 例患者均成功進(jìn)行陰道分娩，無1例子宮破裂，成功率達(dá)到 97.54%。組別 例數(shù) 出血量( mL) 住院天數(shù)( d) 發(fā)熱n( %）陰道分娩組 198 19525 32 23( 11 62)剖宮產(chǎn)組 302 47550 123 97( 32 12) P 0 01 0 01 0 01 鄧 瓊選取300 例第 1 次剖腹生產(chǎn)之后再次分娩患者，要求陰道分娩產(chǎn)婦為 30

10、例，其中有 22 例自然分娩，成功率73%。研究表明采取剖宮產(chǎn)手術(shù)的患者出血量比陰道分娩要高，子宮內(nèi)膜炎，產(chǎn)褥熱的發(fā)生率也較高，此外，剖宮產(chǎn)胎兒缺乏產(chǎn)道擠壓過程，導(dǎo)致胎兒的濕肺發(fā)生率較高。 瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩患者與正常的陰道分娩患者相比， 其產(chǎn)程相對較長、出血量相對較多，但對新生兒的 Apgar 進(jìn)行評分顯示 2 種分娩方式無明顯差異， 表明瘢痕行陰道方式分娩對新生兒的出生質(zhì)量影響不大。 比較結(jié)果同時(shí)顯示，瘢痕子宮行陰道分娩生產(chǎn)之后的產(chǎn)褥熱以及子宮內(nèi)膜炎，以及新生型濕肺與正常分娩均無明顯差異，表明瘢痕妊娠采用陰道分娩方式整體分娩結(jié)局比較理想。瘢痕子宮再次陰道分娩的國外安全性報(bào)瘢痕子宮再次陰道分

11、娩的國外安全性報(bào)道道 Nielsen分別用1538和1008例有瘢痕子宮的大樣本列數(shù)對足月引產(chǎn)和催產(chǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。瘢痕子宮引產(chǎn)催產(chǎn)成功率較高，陰道分娩率達(dá)92.2%。其潛在的瘢痕子宮破裂并發(fā)癥的發(fā)生率僅0.09% Bruce等在美國11所醫(yī)院進(jìn)行了5年多的研究。對1686例子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率68%，子宮破裂僅1.7%。并指出如果允許具有試產(chǎn)條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女陰道試產(chǎn)，將減少每年20萬例剖宮產(chǎn)。 Goldman研究顯示產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)的傾向性決定了產(chǎn)婦在多大程度上接受剖宮產(chǎn)后的陰道分娩。 根據(jù)國內(nèi)外的文獻(xiàn)詢證分析，我們認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道

12、分娩（VABC）是可行的，安全的。對具備VABC條件的產(chǎn)婦應(yīng)該予以陰道試產(chǎn)。瘢痕子宮孕晚期引產(chǎn)的問題瘢痕子宮孕晚期引產(chǎn)的問題 1. 米索前列醇(前列腺素E1)是一種常用于促宮頸成熟和引產(chǎn)的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道,有前次剖宮產(chǎn)史的孕婦TOL使用米索前列醇引產(chǎn)時(shí),子宮破裂發(fā)生率為0117%。 Blanchette等對剖宮產(chǎn)后TOL使用米索前列醇和前列腺素E2(地諾前列酮)引產(chǎn)的有效性和安全性進(jìn)行比較后顯示,雖兩者有效性相同,但米索前列醇引產(chǎn)子宮破裂發(fā)生率較前列腺素E2顯著增高(188%對1%)。 由于剖宮產(chǎn)后TOL使用米索前列醇與子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān),故不推薦使用米索前列醇引產(chǎn). 2. Bujold

