眼科急癥處理基本原則

1、眼科常見急癥基本處理原則眼科常見急癥基本處理原則眼科常見急癥眼科常見急癥1.眼外傷2.非眼外傷當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)該想到什么？該想到什么？千萬不要被眼科急癥的表象而忽略了千萬不要被眼科急癥的表象而忽略了全身情況的評估！全身情況的評估！1 1.患者全身狀態(tài)如何？ 生命體征?(血壓，血氧，呼吸，心跳) 意識狀態(tài)?（清醒，昏迷，醉酒，躁狂）2.是否合并全身損傷？ 腦外科，普外科，骨科，心胸外科，耳鼻喉科，口腔科3.是否合并全身??？ 冠心病，腦梗，腦出血，哮喘，高血壓，糖尿病，肝病，腫瘤4.過敏史？ 抗生素，哮喘，感冒藥（非甾體類消炎藥） 5.全身狀態(tài)總體評估 體健，體

2、弱，衰竭，瀕危當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)該當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)該觀察什么？觀察什么？當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)該當(dāng)我們走到急診的時候我們應(yīng)該觀察什么？觀察什么？l患者及家屬的狀態(tài)患者及家屬的狀態(tài)高風(fēng)險患者群體： 1.涉及第三方的外傷 2.涉及第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病 3.患者為兒童 4.患者或家屬醉酒 5.患者或家屬為無業(yè)青年（青春期少年） 6.患者或家屬為不良社會人員 7.患者或家屬不講道理、情緒激動Take Care!對待患者及家屬的態(tài)度對待患者及家屬的態(tài)度 順勢而為，態(tài)度和藹 堅守原則，立場堅定 注意言辭，明哲保身總而言之！總而言之！ 態(tài)度和藹 立場堅定！眼外傷眼外傷l眼瞼外傷l眼眶外

3、傷l機(jī)械性眼外傷： 眼球鈍挫傷 眼球破裂傷l非機(jī)械性眼外傷 熱燒傷 化學(xué)傷 輻射傷 眼外傷處理時首先要注意的問題眼外傷處理時首先要注意的問題l 視力如何？ 是否合并視神經(jīng)挫傷？ 是否合并眼球破裂或者鈍挫傷？ 是否有淚小管的斷裂？ 是否有異物（眼瞼？眼內(nèi)？眶內(nèi)？）注意：所有外傷病人一定要查視力 如果不配合寫出原因，并要寫出瞳孔狀態(tài)。眼瞼外傷眼瞼外傷處理前應(yīng)該想到什么？千萬不要被眼瞼外傷的表象忽略了對重要組織的檢千萬不要被眼瞼外傷的表象忽略了對重要組織的檢查！查！ 1.是否合并眼球的外傷？ 2.是否有異物的殘留？ 3.是否有淚小管斷裂？ 4.是否有提上瞼肌的損傷？ 5.是否有眶壁骨折？重要的檢查不

4、能忘！ 視力，瞳孔，眼眶CT淚小管斷裂淚小管斷裂 最明顯的體征：下淚小點移位 如無法確定可行下淚小點探查。向患者交待住院治療原因及治療效果 瞼板全層裂傷瞼板全層裂傷l首先縫合對齊瞼緣對齊瞼緣，以灰線為界，垂直褥式縫合。l其次在睫毛和灰線之間垂直褥式縫合。l前兩針對齊瞼緣后，瞼緣后唇間斷縫合。l前三針不打死結(jié)，松開后縫合瞼板，注意不要把線頭漏到結(jié)膜面l瞼板縫合完成后再把這三針打結(jié)固定。l瞼緣要輕度外翻，前三針線要留長。損傷提上瞼肌的皮膚裂傷損傷提上瞼肌的皮膚裂傷l上瞼的深部裂傷可以切斷提上瞼肌的腱膜或肌肉而引起上瞼下垂。l處理：暴露組織，囑患者做開眼瞼動作，找到提上瞼肌，分層縫合。其他眼瞼皮膚裂

