穿顴種植用于上頜后部骨量不足種植修復(fù)的研究進(jìn)展

1、穿顴種植用于上頜后部骨量不足種植修復(fù)的研究進(jìn)展1998年Branemark教授首先提出穿顴種植，即通過(guò)在雙側(cè)顴骨各植入一枚顴骨種植體并結(jié)合前牙區(qū)24枚常規(guī)種植體，以共同完成上頜牙列的修復(fù)。對(duì)于上頜后部牙槽嵴骨量不足的無(wú)牙頜患者，穿顴種植逐漸成為一種可靠的修復(fù)方式，其避免對(duì)骨移植材料的依賴，同時(shí)縮短治療周期，逐漸為外科和種植修復(fù)醫(yī)生所重視，使該類(lèi)患者在自體骨移植、經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗植骨術(shù)、翼上頜區(qū)種植等治療方法之外多了一種更容易接受的方案。本文就上頜后牙骨量不足患者采用穿顴種植修復(fù)技術(shù)展開(kāi)討論。1.顴骨種植體的臨床應(yīng)用1.1顴骨種植體的植入技術(shù)自Branemark教授顴骨種植體的傳統(tǒng)植入方法提出

2、以來(lái)，學(xué)者們對(duì)該技術(shù)不斷改良，力求在減少并發(fā)癥的基礎(chǔ)上提高穿顴種植的成功率以及修復(fù)效果。穿顴種植術(shù)式的不斷改良和發(fā)展，減少手術(shù)時(shí)間以及上頜竇黏膜穿孔或周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，對(duì)于上頜前后部牙槽嵴均嚴(yán)重萎縮，或種植體與骨移植材料結(jié)合不良，上頜竇外提升術(shù)失敗以及上頜竇囊腫等患者，穿顴種植不失為一種可替代的修復(fù)治療方法。1.1.1傳統(tǒng)植入技術(shù)顴骨種植體的傳統(tǒng)植入技術(shù)是在上頜竇前外側(cè)壁開(kāi)窗，分離上頜竇黏膜并充分暴露牙槽骨和顴骨，擴(kuò)孔鉆逐級(jí)備洞，最后將顴骨種植體通過(guò)上頜竇低速植入顴骨內(nèi)。該術(shù)式手術(shù)視野較差，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，并且存在損傷上頜竇黏膜的風(fēng)險(xiǎn)。1.1.2上頜竇溝槽術(shù)為避免上頜竇開(kāi)窗以及

3、竇底黏膜提升，并且改善種植體的穿出輪廓，Stella等提出上頜竇溝槽術(shù)，該方法在上頜骨和顴骨外側(cè)使用適當(dāng)直徑的鉆頭磨一溝槽，使種植體沿溝槽進(jìn)入顴骨，進(jìn)而改進(jìn)了種植體的定位，同時(shí)增加了種植體與骨的接觸面積。1.1.3經(jīng)上頜竇外種植術(shù)對(duì)于上頜竇前外側(cè)壁有明顯凹陷的患者，若采用上述兩種方法會(huì)導(dǎo)致種植體頭部過(guò)于偏向腭側(cè)。經(jīng)上頜竇外種植術(shù)通過(guò)將種植體從上頜竇的外側(cè)植入顴骨，使種植體的頭部位于殘余牙槽嵴頂，從而有效改善修復(fù)體的穿出輪廓。另外，該術(shù)式避免上頜竇開(kāi)窗所造成的創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)改善手術(shù)視野。1.1.4顴骨解剖定位種植術(shù)2011年，Aparicio提出顴骨解剖定位（zygomaticanat

4、omyguidedapproach，ZAGA）種植術(shù)，該方法根據(jù)不同患者的解剖結(jié)構(gòu)及種植體的植入途徑分為5種類(lèi)型。0型：上頜竇前外側(cè)壁較平坦，采用經(jīng)上頜竇內(nèi)入路的傳統(tǒng)手術(shù)方法；1型：上頜竇前外側(cè)壁輕微凹陷，種植體沿上頜骨壁植入且種植體的大部分位于上頜骨內(nèi)；2型：上頜竇前外側(cè)壁凹陷較深，種植體緊貼上頜骨經(jīng)上頜竇外植入顴骨；3型：上頜竇前外側(cè)壁明顯凹陷，種植體從牙槽嵴腭側(cè)向頰側(cè)方向植入到顴骨內(nèi)；4型：萎縮的上頜骨存在明顯的水平向和垂直向骨吸收，選擇經(jīng)上頜竇外種植術(shù)以避免腭側(cè)過(guò)薄的骨板穿孔。顴骨解剖定位種植術(shù)不僅可以最大化利用骨支持，還有效降低上頜竇相關(guān)病變的發(fā)生率。1.1.5雙顴種植體植入術(shù)對(duì)于合

