年度食品相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)許可獲證企業(yè)年度自查報告表

1、.附件1食品相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)許可獲證企業(yè)年度自查報告獲證單元及產(chǎn)品名稱： 食品相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證編號: 企業(yè)名稱： (印章)企業(yè)代碼： 詳細(xì)地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話及傳真： 填報日期： 年 月 日企業(yè)基本情況年度變化一覽表獲證時企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時企業(yè)生產(chǎn)場地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時法人代表現(xiàn)法人代表獲證時經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時營業(yè)執(zhí)照編號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號獲證時企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時企業(yè)總?cè)藬?shù)變化值現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時占地面積 米2現(xiàn)占地面積 米2獲證時建筑面積 米2現(xiàn)建筑面積 米2獲證時固定資產(chǎn) 萬元現(xiàn)固定資產(chǎn) 萬元獲證時流動資金 萬元現(xiàn)流動

2、資金 萬元*年總產(chǎn)值 萬元*年銷售額 萬元*年繳稅金額 萬元*年 利 潤 萬元注：1.除打“*”項外，其他各項內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項，右側(cè)項用“/”劃杠。2.表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，需提供相關(guān)的證明材料復(fù)印件。.;獲證企業(yè)不符合項改進(jìn)表序號不符合項內(nèi)容性質(zhì)不符合項改進(jìn)情況不符合項改進(jìn)驗(yàn)證情況及相關(guān)證明材料獲證產(chǎn)品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗(yàn)、自檢中不合格情況一覽表序號檢查單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號檢驗(yàn)類別是否合格不合格原因說明注：*檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫檢查單位的抽查性質(zhì)或者企業(yè)的委托檢驗(yàn)、自行檢驗(yàn)。*應(yīng)當(dāng)填寫各級各部門監(jiān)督檢驗(yàn)情況。獲證企業(yè)自查情況表企業(yè)

3、名稱(蓋章)： 填表日期： 年 月 日自查項目條款號自 查 項 目自 查 記 錄自查情況說明質(zhì)監(jiān)部門核查情況1企業(yè)是否有轉(zhuǎn)產(chǎn)或被關(guān)停的情況是否 如是，說明轉(zhuǎn)產(chǎn)或關(guān)停原因2企業(yè)關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備是否與發(fā)證時保持一致是 否 如否，說明變化情況3相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動后，企業(yè)是否對執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效性審查并備案是 否 如是，說明備案情況 4企業(yè)是否變更名稱（含住所和生產(chǎn)地名稱）是 否 如是，說明辦理許可證變更手續(xù)的情況。5企業(yè)是否發(fā)生遷址、生產(chǎn)線增減、產(chǎn)品增減、主要設(shè)備或工藝變化等情況是 否如是，說明具體情況以及是否已補(bǔ)辦許可證手續(xù)。6是否違反國家產(chǎn)業(yè)政策或省政府規(guī)定，使用明令淘汰的設(shè)備和工藝，

4、生產(chǎn)明令淘汰的產(chǎn)品或建設(shè)國家嚴(yán)禁重復(fù)投資建設(shè)項目是否如違反，列明具體裝備7企業(yè)獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明生產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號是否 未標(biāo)明8企業(yè)獲證產(chǎn)品在各級各部門的監(jiān)督檢查中，是否有不合格的情況是 否 如有，說明原因9企業(yè)是否因質(zhì)量問題被投訴是 否如是，說明情況及處理結(jié)果10企業(yè)是否存在涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他質(zhì)量違法行為是 否 如是，說明情況及處理結(jié)果11企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報告結(jié)論或檢驗(yàn)記錄數(shù)據(jù)是否與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求相符合是 否 如否，說明具體原因和情況12是否存在獲證所持資質(zhì)失效過期的情況(排污、土地、安全等)是 否如是，說明具體問題13其他需要檢查的項目企業(yè)自查結(jié)論根

5、據(jù)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證管理條例實(shí)施辦法，本企業(yè)于 年 月 日至 年 月 日進(jìn)行了自查。經(jīng)查，本企業(yè)在上一年度內(nèi) 有 無 不符合項。經(jīng)綜合評價，企業(yè)年度報告結(jié)論： 。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字(蓋章) 年 月 日質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門審查意見1、生產(chǎn)條件是否發(fā)生變化 是 否 2、變化后是否符合發(fā)證條件 是 否 不符合發(fā)證條件的說明情況：3、整改后是否符合發(fā)證條件 符合 不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢情況符合 不符合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況符合 不符合1、違規(guī)問題： 無 有 不符合請說明情況：2、問題整改情況： 符合 不符合 對企業(yè)書面材料的審核意見： 符合 不符合 1、是否實(shí)地檢查： 是 否 2、實(shí)地檢查與自查情況是否符合 符合 不符合抽查人員（簽字）：1、是否開展產(chǎn)品抽樣： 是 否 2、