5、傷應(yīng)注意的問題其他眼瞼皮膚裂傷應(yīng)注意的問題l術(shù)前交待：美觀，傷疤，上瞼活動度，異物殘留，感染等 1.清創(chuàng)很重要 2.是否有異物殘留？ 病史最重要 眼眶CT為輔助 術(shù)前交待要講清！ 術(shù)中清創(chuàng)要仔細(xì) 3.是否有皮膚缺損？ 要做皮瓣 4.兒童縫合要考慮傷口對合牢固！ 5.粗糙或較硬的皮膚（如眉弓）可考慮用4-0鋒線 6.較深的傷口要嚴(yán)格分層縫合，必要時要放入引流條。特殊外傷：狗咬傷特殊外傷：狗咬傷l人被患狂犬病的動物咬傷、抓傷或經(jīng)粘膜感染均可引起狂犬病 。l狂犬病毒進(jìn)入人體，沿周圍傳入神經(jīng)而到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此頭、頸部、上肢等處咬傷和創(chuàng)口面積大而深者發(fā)病機(jī)會多。 狗咬傷狗咬傷2010年衛(wèi)生部狂犬病

6、暴露預(yù)防處置工作規(guī)范 l1.若無生命危險或器官損傷（如眼球破裂傷）時，一期不縫合傷口。l2.傷口要及時處理：20%肥皂水沖洗15分鐘+生理鹽水沖洗+碘伏或酒精消毒l3.傷口不縫合，不包扎。l4.涉及眼球外傷生理鹽水沖洗即可。l5.如必須要縫合，則傷口處浸潤注射抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白，2小時后再縫合。l6.囑患者接種狂犬病疫苗l7.不要忘了破傷風(fēng)和抗生素眼眶外傷眼眶外傷l是否有視神經(jīng)挫傷？l是否有球后出血？l眼球活動度如何？l是否有復(fù)視？l是否合并眶骨折？l是否有眶內(nèi)異物？視神經(jīng)挫傷視神經(jīng)挫傷l顱腦外傷中占2%-5%l外傷受力點在前額部（眉骨）及顳部要加小心。l昏迷或者不清醒的病人（

7、以及兒童）尤其要注意。對于此類患者病歷要記錄：1.視力：不配合；2.瞳孔：瞳孔散大（也可不散大），直接消失，間接靈敏，RAPD（+）3.眼眶CT；4.考慮診斷：視神經(jīng)挫傷？；5.全身情況允許建議激素沖擊+營養(yǎng)神經(jīng)治療；6.清醒后復(fù)查。7.向患者家屬交待病情。重要的檢查重要的檢查:RAPD眶內(nèi)出血眶內(nèi)出血l眼瞼腫脹+眼球突出+疼痛+眼球運動障礙+視力喪失l查眼眶CT少量：加壓包扎+冷敷（一定要讓患者家屬不間斷的檢查有無光感）+止血藥物+甘露醇+激素大量：手術(shù)：穿刺抽吸；切開引流。眼眶骨折眼眶骨折l如病史支持，即使外觀無明顯變化也應(yīng)查眼眶CT明確診斷。l檢查：視力，瞳孔大小、活動度，上瞼活動度，眼

8、球活動度，是否有復(fù)視。l處理： 1.向患者交待為什么眼眶骨折不需要一期處理 (需要手術(shù)的情況：眼球運動障礙，復(fù)視，眼球內(nèi)陷) 2. 冷敷 3.可給與激素減輕水腫，也可給與抗生素預(yù)防感染。l請眼眶病專家會診?？魞?nèi)異物及眼瞼異物眶內(nèi)異物及眼瞼異物 1.病史很重要 2.必要時要請腦外科及其他相關(guān)科室協(xié)同診斷，協(xié)同手術(shù)。 3.眼眶CT有時對植物性異物、塑料、有機(jī)玻璃不敏感，必要時MRI 眶內(nèi)異物及眼瞼異物眶內(nèi)異物及眼瞼異物眶內(nèi)異物及眼瞼異物眶內(nèi)異物及眼瞼異物處理： 1.植物異物要取出！且向患者交待感染的可能性和嚴(yán)重性。 2.小的金屬異物（未在敏感部位）可不取出,但銅的異物要取出。 3.塑料、砂石、玻璃