13、等對1807例TOL自然分娩產(chǎn)婦、417例使用縮宮素或人工破膜引產(chǎn)產(chǎn)婦以及255例使用Foley尿管引產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行病例對照研究顯示,自然分娩組的陰道分娩成功率為78%,縮宮素或人工破膜組為779%,Foley尿管引產(chǎn)組為557%,3組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0001),而3組子宮破裂發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 上述研究表明,剖宮產(chǎn)后TOL過程中,如果宮頸成熟度不夠,可使用Foley尿管軟化宮頸。雖然其成功率不高,但不會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。 3.使用縮宮素引產(chǎn)不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌。 Cahill等對13523名嘗試VBAC的孕婦進(jìn)行回顧性研究,證實(shí)最大劑量縮宮素與子宮破裂之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。當(dāng)

14、應(yīng)用縮宮素劑量達(dá)最大限度時(shí),子宮破裂發(fā)生率增加至207%。 縮宮素靜脈點(diǎn)滴是一種簡便、安全、成功率高的引產(chǎn)、催產(chǎn)方法,但對于瘢痕子宮引產(chǎn)需慎重使用。需掌握好適應(yīng)證,嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù),如引產(chǎn)或催產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)有胎心率變化、子宮瘢痕處疼痛及子宮破裂的先兆,則應(yīng)及時(shí)改行剖宮產(chǎn)。 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì))于2005年發(fā)表了剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩臨床指南第二版(源自2005年2月,155號文件,SOGC臨床指南),該指南是在MarieJocelyneMartel醫(yī)學(xué)博士和CatherineJaneMacKinnon醫(yī)學(xué)博士協(xié)助下,由SOGC產(chǎn)科臨床實(shí)踐委員會(huì)編寫。指南評述了剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試(trioflabou

15、r,TOL)的禁忌證以及對孕婦和胎兒影響,并對VBAC的安全性進(jìn)行了循證評估 。瘢痕子宮再次陰道分娩的適用證瘢痕子宮再次陰道分娩的適用證 VABC適應(yīng)證： 符合以下條件者可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)：此次妊娠距上次手術(shù)超過2年。前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂、血腫，術(shù)后切口恢復(fù)好、無感染。前次剖宮產(chǎn)的指征不復(fù)存在。無再次子宮手術(shù)損傷病史如子宮穿孔，肌瘤剔除等。 無妊娠合并癥及并發(fā)癥。宮頸成熟良好，無頭盆不稱，本次妊娠無手術(shù)指征。B超示子宮下段厚度3 mm，且肌層均勻無缺損。醫(yī)院需具備隨時(shí)手術(shù)、輸血和搶救的條件。夫妻雙方及家屬充分了解經(jīng)陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)并愿意接受。 瘢痕子宮再次陰道分娩的禁忌證

16、瘢痕子宮再次陰道分娩的禁忌證 禁忌癥包括:(1)前次剖宮產(chǎn)為古典式切口或T形切口子宮下段縱切口。(2)既往有子宮切開術(shù)或肌瘤挖出術(shù)穿破宮腔的病史。(3)子宮下段剖宮產(chǎn)但切口有撕傷,愈合欠佳,術(shù)后有感染史或既往有子宮破裂史。 (4)本次妊娠有確切的剖宮產(chǎn)指征,如前置胎盤、胎位異常等。(5)患者和家屬拒絕TOL并要求ERCS。 (6)有不適合陰道分娩的內(nèi)外科產(chǎn)科并發(fā)癥。(7)不具備搶救患者條件的。VBAC對母嬰的影響對母嬰的影響 孕婦可能在產(chǎn)程中發(fā)生子宮破裂是潛在的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者認(rèn)為子宮破裂早期惟一共同的征象是突發(fā)的長時(shí)間的胎心率過緩,故胎心異常是子宮破裂最常見的征象。其它有陰道出血、宮頸擴(kuò)張停滯、