5、并有上頜前部牙槽嵴嚴(yán)重萎縮而無(wú)法在此處植入常規(guī)種植體的無(wú)牙頜患者，在兩側(cè)顴骨分別植入2枚顴骨種植體以進(jìn)行義齒修復(fù)的改良術(shù)式逐漸應(yīng)用于臨床；該方法通過(guò)在上頜后部植入2枚前后分布的顴骨種植體，從而避免了在前牙區(qū)植入常規(guī)種植體的需求，同時(shí)符合生物力學(xué)要求，為上頜前后部牙槽嵴均嚴(yán)重萎縮的患者提供了一種可預(yù)期且有效的治療方法，進(jìn)一步擴(kuò)大穿顴種植的適用范圍。Davo等對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究，獲得了較高的長(zhǎng)期成功率（98.5%的種植體成功率以及100%的修復(fù)體成功率）以及較少的并發(fā)癥。Aboul-HosnCentenero等的系統(tǒng)綜述和meta分析結(jié)果表明，采用2枚顴骨種植體結(jié)合2枚常規(guī)種植體與采用4

6、枚顴骨種植體修復(fù)上頜后部牙槽嵴萎縮，就成功率和失敗率而言，其結(jié)果并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2穿顴種植用于頜骨缺損的修復(fù)上頜骨惡性腫瘤切除術(shù)、外傷或其它病理?yè)p害后常導(dǎo)致上頜骨缺損和嚴(yán)重的口腔功能障礙，這無(wú)疑為重建和修復(fù)上頜骨，以及恢復(fù)上頜骨的功能帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。臨床上，根據(jù)上頜骨缺損的大小和形狀，治療方法通常包括贗復(fù)體和微血管化軟組織瓣或骨組織瓣。由于缺少余留牙和骨的支持，或者因?yàn)榉派渲委熞鸬目诟砂Y，贗復(fù)體常缺乏良好的固位和穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上，采用顴骨種植體進(jìn)行上頜骨后部缺損的修復(fù)，能夠?yàn)橼I復(fù)體提供足夠的固位和支持。近年來(lái)，采用血管化軟組織瓣或骨組織瓣結(jié)合顴種植體植入修復(fù)上頜骨缺損，取得較好的效果。

7、吳軼群等的研究發(fā)現(xiàn)，顴骨種植體結(jié)合血管化腓骨瓣修復(fù)單側(cè)上頜骨缺損時(shí)能夠提供足夠的穩(wěn)定性和支持力以承擔(dān)和傳導(dǎo)正常咀嚼力；而在雙側(cè)植入結(jié)合血管化腓骨瓣的顴骨種植體時(shí)應(yīng)力分布更加均勻合理，能夠有效恢復(fù)患者的顴突支柱，在傳導(dǎo)牙合力的同時(shí)，降低腓骨瓣骨組織的應(yīng)力，因此在生物力學(xué)上是一種合理的修復(fù)方法。1.3上頜后牙缺失骨量不足的種植修復(fù)方式比較目前，對(duì)于上頜后部牙槽嵴骨量不足的患者，修復(fù)治療常用的方法包括自體骨移植、經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗植骨術(shù)、All-on-4、翼上頜區(qū)種植以及穿顴種植等。1.3.1自體骨移植自體骨移植是將自體骨置于牙槽嵴受骨區(qū)表面以增加牙槽嵴寬度或高度的骨移植技術(shù)。自體骨具有良好的骨傳導(dǎo)

8、、骨生成、骨誘導(dǎo)性能，生物相容性好，被認(rèn)為是骨缺損修復(fù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該方法存在供骨區(qū)并發(fā)癥的可能，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，并且在自體骨移植后，特別是自體髂骨移植后會(huì)出現(xiàn)較明顯的骨吸收現(xiàn)象，不利于牙槽嵴正常解剖外形的恢復(fù)。1.3.2經(jīng)上頜竇外側(cè)壁開(kāi)窗植骨術(shù)該術(shù)式是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法，在上頜竇前壁開(kāi)窗，使用相應(yīng)的提升工具提升上頜竇黏膜，在提升的上頜竇底處放置骨移植材料，同期或延期植入種植體。該術(shù)式存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括上頜竇黏骨膜的穿孔、骨移植材料的移位和吸收、同期植入種植體的初始穩(wěn)定性不足而導(dǎo)致的種植體早期失敗等。1.3.3翼上頜區(qū)種植將種植體從上頜結(jié)節(jié)處傾斜植入，穿過(guò)