9、如無炎癥且未造成功能障礙可不取出（但一定要向患者解釋）。 4.不配合的兒童一定要注意結(jié)膜囊內(nèi)的異物！ （結(jié)合病史查眼眶CT） 5.眼瞼皮膚傷口的異物一定要結(jié)合病史仔細(xì)處理。 眼球鈍挫傷眼球鈍挫傷注意： 是眼球鈍挫傷？還是破裂傷？（致傷物很重要） 1.仔細(xì)檢查角膜，角鞏膜緣，鞏膜是否有破裂 2.大量結(jié)膜下深紅色出血時應(yīng)高度懷疑，必要時探查。眼球鈍挫傷眼球鈍挫傷l1.有無前房積血-是否有虹膜根部離斷？是否有房角損傷l2.眼壓-是否增高，還是降低l3.晶體有無半脫位還是全脫位l4.眼后段是否有損傷處理：對癥處理：止血，消炎，降眼壓。注意：早期外傷既不散瞳也不縮瞳。眼球穿通傷、眼球破裂傷眼球穿通傷、眼

10、球破裂傷l1.檢查時一定不要加壓l2.小的角膜穿通口易漏診，所以一定要結(jié)合病史并觀察前房炎癥反應(yīng)。高度懷疑者應(yīng)查眼眶CT除外異物。l3.鞏膜小的穿通傷易被結(jié)膜下出血掩蓋，要仔細(xì)檢查。l4.兒童檢查要仔細(xì)輕柔。 眼眶眼眶CT很重要！很重要！角膜異物角膜異物1.是否是角膜穿通傷？ （如果深層異物 建議住院）2.異物種類： 植物-栗子刺，玉米穗 金屬 玻璃3.取異物要量力而行量力而行。4.植物異物是否給予預(yù)防用藥？ 化學(xué)傷化學(xué)傷l1.問清病史，燒傷物酸性還是堿性？l2.充分沖洗（要翻開眼瞼沖?。﹍3.向患者交待嚴(yán)重后果，尤其堿燒傷。l4.處理：維生素C+散瞳+抗炎（局部激素要斟酌）+預(yù)防感染+組織修

11、復(fù)l特殊：502膠水，充分沖洗，局部抗感染。輻射傷輻射傷l電光性眼炎 有使用電焊的病史！ 局部潤滑眼藥+預(yù)防感染非眼外傷非眼外傷l1.視力下降l2.眼紅l3.眼痛l4.其它視力下降視力下降l較緩慢視力下降 RD，視神經(jīng)炎l視力下降伴反復(fù) RAO ，TIAl突然視力下降 RAO，眼底出血 視力下降視力下降l1.仔細(xì)詢問病史，視物不清時間，誘因，是否合并眼痛，是否視物變形，是否視物遮擋，是否有緩解，是否合并全身病。l2.要仔細(xì)查視力，年輕人包括近視力檢查l3.散瞳前要檢查瞳孔（視神經(jīng)炎）l4.小瞳孔下眼底檢查若無法判斷，則測眼壓，散瞳詳查眼底。視網(wǎng)膜動脈阻塞視網(wǎng)膜動脈阻塞l是否有全身病l是否伴有全

12、身癥狀l一般視力較差，直接瞳孔光反射遲鈍l診斷明確住院治療l診斷不明確預(yù)防性治療（球后6-542，舌下硝酸甘油，口服醋甲唑胺），查造影，請神經(jīng)內(nèi)科會診（TIA？），注意血壓的控制。視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎1.視力明顯下降2.一般不伴有眼底改變3.RAPD最重要（可鑒別單眼偽盲），色覺檢查簡單便捷4.能夠明確診斷給予激素 不能夠明確診斷給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物并和患者交待，同意后也可給予激素5.進(jìn)一步檢查：VEP，視野，造影，MRI視力下降視力下降l如無法找到視力下降原因，向患者解釋原因（如夜班輔助檢查不充分等），并建議第二日門診詳查。lRAO的患者一定提高警惕，不要漏診。眼紅眼紅l要考慮：是結(jié)膜炎？還是虹膜炎