17、子宮形態(tài)不規(guī)則及瘢痕壓痛、產(chǎn)道撕裂傷等。 目前VBAC潛在的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加了ERCS的可能性。對胎兒的影響主要取決于子宮破裂程度及伴隨出血量的多少。一般而言,子宮下段橫切口瘢痕發(fā)生子宮破裂多為不完全性子宮破裂,出血緩慢,常不伴有胎兒窘迫,新生兒感染率與正常陰道分娩兒無明顯異,VBAC并不增加新生兒發(fā)病率。特殊情況下的特殊情況下的VBAC剖宮產(chǎn)次數(shù) 文獻(xiàn)報(bào)道,有超過1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史的孕婦VBAC成功率為62%89%,而子宮破裂發(fā)生率為037%。Miller等大樣本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)歷過2次或2次以上子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的孕婦VBAC的成功率為753%,且VBAC子宮破裂的發(fā)生率是ERCS的

18、306倍(17%對06%)。 Caughey等在排除前列腺素制劑、縮宮素和無痛分娩等因素的混雜偏倚后,結(jié)果顯示VBAC的子宮破裂發(fā)生率是ERCS的48倍(37%對08%)。 上述研究證明,超過1次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦TOL的成功率較高,但產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增高。豐有吉主編的婦產(chǎn)科學(xué)也認(rèn)為前次剖宮產(chǎn)大于2次者不宜陰道試產(chǎn)。 2.過期妊娠 文獻(xiàn)報(bào)道,剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)婦,當(dāng)孕周40周時(shí),TOL成功率為656%731%,與孕周40周相比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Zelop等對40孕周與40孕周剖宮產(chǎn)后TOL產(chǎn)婦引產(chǎn)或自然分娩子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對照研究后發(fā)現(xiàn),40孕周的TOL產(chǎn)婦無論是自然分娩(10%對0

19、5%;P=02)還是引產(chǎn)(26%21%;P=07),子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)均無明顯增加。故過期妊娠不是剖宮產(chǎn)后TOL的禁忌證 3.未知子宮瘢痕 應(yīng)盡可能查找前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕的相關(guān)記錄。如果無法得到上述資料,前次剖宮產(chǎn)手術(shù)的其他細(xì)節(jié)可能有助于確定瘢痕類型。 Beall等報(bào)道,92%的未知子宮切口瘢痕為下段橫切口,故其子宮破裂發(fā)生率仍較低。當(dāng)產(chǎn)婦既往史提示剖宮產(chǎn)可能為古典式切口時(shí),應(yīng)建議產(chǎn)婦行ERCS;如果子宮瘢痕為下段橫切口的可能性大,告知產(chǎn)婦TOL風(fēng)險(xiǎn),若產(chǎn)婦同意,應(yīng)推薦產(chǎn)婦TOL。 故應(yīng)盡可能獲得前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)記錄。如果子宮瘢痕類型不詳,前次剖宮產(chǎn)手術(shù)細(xì)節(jié)可能有助于瘢痕的推斷。如果子宮瘢痕為下段橫切口的可能性大,可推薦產(chǎn)婦TOL。剖宮產(chǎn)后剖宮產(chǎn)后TOL的產(chǎn)前準(zhǔn)備的產(chǎn)前準(zhǔn)備 在產(chǎn)前,醫(yī)生和孕婦應(yīng)共同評估和討論是否進(jìn)行TOL,并將討論內(nèi)容詳細(xì)記錄在產(chǎn)前記錄或表格中.既往子宮切口記錄最理想的情況是產(chǎn)前詳細(xì)記錄了前次剖宮產(chǎn)子宮切口的位置和類型。前次剖宮產(chǎn)的指征、主刀醫(yī)生對手術(shù)的評價(jià)等信息同樣對產(chǎn)前醫(yī)患溝通有幫助。 在產(chǎn)前記錄或表格中也應(yīng)該詳細(xì)鑒于剖宮產(chǎn)后TOL使用縮宮素或前列腺素引產(chǎn)可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn),故產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)記錄所有產(chǎn)婦的引產(chǎn)指征,并告知產(chǎn)婦子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及其對母兒結(jié)局的影響。雖然子宮破裂的絕對風(fēng)險(xiǎn)值很低,但相對風(fēng)險(xiǎn)(尤其是使用前列