9、腭骨椎突，最終到達(dá)蝶骨翼突上部的皮質(zhì)骨。翼上頜區(qū)周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)較復(fù)雜，個(gè)體間骨性解剖差異較大，并且其臨床操作屬于半盲手術(shù)，技術(shù)敏感性較高，因此該術(shù)式目前僅由少部分具有豐富臨床外科經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生掌握。1.3.4All-on-4All-on-4是在無(wú)牙頜患者的上頜或下頜分別植入2枚垂直種植體和2枚傾斜種植體以支持無(wú)牙頜修復(fù)重建，植入后進(jìn)行固定修復(fù)以行即刻負(fù)重。但采用該技術(shù)修復(fù)的支架常含有過(guò)長(zhǎng)的懸臂梁，易導(dǎo)致修復(fù)體受到較大的側(cè)向力甚至發(fā)生修復(fù)體折裂。另外，嚴(yán)重萎縮上頜骨的解剖條件也常常限制該技術(shù)的應(yīng)用。1.3.5穿顴種植通過(guò)雙側(cè)各植入1枚顴骨種植體并結(jié)合前牙區(qū)24枚常規(guī)種植體，以共同完成上頜牙列的修復(fù)。

10、顴種植體被植入到上頜牙槽突和顴骨的4層皮質(zhì)骨內(nèi)（上頜牙槽骨腭側(cè)皮質(zhì)骨、上頜竇的皮質(zhì)層以及顴骨的兩層皮質(zhì)骨）以獲得骨種植體的最大接觸率（boneimplantcontact，BIC），保證種植體的初期穩(wěn)定性，為種植體的即刻負(fù)載提供所需的必要條件，進(jìn)而能夠在較短的時(shí)間內(nèi)恢復(fù)患者的咀嚼、發(fā)音功能和美觀等，同時(shí)避免對(duì)骨移植材料的依賴，逐漸成為了一種可靠的修復(fù)方式。2.穿顴種植的即刻修復(fù)與即刻負(fù)載種植即刻修復(fù)是指在種植體植入頜骨后立即制作并戴入暫時(shí)修復(fù)體；即刻負(fù)載也稱(chēng)為即刻功能性牙合接觸，指種植體植入后48h內(nèi)種植體即開(kāi)始與對(duì)頜牙或?qū)︻M義齒建立咬合接觸，修復(fù)體行使功能時(shí)種植體承擔(dān)咬合力量。2.1即刻負(fù)載

11、的組織學(xué)基礎(chǔ)Brunski的研究證明，種植體的動(dòng)度在100m內(nèi)時(shí)，并不會(huì)影響種植體與骨組織界面之間的骨結(jié)合，適當(dāng)?shù)纳硇源碳ひ部纱龠M(jìn)種植體周?chē)晒牵粡幕蛩絹?lái)說(shuō)，合理的微小動(dòng)度并不會(huì)影響成骨細(xì)胞在種植體表面的粘附。該研究結(jié)論為穿顴種植的即刻負(fù)載提供了理論依據(jù)。Delgado-Ruiz等以及Stokholm等分別在狗和猴的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，即刻負(fù)載的種植體可以獲得良好的骨結(jié)合，并可以在種植體周?chē)@得比未負(fù)載的種植體更高的骨種植體接觸率和骨密度。Donati等在人的后牙區(qū)植入種植體后，分別在1個(gè)月和3個(gè)月進(jìn)行組織學(xué)檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)即刻負(fù)載和未負(fù)載的種植體的骨結(jié)合進(jìn)程并無(wú)明顯差異，并且即刻負(fù)載組種植體周?chē)?/p>

12、新生骨的骨密度高于未負(fù)載組種植體。上述研究結(jié)果表明，在單顆牙種植修復(fù)中，應(yīng)用即刻負(fù)載可以獲得成功的骨結(jié)合，是一種可行的臨床負(fù)載方案。2.2穿顴種植即刻負(fù)載的優(yōu)點(diǎn)臨床上，采用骨增量技術(shù)后進(jìn)行種植修復(fù)的無(wú)牙頜患者，往往需要等待48個(gè)月的骨愈合后才能植入種植體，之后還需要46個(gè)月的時(shí)間才能安裝最終修復(fù)體。相比之下，對(duì)于進(jìn)行穿顴種植術(shù)的患者，若顴種植體植入時(shí)的扭矩大于35Ncm，在種植體植入當(dāng)天就能得到種植體支持的固定義齒，并可以對(duì)顴種植體進(jìn)行即刻負(fù)載，患者在手術(shù)當(dāng)天或近期即可使用種植義齒咀嚼和進(jìn)食。相較于傳統(tǒng)修復(fù)方式，穿顴種植術(shù)后即刻負(fù)載大大縮短了種植修復(fù)的療程，最大可能減少缺牙時(shí)間以及由此導(dǎo)致的生