13、？1.仔細(xì)詢問病史（有無分泌物）2.詳查視力 3.仔細(xì)檢查眼前房（KP、房閃、浮游物,瞳孔）并記錄（結(jié)膜炎也要記錄前房檢查?。┙Y(jié)膜炎結(jié)膜炎l問清病史l給予抗生素滴眼液 （兒童要給托百士，孕婦要慎重）l要求其復(fù)查虹膜睫狀體炎虹膜睫狀體炎l問清病史：是否有免疫風(fēng)濕病。l測視力、眼壓l對癥治療：典必殊、普拉洛芬、散瞳、降眼壓l門診進(jìn)一步檢查：FFA、B超等，并請免疫風(fēng)濕科會診。眼痛眼痛l所有眼痛（以及神經(jīng)科轉(zhuǎn)診的頭痛）都要查眼壓。眼壓高青光眼眼壓不高視疲勞？ 虹膜炎？ 鞏膜炎？ 神經(jīng)內(nèi)科疾??？急性閉角型青光眼急性閉角型青光眼l1.毛果云香堿很重要！l2.馬來酸噻嗎洛爾要慎重（哮喘、COPD、心臟病：

14、如心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心衰）l3.甘露醇要看情況（老年人，腎病病人）l4.蘇為坦沒必要。l5.全身止痛藥物不是必須l6.球后注射麻藥的益處和風(fēng)險l7.穿刺的重要性與風(fēng)險其它類型青光眼其它類型青光眼l外傷、NVG及其它繼發(fā)性青光眼 在處理原發(fā)病的同時，止痛也非常重要。 止痛一般選擇球后注射。其它其它l眶蜂窩織炎 1.全身評估（仔細(xì)，謹(jǐn)慎） 兒童（兒童眼球突出的最常見病因 ） 生命體征評估 全身?。ㄌ悄虿　㈤L期激素、肝膿腫、腎?。?誘因和原發(fā)灶（敗血癥，牙周炎，鼻竇炎） 累及其它組織器官（海綿竇血栓，敗血癥）2.眼科情況：眼球突出？視力？眼球活動？3.眼眶CT4.鑒別：炎性假瘤5.處理：抗生素

15、+酌情使用激素病歷本書寫病歷本書寫1.過敏物2.生命體征3.視力（必要時查近視力）4.主訴5.既往病史（盡量詳細(xì)）病歷本書寫病歷本書寫6.查體： 全身：大致評估+意識狀態(tài) 眼科：.眼瞼（活動度，淚小點） .眼球（活動度） .角膜、結(jié)膜、鞏膜（有無裂傷） .前房（房閃，浮游物，積血） .瞳孔（昏迷的病人很重要） .晶體、眼底。病歷本書寫病歷本書寫7.診斷：不明確打問號。8.處理：.關(guān)于病情的談話，要讓家屬簽字。 .一定強(qiáng)調(diào)需要進(jìn)一步檢查的項目， 并寫清明日門診復(fù)查。 .相關(guān)科室會診9.檢查項目.眼眶CT在眼外傷中非常重要。 .所有需要入院(尤其是手術(shù))的病 人都應(yīng)在急診查心電圖。 .需要全身使用

16、激素的病人要查胸片。 .糖尿病及老年病人要查隨機(jī)血糖。 .抽血驗?zāi)蚪Y(jié)果要仔細(xì)閱讀！如何看輔助檢查？！如何看輔助檢查？！l心電圖l胸片l血常規(guī)l凝血常規(guī)l術(shù)前四項l尿常規(guī)凝血常規(guī)凝血常規(guī)l1.凝血酶原時間（PT ） 反應(yīng)外源凝血途徑，高于正常值高于正常值3s 有意義 增高主要見于：口服抗凝藥（如華法林鈉）、肝功能損傷、DICl2.部分凝血酶原時間：（APTT）：反應(yīng)內(nèi)源性凝血途徑，高于正常值高于正常值10s有意有意義義 增高見于：（1）單純APTT升高有出血傾向的男性，應(yīng)該考慮是否有血友病的可能，應(yīng)進(jìn)一步追問家族史以及完善內(nèi)源性凝血因子活性。l（2）DIC （3）：肝功能損害 (4)肝素抗凝物質(zhì)

17、存在l3.血漿纖維蛋白原：升高主要見于高凝狀態(tài)、腎病、感染、妊娠、等；降低主要見于：肝功能損傷、DIC、某些惡性血液系統(tǒng)疾病、遺傳性纖維蛋白原減少等。l以上常規(guī)檢查，出現(xiàn)明顯異常，第一完善病史，追問是不是有特殊用藥史（如華法林、肝素、低分子肝素、是否進(jìn)行血液透析，是否有長期慢性腹瀉影響Vk吸收）及家族史；第二：復(fù)查DIC常規(guī)、血常規(guī)（有無血小板下降）、肝腎功能；第三：請血液內(nèi)科會診。血常規(guī)血常規(guī)l具體看一下三個值：白細(xì)胞計數(shù)（WBC），血紅蛋白（HB），血小板計數(shù)（PLT）1. WBC：（1）升高常見于：急性感染、應(yīng)激狀態(tài)、急性失血，若輕度升高無其他兩系改變，可復(fù)查，積極抗感染尋找感染灶；若白

18、細(xì)胞升高明顯，伴Hb、PLT升高或下降，應(yīng)行白細(xì)胞人工分類及請血液內(nèi)科會診除外血液系統(tǒng)疾病。（2）下降：常見于某些藥物、感染、結(jié)締組織病血液系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化 脾亢等。仔細(xì)追問病史有無特殊用藥（如抗甲狀腺藥物）、近期有無感冒，有無免疫風(fēng)濕系統(tǒng)臨床表現(xiàn)等。應(yīng)對措施：a.復(fù)查白細(xì)胞釋放試驗（抽血前讓患者少活動，或給予腎上腺素1mg或DEX5mg）；b.中性粒細(xì)胞絕對值大于1.5*109 /L時，不用急于升白細(xì)胞； c.粒細(xì)胞減少或缺乏時，應(yīng)積極調(diào)整抗生素使用；d.請血液內(nèi)科會診。血常規(guī)血常規(guī)2. 血紅蛋白（Hb）升高常見于：失水狀態(tài)、慢性阻塞性肺病、慢性骨髓增殖性腫瘤、久居高原生理性升

19、高等，應(yīng)積極排查病因；下降常見于：各種造血要素缺乏所致貧血、失血性貧血、血液系統(tǒng)疾病、肝硬化 脾亢、慢性病貧血、溶血性貧血等。對策：a.當(dāng)貧血癥狀嚴(yán)重，或Hb小于70g/L時，可輸注紅細(xì)胞支持；b.請血液內(nèi)科會診以協(xié)助診治。血常規(guī)血常規(guī)3. 血小板（PLT） 升高常見于：感染、應(yīng)激、脾切除術(shù)后、血液系統(tǒng)疾病等；輕度升高可定期復(fù)查，若明顯升高請血液科會診了解病因，同時無禁忌可給予抗血小板凝聚藥物。下降常見于：藥物、感染、ITP、惡性血液系統(tǒng)疾病、DIC、結(jié)締組織病等。策略：a.仔細(xì)詢問病史，有無血小板減少病史，病毒感染、特殊用藥等。b.初發(fā)的無出血傾向男性血小板減少：復(fù)查血小板形態(tài)，必要時更換抗凝劑復(fù)查除外假性血小板減少；c.血小板低于20*109 /L，或有明確出血傾向、或嚴(yán)重DIC發(fā)生時，輸注血小板以支持；d.及時請血液內(nèi)科會診。心電圖心電圖按起搏位點將心律失常分為：1竇性心律失常，2房性心律失常，3室上性心律失常，4室性心律失常 5 傳導(dǎo)阻滯1 竇性心律失常：竇性心動過速，一般為代償性的增快，需要積極尋找增快的因素，是否低氧，補(bǔ)液不足或過量竇