13、活質(zhì)量的下降，在功能、咀嚼舒適度、發(fā)音和美學(xué)這些方面也給予患者有力的心理支持，從而達(dá)到真正意義上的種植即刻修復(fù)，患者滿意度高。2.3穿顴種植術(shù)后即刻負(fù)載的成功率Chrcanovic等對(duì)1074位患者，共2219顆術(shù)后即刻負(fù)重的顴種植體進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，失敗37顆，失敗率為1.67%；對(duì)另外781位患者，共1592顆術(shù)后延期負(fù)重顴種植體的系統(tǒng)性回顧顯示共50顆種植體失敗，失敗率為3.14%，且兩者失敗率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Agliardi等進(jìn)行的前瞻性臨床研究表明，在重度萎縮的上頜骨，采用顴種植體進(jìn)行即刻負(fù)重。在最短79個(gè)月，平均90.6個(gè)月的隨訪中獲得100%種植體留存率，同時(shí)患者滿意度高。以

14、上研究結(jié)果表明：穿顴種植術(shù)后更適合進(jìn)行即刻負(fù)重，并且具有較高的成功率，是對(duì)上頜后部牙槽骨重度萎縮的無(wú)牙頜患者更有益的治療方法。3.穿顴種植輔助技術(shù)由于顴骨解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性以及手術(shù)大部分區(qū)域不可直視，臨床醫(yī)生植入顴骨種植體時(shí)易出現(xiàn)路徑偏差，引起各種手術(shù)并發(fā)癥。為提高顴種植體植入手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性，數(shù)字化導(dǎo)板、計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航技術(shù)等方法已經(jīng)應(yīng)用于臨床實(shí)踐來(lái)幫助完成穿顴種植手術(shù)，推動(dòng)數(shù)字化影像輔助種植體植入的發(fā)展進(jìn)程。3.1數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)患者在術(shù)前拍攝錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描（conebeamcomputedtomography，CBCT）并將CT數(shù)據(jù)輸入到種植規(guī)劃軟件，描記種植位點(diǎn)鄰近的重要結(jié)構(gòu)，

15、分析種植部位。完成種植的導(dǎo)板參數(shù)設(shè)計(jì)及確定種植方案后，進(jìn)行導(dǎo)板制作。術(shù)中將導(dǎo)板固定在合適的區(qū)域指導(dǎo)種植，從而將術(shù)前設(shè)計(jì)規(guī)劃好的方案通過(guò)導(dǎo)板轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)。目前，數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板主要用于確認(rèn)顴骨種植體的植入起點(diǎn)。3.2計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航計(jì)算機(jī)輔助手術(shù)導(dǎo)航是一種動(dòng)態(tài)的導(dǎo)航技術(shù)，種植術(shù)前將患者帶有放射阻射標(biāo)記的CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入術(shù)前種植規(guī)劃軟件，供臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)前方案設(shè)計(jì)、準(zhǔn)備等。術(shù)中通過(guò)匹配術(shù)區(qū)的標(biāo)記點(diǎn)和計(jì)算機(jī)三維影像上的標(biāo)記點(diǎn)，將手術(shù)空間位置和計(jì)算機(jī)圖像空間位置相結(jié)合，此過(guò)程稱(chēng)為配準(zhǔn)。種植機(jī)頭上安裝有位置傳感器以輔助定位手術(shù)器械的實(shí)時(shí)位置，并將信號(hào)傳回計(jì)算機(jī)。這樣，術(shù)者便可以在術(shù)中實(shí)時(shí)觀察患者的解剖結(jié)構(gòu)

16、、規(guī)劃路徑及手術(shù)器械三者的相對(duì)位置關(guān)系，當(dāng)預(yù)備植入方向與種植體植入路徑發(fā)生偏移時(shí)可以及時(shí)發(fā)覺(jué)并調(diào)整，從而大幅提高種植體植入的精確性和安全性。導(dǎo)航技術(shù)的操作流程較復(fù)雜并且難以上手，但近期有關(guān)動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助種植體植入的學(xué)習(xí)曲線研究表明：經(jīng)過(guò)20次臨床實(shí)時(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助種植體植入后，種植體植入的精確度大幅度提高，能夠?qū)⒊Ｒ?guī)種植體的止點(diǎn)誤差和角度誤差分別降低至0.96mm和3.63。上述輔助技術(shù)的應(yīng)用，為顴骨種植體精準(zhǔn)種植的開(kāi)展提供了便利，尤其是動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)在引導(dǎo)顴骨種植體的植入時(shí)具有較高的精準(zhǔn)性，減少了術(shù)中并發(fā)癥，能夠?yàn)榛颊邘?lái)更好的臨床療效，以爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)最佳的修復(fù)效果。4.小結(jié)與展望采用穿顴種植對(duì)上頜后牙骨量不足的無(wú)牙頜患者進(jìn)行種植修